surat PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama

: ………………………………………………………………………………………….............

No. KTP

: ………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan

: ………………………………………………………………………………………………………

Alamat rumah : ………………………………………………………………………………………………………
adalah benar orangtua/wali dari peserta didik
Nama

: ……………………………………….…………………………………………………..

Tempat/Tgl Lahir

: ……………………………………………………………………………………………

NISN

: ……………………………………………………………………………………………

Kelas

: ……………………………………………………………………………………………

Sekolah

: ……………………………………………………………………………………………

Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasuk keluarga tidak
mampu yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang dikeluarkan oleh
Kelurahan …………………………………………………. di mana saya berdomisili.

Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa pernyataan tidak mampu
ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi factual saya, maka saya
bertanggungjawab secara administrasi, perdata maupun pidana, serta seketika itu pemberian
bantuan biaya personal pendidikan bagi siswa miskin melalui Kartu Jakarta Pintar (KJP)
dihentikan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.
Jakarta, …………………………………
Yang membuat pernyataan:
Orangtua/Wali,

-----------------------------------------