LAPORAN SEMINAR KASUS ASUHAN KEPERAWATAN
LAPORAN SEMINAR KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DEPRESI DENGAN PSIKOSIS AKUT DI WISMA BIMA RSJ GRHASIA YOGYAKARTA
Untuk Memenuhi Tugas Kelompok Praktik Profesi Stase Keperawatan Jiwa
Disusun Oleh :
Siwi Aji Pramudhita
15/359157/KU/16480
Sofyan Adetya Perkasa
13/359159/KU/16482
Reza FajarAmalia
15/390630 /KU/18347
DEPRESI DAN PSIKOTIK
A. DEFINISI DEPRESI
Depresi adalah suatu kelainan alam perasaan berupa hilangnya minat atau kesenangan dalam aktivitas-aktivitas yang biasa dan pada waktu yang lampau (Townsend,1998:179). Rentang respon emosi individu dapat berfluktuasi dalam rentang respon emosi dari adaptif sampai maladaptif. Respon depresi merupakan emosi yang maladaptif (Keliat,1996:2).
B. JENIS-JENIS DEPRESI
Penggolongan depresi dapat dibedakan (Wilkinson,1995:18 - 26):
1. Menurut gejalanya
a. Depresi neurotik Depresi neurotik biasanya terjadi setelah mengalami peristiwa yang menyedihkan tetapi yang jauh lebih berat daripada biasanya. Penderitanya seringkali dipenuhi trauma emosional yang mendahului penyakit misalnya kehilangan orang yang dicintai, pekerjaan, milik berharga, atau seorang kekasih. Orang yang menderita depresi neurotik bisa merasa gelisah, cemas dan sekaligus merasa depresi. Mereka menderita hipokondria atau ketakutan yang abnormal seperti agrofobia tetapi mereka tidak menderita delusi atau halusinasi.
b. Depresi psikotik Secara tegas istilah 'psikotik' harus dipakai untuk penyakit depresi yang berkaitan dengan delusi dan halusinasi atau keduanya.
Pada depresi reaktif, gejalanya diperkirakan akibat stres luar seperti kehilangan seseorang atau kehilangan pekerjaan.
b. Depresi endogenus Pada depresi endogenous, gejalanya terjadi tanpa dipengaruhi oleh faktor lain.
c. Depresi primer dan sekunder Tujuan penggolongan ini adalah untuk memisahkan depresi yang disebabkan penyakit fisik atau psiatrik atau kecanduan obat atau alkohol (depresi 'sekunder') dengan depresi yang tidak mempunyai penyebab-penyebab ini (depresi 'primer'). Penggolongan ini lebih banyak digunakan untuk penelitian tujuan perawatan.
3. Menurut arah penyakit
a. Depresi tersembunyi Diagnosa depresi tersembunyi (atau atipikal) kadang-kadang dibuat bilamana depresi dianggap mendasari gangguan fisik dan mental yang tidak dapat diterangkan, misalnya rasa sakit yang lama tanpa sebab yang nyata atau hipokondria atau sebaliknya perilaku yang tidak dapat diterangkan seperti wanita lanjut usia yang suka mengutil.
b. Berduka Proses kesedihan itu wajar dan merupakan reaksi yang diperlukan terhadap suatu kehilangan. Proses ini membuat orang yang kehilangan itu mampu menerima kenyataan tersebut, mengalami rasa sakit akibat kesedihan yang menimpa, menderita putusnya hubungan dengan orang yang dicintai dan penyesuaian kembali.
C. FAKTOR PREDISPOSISI DEPRESI
Terdapat 2 teori untuk menjelaskan faktor pendukung terjadinya depresi:
1. Teori Biologis
a. Genetik. Dari sejumlah penyelidikan yang telah dilakukan ditemukan bahwa terdapat dukungan keterlibatan herediter dalam penyakit depresi. Luasnya akibat pada pokoknya tampak menjadi lebih tinggi diantara individu-individu yang memiliki hubungan keluarga dengan kelainan tersebut daripada diantara populasi umum (DSM-III-R, 1987).
b. Biokimia. Ketidakseimbangan elektrolit tampak memainkan peranan dalam penyakit depresif. Suatu kesalahan hasil metabolisme dalam perubahan natrium dan kalium di dalam neuron. Teori biokimia yang lainnya menyangkut biogenik amin norepinefrin, dopamin, dan serotinin. Tingkatan zat-zat kimia ini mengalami defisiensi dalam individu dengan penyakit depresif.
2. Teori Psikososial
a. Psikoanalisa. Teori ini (Klein, 1934) melibatkan suatu ketidakpuasan dalam hubungan awal ibu-bayi sebagai suatu predisposisi untuk penyakit depresif. Kebutuhan bayi tidak terpenuhi, suatu kondisi yang digambarkan sebagai suatu kehilangan. Respons berduka belum terpecahkan, dan kemarahan dan permusuhan ditunjukkan kepada diri sendiri. Ego tetap lemah, sementara superego meluas dan menjadi menghukum.
b. Kognitif. Ahli teori-teori ini (Beck et al, 1979) yakin bahwa penyakit depresif terjadi sebagai suatu hasil dari kelainan kognitif. Kelainan proses pikir membantu b. Kognitif. Ahli teori-teori ini (Beck et al, 1979) yakin bahwa penyakit depresif terjadi sebagai suatu hasil dari kelainan kognitif. Kelainan proses pikir membantu
D. FAKTOR PENCETUS
Ada empat sumber utama stresor yang dapat mencetuskan gangguan alam perasaan (Sundeen,Stuart,1998:260):
1. Kehilangan keterikatan, yang nyata atau yang dibayangkan, termasuk kehilangan cinta, seseorang, fungsi fisik, kedudukan, atau harga diri. Karena elemen aktual dan simbolik melibatkan konsep kehilangan, maka persepsi pasien merupakan hal yang sangat penting.
2. Peristiwa besar dalam kehidupan sering dilaporkan sebagai pendahulu episode depresi dan mempunyai dampak terhadap masalah-masalah yang dihadapi sekarang dan kemampuan menyelesaikan masalah.
3. Peran dan ketegangan peran telah dilaporkan mempengaruhi perkembangan depresi, terutama pada wanita.
4. Perubahan fisiologik diakibatkan oleh obat-obatan atau berbagai penyakit fisik, seperti infeksi, neoplasma, dan gangguan keseimbangan metabolik, dapat mencetuskan gangguan alam perasaan.
E. PENGELOLAAN DEPRESI
2. Terapi Psikologik
a. Psikoterapi
Psikoterapi individual maupun kelompok paling efektif jika dilakukan bersama-sama dengan pemberian antidepresan. Baik pendekatan psikodinamik maupun kognitif behavioursama keberhasilannya. Meskipun mekanisme psikoterapi tidak sepenuhnya dimengerti, namun kecocokan antara pasien dan terapis dalam proses terapeutik akan meredakan gejala dan membuat pasien lebih nyaman, lebih mampu mengatasi persoalannya serta lebih percaya diri.
b. Terapi kognitif
Terapi kognitif - perilaku bertujuan mengubah pola pikir pasien yang selalu negatif (persepsi diri, masa depan, dunia, diri tak berguna, tak mampu dan sebagainya) ke arah pola pikir yang netral atau positif. Ternyata pasien usia lanjut dengan depresi dapat menerima metode ini meskipun penjelasan harus diberikan secara singkat dan terfokus. Melalui latihan-latihan, tugas-tugas dan aktivitas tertentu terapi kognitif bertujuan mengubah perilaku dan pola pikir.
c. Terapi keluarga
Problem keluarga dapat berperan dalam perkembangan penyakit depresi, sehingga dukungan terhadap keluarga pasien sangat penting. Proses penuaan mengubah dinamika keluarga, ada perubahan posisi dari dominan menjadi dependen pada orang usia lanjut. Tujuan terapi terhadap keluarga pasien yang depresi adalah untuk meredakan perasaan frustasi dan putus asa, mengubah dan memperbaiki sikap / struktur dalam keluarga yang menghambat proses penyembuhan pasien.
Perubahan neuroendokrinologik seperti hormon, neurotransmiter (serotonin, dopamin, dll) menyebabkan usia lanjut rentan terhadap depresi. Depresi pada usia lanjut dapat diakibatkan oleh proses neurodegeneratif, misalnya depresi sebagai gejala dari demensia.
c. Psikososial - Kepribadian pasien sebelum sakit turut berperan dalam manifestasi gejala
depresi, misalnya orang yang pencemas semasa mudanya ketika mengalami depresi di usia lanjut memperlihatkan gambaran depresi neurotik yang menyolok.
- Dukungan sosial yang buruk, kapasitas membina keakraban yang lemah juga berperan dalam terjadinya depresi. - Berbagai peristiwa kehidupan seperti kematian pasangan, problem keuangan yang berat, pindah rumah, peringatan peristiwa sedih, anak yang cacat menanjak dewasa, dan sebagainya lebih sering terjadi pada pasien-pasien usia lanjut dengan depresi dibandingkan dengan usia lanjut yang sehat.
F. DIAGNOSIS DEPRESI
Gangguan depresi dibedakan dalam depresi ringan, sedang dan berat sesuai dengan banyak dan beratnya gejala serta dampaknya terhadap fungsi kehidupan seseorang. Menurut ICD 10, pada gangguan depresi ada 3 gejala utama yaitu : - Mood terdepresi (suasana perasaan hati murung / sedih), - Hilang minat atau gairah, - Hilang tenaga dan mudah lelah, yang disertai dengan gejala lain seperti :
Tabel 1 Pedoman Berat Ringannya Depresi Gejala
Depresi
Gejala lain
Distress + Sedang
2 2 Baik
2 3 atau 4
Terganggu Berlangsung
3 4 Terganggu Intensitas gejala berat
sangat berat Sumber:Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI,2000
G. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN ALAM PERASAAN
a. Pengkajian
1) Faktor Predisposisi
a) Faktor Genetik Mengemukakan transmisi gangguan alam perasaan diteruskan melalui garis keturunan. Frekuensi gangguan alam perasaan pada kembar monozigote dari dizigote.
b) Teori Agresi Berbalik pada Diri Sendiri Mengemukakan bahwa depresi diakibatkan dari perasaan marah yang dialihkan pada diri sendiri. Diawali dengan proses kehilangan terjadi ambivalensi terhadap objek yang hilang tidak b) Teori Agresi Berbalik pada Diri Sendiri Mengemukakan bahwa depresi diakibatkan dari perasaan marah yang dialihkan pada diri sendiri. Diawali dengan proses kehilangan terjadi ambivalensi terhadap objek yang hilang tidak
g) Model Perilaku Mengemukakan bahwa depresi terjadi karena kurangnya pujian positif selama berinteraksi dengan lingkungan.
h) Model Biologis Mengemukakan bahwa depresi terjadi prubahan kimiawi, yaitu defisiensi katekolamin, tidak berfungsi endokrin dan hipersekresi kortisol.
2) Faktor Presipitasi Stresor yang dapat menyebabkan gangguan alam perasaan meliputi faktor biologis, psikologis, dan social budaya. Faktor biologis meliputi perubahan fisiologis yang disebabkan oleh obat-obatan atau berbagai penyakit fisik seperti infeksi, neoplasma dan ketidakseimbangan metabolisme. Faktor psikologis meliputi kehilangan kasih sayang, termasuk kehilangan cinta, seseorang dan kehilangan harga diri. Faktor social budaya meliputi kehilangan peran, perceraian, kehilangan pekerjaan.
3) Perilaku dan Mekanisme Koping
Perilaku yang berhubungan dengan depresi bervariasi. Pada keadaan depresi kesedihan dan kelambanan dapat menonjol atau dapat terjadi agitasi. Mekanisme koping yang digunakan pada reaksi kehilangan yang memanjang adalah denial dan supresi, hal ini untuk menghindari Perilaku yang berhubungan dengan depresi bervariasi. Pada keadaan depresi kesedihan dan kelambanan dapat menonjol atau dapat terjadi agitasi. Mekanisme koping yang digunakan pada reaksi kehilangan yang memanjang adalah denial dan supresi, hal ini untuk menghindari
dan halusinasi. Kadang-kadang pasien suka menunjukkan sikap bermusuhan (hostility), mudah tersinggung (irritable) dan tidak suka diganggu.
b.Diagnosis Keperawatan
1. Resiko mencederai diri berhubungan dengan depresi
2. Gangguan alam perasaan: depresi berhubungan dengan koping maladaptif. c.Rencana dan Tindakan Keperawatan
1. Tujuan umum: Klien tidak mencederai diri.
2. Tujuan khusus : Klien dapat membina hubungan saling percaya Tindakan:
1. Perkenalkan diri dengan klien
2. Lakukan interaksi dengan pasien sesering mungkin dengan sikap empat
3. Dengarkan pemyataan pasien dengan sikap sabar empati dan lebih banyak memakai bahasa non verbal. Misalnya: memberikan sentuhan, anggukan
4. Perhatikan pembicaraan pasien serta beri respons sesuai dengan keinginanny
5. Bicara dengan nada suara yang rendah, jelas, singkat, sederhana dan mudah dimengerti
6. Terima pasien apa adanya tanpa membandingkan dengan orang lain.
2. Klien dapat menggunakan koping adaptif Tindakan:
1. Beri Data Obyektifrongan untuk mengungkapkan perasaannya dan
3. Klien terlindung dari perilaku mencederai diri Tindakan:
1. Pantau dengan seksama resiko bunuh diri/melukai diri sendiri.
2. Jauhkan dan simpan alat-alat yang dapat digunakan olch pasien untuk mencederai dirinya/orang lain, ditempat yang aman dan terkunci.
3. Jauhkan bahan alat yang membahayakan pasien.
4. Awasi dan tempatkan pasien di ruang yang mudah dipantau oleh peramat/petugas.
5. Klien dapat meningkatkan harga diri Tindakan:
1. Bantu untuk memahami bahwa klien dapat mengatasi keputusasaannya.
2. Kaji dan kerahkan sumber-sumber internal individu.
3. Bantu mengidentifikasi sumber-sumber harapan (misal: hubungan antar sesama, keyakinan, hal-hal untuk diselesaikan).
5. Klien dapat menggunakan dukungan sosial Tindakan:
1. Kaji dan manfaatkan sumber-sumber ekstemal individu (orang-orang terdekat, tim pelayanan kesehatan, kelompok pendukung, agama yang dianut).
2. Kaji sistem pendukung keyakinan (nilai, pengalaman masa lalu, aktivitas keagamaan, kepercayaan agama).
2.PSIKOTIK
A. DEFINSI PSIKOTIK
Psikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidak mampuan individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham atau perilaku kacau/aneh. Psikotik yang dibahas pada modul ini yaitu psikotik akut dan kronik.
Gambaran utama perilaku:
Perilaku yang diperlihatkan oleh pasien yaitu :
Mendengar suara-suara yang tidak ada sumbernya
Keyakinan atau ketakutan yang aneh/tidak masuk akal
Kebingungan atau disorientasi
Perubahan perilaku; menjadi aneh atau menakutkan seperti menyendiri, kecurigaan berlebihan, mengancam diri sendiri, orang lain atau lingkungan, bicara dan tertawa serta marah-marah atau memukul tanpa alasa2. Pedoman diagnostik
B. DIAGNOSIS PSIKOTIK
Untuk menegakkan diagnosis gejala pasti gangguan psikotik akut adalah sebagai berikut :
Halusinasi (persepsi indera yang salah atau yang dibayangkan : misalnya, mendengar suara yang tak ada sumbernya atau melihat sesuatu yang tidak ada bendanya)
Waham (ide yang dipegang teguh yang nyata salah dan tidak dapat diterima oleh kelompok sosial pasien, misalnya pasien percaya bahwa mereka diracuni oleh tetangga, menerima pesan dari televisi, atau merasa diamati/diawasi oleh orang lain)
Agitasi atau perilaku aneh (bizar)
Jika terlihat gejala mania (suasana perasaan meninggi, percepatan bicara atau proses pikir, harga diri berlebihan), pasien mungkin sedang mengalami suatu episode maniak
Jika suasana perasaan menurun atau sedih, pasien mungkin sedang mengalami depresi
D. INFORMASI PENTING UNTUK PASIEN DAN KELUARGA
Beberapa informasi yang perlu disampaikan pada pasien dan keluarga antara lain tentang :
Episode akut sering mempunyai prognosis yang baik, tetapi lama perjalanan penyakit sukar diramalkan hanya dengan melihat dari satu episode akut saja
Agitasi yang membahayakan pasien, keluarga atau masyarakat, memerlukan hospitalisasi atau pengawasan ketat di suatu tempat yang aman. Jika pasien menolak pengobatan, mungkin diperlukan tindakan dengan bantuan perawat kesehatan jiwa masyarakat dan perangkat desa serta keamanan setempat
Menjaga keamanan pasien dan individu yang merawatnya:
1. Keluarga atau teman harus mendampingi pasien
2. Kebutuhan dasar pasien terpenuhi (misalnya, makan, minum, eliminasi dan kebersihan)
3. Hati-hati agar pasien tidak mengalami cedera
E. KONSELING PASIEN DAN KELUARGA
Bantu keluarga mengenal aspek hukum yang berkaitan dengan pengobatan psikiatrik antara lain : hak pasien, kewajiban dan tanggung jawab keluarga dalam pengobatan pasien
Dampingi pasien dan keluarga untuk mengurangi stress dan kontak dengan stresor
(3). Lanjutkan obat antipsikotik selama sekurang-kurangnya 3 bulan sesudah gejala hilang. Apabila saudara menemukan pasien gangguan jiwa di rumah dengan perilaku di bawah ini, lakukan kolaborasi dengan tim untuk mengatasinya.
• Kekakuan otot (Distonia atau spasme akut), bisa ditanggulangi dengan suntikan benzodiazepine atau obat antiparkinson
• Kegelisahan motorik berat (Akatisia), bisa ditanggulangi dengan pengurangan dosis terapi atau pemberian beta-bloker • Gejala parkinson (tremor/gemetar, akinesia), bisa ditanggulangi dengan obat antiparkinson oral (misalnya, trihexyphenidil 2 mg 3 kali sehari)
Penatalaksanaan
dan keluarga. tentang asuhan keperawatan pada pasien halusinasi, waham, isolasi sosial, defisit perawatan diri. Beberapa informasi yang dapat saudara sampaikan pada pasien dan keluarga antara lain :
1. Gejala penyakit jiwa (perilaku aneh dan agitasi)
2. Antisipasi kekambuhan
3. Penanganan psikosis akut
4. Pengobatan yang akan mengurangi gejala dan mencegah kekambuhan
5. Perlunya dukungan keluarga terhadap pengobatan dan rehabililtasi pasien
6. Perlunya organisasi kemasyarakatan sebagai dukungan yang berarti bagi pasien dan keluarga
Konseling pasien dan keluarga
DAFTAR PUSTAKA
Dalami, E. dkk. 2009. Askep Klien Dengan Gangguan Jiwa. Jakarta: CV. Trans Info Media. Hawari, D. 2001. Pendekatan Holistik Pada Gangguan Jiwa Skizofrenia. Jakarta: EGC Keliat, B.A. 1998. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta : EGC Jackson, M & Jackson, L. 2011. Seri Panduan Praktis Keperawatan Klinis. Jakarta: Erlangga. Kaplan, H. I. dkk. 1997. Sinopsis Psikiatri. Jakarta: Binarupa Aksara. Maramis, W. F. 1900. Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Airlangga University Press.
Format Pengkajian Keperawatan menurut ISDA
(Format Pengkajian Awal)
Disusun oleh: Intansari Nurjannah Staff Program Studi Ilmu Keperawatan
Universitas Gadjah Mada
Pengkajian data demografi (menyesuaikan dengan format di setiap rumah sakit)
A. Identifikasi
Kamar/ruang
Tanggal Pengkajian : 16 Februari 2016 TGL Masuk RS : 15 Februari 2016
: Isolasi
Waktu Pengkajian : 11.00
No Rekam Medis : 0.08.13.50 Nama inisial klien : M.S. Umur
: 24 tahun 8 bulan
Alamat
: Jalan Drs Silondae No 64 Kendari, Sulawesi Utara
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Kawin Agama
: Islam
Pendidikan
: Perguruan Tinggi
Pekerjaan
: Mahasiswa/pelajar
B. Data Medik
I. Dikirim oleh : o UGD o Dokter praktik
II. Diagnosa Medis : - Saat masuk
: Depresi dengan gejala Psikotik
- Saat pengkajian : F32.3 (Major depressive disorder, single episode, severe with psychotic features)
C. Riwayat Kesehatan Sekarang
3 thSMRS pasien mulai muncul perubahan tingkah laku. 1 thSMRS pasien menunjukkan perilaku mengamuk, halusinasi, riwayat sulit tidur, ingin bunuh diri, merasa tidak berguna. Pasien mengamuk dan memukul keluarga.
D. Keluhan Utama saat pengkajian
Pasien mengatakan dirinya tidak berguna, meminta dibunuh, ingin dilepas tali restrainnya, tidak ada keinginan untuk makan
Data lanjutan dan tanda vital Denyut nadi/kualitas : 88 x/menit teraba kuat
A. Pengkajian Tekanan darah
: 100/70 mm Hg
dignose Pernafasan/kualitas : 20 x/menit
keperawatan yang
ditegakkan: - Halaman 3-6
ISDA o Suhu tubuh : 36,4 C
Berat Badan
: 59 kg
Data lanjutan dan Keamanan Adakah cedera? Lokasi cedera
B. Pengkajian Tingkat kesadaran
: Compos Mentis
dignose ISDA
: Ya ⃝ Tidak TT ⃝ …………………………………..
keperawatan yang Halaman 7-8
Adakah luka? Lokasi luka
: Ya ⃝ Tidak TT ⃝ …………………………………..
ditegakkan: Adakah luka bakar? Lokasi, % : Ya ⃝ Tidak TT ⃝ …………………………………..
Adakah patah tulang? Lokasi
: Ya ⃝ Tidak TT ⃝ …………………………………..
Risk for falls Keterangan:
⃝ Tidak TT ⃝ ………………………………….. Risk for others TT = Tidak
Adakah perdarahan? Lokasi
: Ya
directed violance Allergi jika ada (obat, lateks,dll) : Ya ⃝ Tidak TT ⃝ ………………………………….. terkaji
Adakah penurunan kemampuan motorik/koordinasi otot? Ya ⃝ Tidak TT ⃝ ………………
Apakah klien memakai alat bantu (berjalan, melihat, gigi palsu, dll)? Sebutkan
⃝ Tidak TT ⃝ ……………………………….. Ya
Adakah masalah dalam hal keseimbangan?: Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Apakah terdapat tanda-tanda awal dehidrasi
Pusing kepala
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Merasa lelah
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Mulut/bibir/mata kering
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Warna Urine gelap
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Adakah klien mengalami masalah sensori
Masalah pendengaran
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Disfungsi sensori
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Penurunan sensasi penciuman
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Penurunan sensasi
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Adakah klien merasa lemah
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Adakah klien pingsan saat menolehkan kepala?
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Apakah klien kurang tidur?
Ya Tidak ⃝ TT ⃝
Adakah klien mengalami masalah psikologi di bawah ini?
Riwayat bunuh diri?
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Riwayat kekerasan pada diri sendiri
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Riwayat kekerasan pada orang lain
Ya Tidak ⃝ TT ⃝
Distorsi kognitif/kesulitan dalam hal emosi Ya ⃝ Tidak TT ⃝
C. Pengkajian Adakah klien baru masuk RS/pindah bangsal? : Ya Tidak TT ⃝ Data lanjutan dan situasi
dignose khusus
Adakah akan dilakukan pembedahan? Sebutkan
: Ya ⃝ Tidak TT ⃝ ……………………...
keperawatan yang ISDA
Adakah klien menggunakan ventilator mekanik?
: Ya ⃝ Tidak TT ⃝
ditegakkan: - Halaman 9
Apakah klien sedang hamil?
: Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Jika Ya, lanjutkan pengkajian khusus ibu hamil (ISDA halaman 10-12)
Data lanjutan dan Fungsi
D. Pengkajian Pengkajian sistem gastrointestinal (ISDA Halaman 13)
dignose Tubuh
Apakah ada masalah dalam menelan?
: Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Apakah ada masalah dalam rongga mulut? Sebutkan : Ya ⃝ Tidak TT ⃝ …..……….. keperawatan yang Adakah ada masalah dengan gigi?
ditegakkan: - Adakah masalah dengan buang air besar/defekasi : Ya
: Ya ⃝ Tidak TT ⃝
⃝ Tidak TT ⃝ Apakah klien merasa mual?
⃝ Tidak TT ⃝ Apakah klien muntah?
: Ya
: Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Jika ada ya pada salah satu masalah di atas lanjutkan pengkajian resiko GI system (ISDA halaman 13)
Pengkajian sistem perkemihan (ISDA Halaman 14-15)
Apakah ada masalah buang air kecil di bawah ini? Ya ⃝ Tidak , Jika ya lanjutkan pengkajian di bawah ini
Dysuria
: Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Frequency
: Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Hesitancy
: Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Nocturia
: Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Retensi urin
: Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Urgency
: Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Inkontinensi
: Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Enuresis
: Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah mengalami gagal ginjal?
: Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Adakah riwayat batu ginjal? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Jika terdapat jawaban ya untuk salah satu pengkajian di atas dapat dilanjutkan ke pengkajian lebih fokus (Pengkajian sistem perkemihan ISDA halaman 15)
Data lanjutan dan Aktifitas,
E. Pengkajian Pengkajian aktifitas, istirahat dan mobilitas
Adakah klien mengalami masalah dalam pergerakan di bawah ini? dignose Isitrahat
keperawatan yang dan
Berpindah tempat
Ya ⃝ Tidak
TT ⃝
ditegakkan: pergerakan
Kelelahan
Ya ⃝ Tidak
TT ⃝
Risk for Acute ISDA
Keterbatasan dalam pergerakan fisik
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Confusion Halaman 16
Perpindahan lokasi yang tidak bertujuan dan
menyebabkan klien terpapar bahaya Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Keterbatasan perpindahan diantara dua permukaan
yang berdekatan
⃝ Tidak TT ⃝ Ya
Keterbatasan dalam berjalan
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Keterbatasan berpindah posisi di tempat tidur Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Apakah klien mengalami Immobilitas (penyebab apapun) Ya ⃝ Tidak Jika ya, lanjutkan pengkajian di bawah ini
Imobilitas lebih dari 72 jam
⃝ Tidak TT ⃝ Ya
Keterbatasan imobilitas
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Melakukan perjalanan untuk periode yang lama Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Imobilitas dalam jangka waktu panjang Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Apakah klien mengalami paralisis?
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Apakah klien mengalami kesulitan dalam berjalan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Perhatian yang berlebihan atau kurang pada sisi tertentu tubuh Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Pengkajian aktifitas
Mengikuti aktifitas/olah raga yang berlebihan
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Kelelahan fisik pada klien yang mengkonsumsi pengobatan neuroleptic
⃝ Tidak TT ⃝ Ya
Klien terlibat dalam aktifitas tertentu/sebutkan!
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ ………..
Penurunan ketertarikan pada aktifitas rekreasi atau aktifitas di waktu luang
⃝ Tidak TT ⃝ Ya
Kebiasaan yang ditandai dengan kurangnya aktifitas fisik Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Penurunan/penurunan pergerakan aktifitas Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Pengkajian istirahat
Adakah masalah istirahat di bawah ini?
Kondisi peningkatan ketidakmampuan beristirahat Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Sleep apnea Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Tidak mampu untuk rileks
⃝ Tidak TT ⃝ Ya
Memiliki masalah tidur
Tidak ⃝ T T ⃝ Ya
Data lanjutan dan rasa
F. Pengkajian Pengkajian rasa nyaman
dignose nyaman,
Adakah rasa nyeri dengan durasi kurang dari 6 bulan
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
keperawatan yang kulit dan
Adakah rasa nyeri dengan durasi lebih dari 6 bulan
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
ditegakkan: - integritas
Apakah klien mengeluh nyeri di ekstremitas
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
⃝ Tidak TT ⃝ kulit
Apakah klien mengeluh gatal
Ya
Apakah klien mengekspresikan untuk peningkatan rasa nyaman? Ya ⃝ Tidak TT ⃝ ISDA halaman Apakah klien mengekspresikan untuk peningkatan rasa kepuasan? Ya ⃝ Tidak TT
17 Apakah klien mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan relaksasi?Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Apakah klien mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan penyelesaian keluhannya? Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Pengkajian kulit dan integritas jaringan
Perubahan karakteristik kulit Warna/Sebutkan perubahannya
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ ………………. Elastisitas Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Gangguan sensasi
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Perubahan turgor kulit
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Perubahan pigmentasi/sebutkan
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ …………………
Edema
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Adakah destruksi jaringan
Kerusakan pada membrane mukosa/Lokasi Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Kerusakan pada kornea
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Kerusakan pada jaringan integument/Lokasi Ya ⃝ Tidak TT ⃝ ………………. Kerusakan pada jaringan subkutaneous/Lokasi Ya ⃝ Tidak TT ⃝ ………………. Ada lesi pada CNS
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Adanya lesi pada intracerebral
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Adanya lesi pada cerebral cortex
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Adanya lesi pada tulang punggung
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Muskuloskeletal
Tulang yang menonjol
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Gangguan neuromuscular/Sebutkan
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Kelemahan berat
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Data lanjutan dan nutrisi
G. Pengkajian Apakah klien melaporkan merasa lapar
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
dignose ISDA halaman
Apakah ada alasan untuk makan selain karena lapar?
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Sebutkan ……………………………….. keperawatan yang
18 Apakah klien memiliki pola makan teratur?
ditegakkan: Apakah makan adalah alat untuk merasa nyaman/ hadiah? Ya
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
⃝ Tidak TT ⃝ Hopelessness Apakah konsentrasi makan pada malam menjelang tidur Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Adakah orang tua klien yang mengalami obesitas? Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Apakah mengkonsumsi cukup cairan dan makan?
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Sebutkan …………………………. Apakah perilaku makan sesuai dengan tujuan kesehatan? Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Sebutkan …………………………. Apakah perilaku minum sesuai dengan tujuan kesehatan? Ya Tidak ⃝ TT ⃝
Sebutkan …………………………. Apakah nafsu makan klien berlebihan?
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Apakah klien mengalami penurunan nafsu makan? Ya Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah klien mengekspresikan pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat?
⃝ Tidak ⃝ TT
Ya
Apakah klien mengekspresikan pengetahuan tentang
pilihan makanan yang sehat? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Apakah klien mengekspresikan kesediaan untuk meningkatkan nutrisi?
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Apakah klien mempunyai intoleransi terhadap makanan tertentu? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Sebutkan ………………………….
Jika ada jawaban ‘ya’ bisa dilanjutkan pengkajian nutrisi lanjutan (ISDA halaman 18)
H. Pengkajian Terkait dengan pengambilan keputusan, klien melaporkan: Data lanjutan dan Kondisi
Tidak mampu melaksanakan pilihan tindakan/keputusannya sendiri Ya ⃝ Tidak ⃝ TT dignose Psikologis Ketidakpastian mengenai tindakan/keputusan yang akan diambil Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
keperawatan yang ISDA
Tidak bisa mengambil keputusan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ditegakkan: Halaman
Terlambat dalam mengambil keputusan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Risk for suicide 19-20
Hopelessness Apakah klien pernah mengalami pengalaman tidak menyenangkan? Ya
Inefective Coping Tidak ⃝ TT ⃝
Kegagalan/Sebutkan
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ ………………….
Kehilangan/Sebutkan
Ya Tidak ⃝ TT ⃝ kemandirian
Kematian orang yang penting bagi klien Ya ⃝ Tidak TT ⃝ …………………
Kejadian traumatic/Sebutkan
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ …………………
Kejadian yang penuh tekanan/Sebutkan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ ………………… Kehilangan terkait tubuh (Fungsi, struktur) Ya ⃝ Tidak TT ⃝ …………………
Jika ya, lanjutkan respon terhadap kehilangan terkait tubuh Menyatakan perubahan gaya hidup
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Asyik dengan perubahan yang terjadi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Asyik dengan kehilangannya
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Depersonalisasi kehilangan
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Verbalisasi persepsi yang menggambarkan penilaian penampilan
⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Ya
Menolak memverifikasi perubahan yang terjadi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Peristiwa tidak menyenangkan terkait tempat Berpindah dari rumah
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Dirawat di rumah sakit
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Kurangnya konseling sebelum meninggalkan lokasi
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Tinggal di setting non-tradisional (foster, grup)
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Remaja hidup di setting non-tradisional (tahanan) Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Peristiwa tidak menyenangkan terkait dengan hukum Kesulitan masalah legal/hukum
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Mengalami masalah dengan hukum
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Masalah kedisiplinan
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Peristiwa tidak menyenangkan terkait dengan kekerasan Riwayat penganiayaan seksual masa kanak-kanak
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Riwayat penganiayaan masak kanak-kanak
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Riwayat saksi kekerasan dalam rumah tangga
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Peristiwa tidak menyenangkan terkait dengan keluarga/status perkawinan
Riwayat ada anggota keluarga yang bunuh diri Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Mengalami perceraian
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Peristiwa tidak menyenangkan terkait dengan hubungan dengan orang lain Mengalami deskriminasi
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Tidak mampu menunjukkan perannya
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Menjadi korban perkosaan
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Terkait dengan seksualitas Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Peristiwa tidak menyenakan terkait dengan kehidupan dan perkembangan Perubahan kehidupan
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Menjelang ajal
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Bagaimana respon klien terhadap pengalaman yang tidak menyenangkan Menilai diri negative
Tidak ⃝ TT ⃝ Ya Menganggap tidak ada alternative lain
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Menyatakan „saya tidak bisa‟
Tidak ⃝ TT ⃝ Ya Mengkespresikan ketidakmampuan mengontrol situasi Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Menyatakan tindakan yang dilakukan tidak akan ada dampaknya Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Mencederai diri tanpa mengakibatkan kondisi fatal, bertujuan menurunkan ketegangan
⃝ Tidak TT ⃝
Ya
Pemecahan masalah yang mencegah perilaku adaptif Perilaku merusak terhadap diri atau orang lain
Ya Tidak ⃝ TT ⃝ Penyalahgunaan zat kimia
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Mengingkari masalah/kelemahan dengan merasionalisasi kegagalan
Waham kebesaran Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Proyeksi – menyalahkan
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Mentertawakan dengan sikap bermusuhan
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Hipersensitif terhadap kritik
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Proyeksi tanggung jawab
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Kurang partisipasi dalam terapi
Ya Tidak ⃝ TT ⃝ Perilaku konyol atau merasa lebih baik dari orang lain Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Mengakhiri pembicaraan saat mendiskusikan kejadian yang penuh tekanan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Menunda mencari bantuan kesehatan
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Meminimalkan gejala
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Menolak perhatian perwatan kesehatan
Ya Tidak ⃝ TT ⃝ Menangani masalah sendiri
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Penurunan kemampuan untuk memelihara respon positif terhadap situasi atau krisis
Penurunan ketertarikan aktifitas akademik dan vokasional Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Isolasi diri
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Koping maladaptive (penggunaan obat, kekerasan) Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Respon positive terhadap situasi
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Sebutkan ……………………
I. Pengkajian Marah
Data lanjutan dan status
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
dignose emosi
Kecewa
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
keperawatan yang ISDA
Cemas
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
⃝ Tidak TT ⃝ ditegakkan: halaman
⃝ Tidak TT ⃝ Hopelessness
21 Bingung
Ya
⃝ Tidak TT ⃝ Risk for suicide
Bosan
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Sedih
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Merasa tertekan
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Frustrasi
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Merasa bersalah
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Tertekan
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Ketidakpastian
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Rasa senang
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Cinta
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Kepuasan
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Memaafkan
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Kebebasan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Ketidaksabaran Ya Tidak TT ⃝ Ketegangan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Keraguan terhadap diri Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Kegagalan untuk mencapai sensasi mengontrol Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Keputusasaan Ya Tidak ⃝ TT ⃝ Bermusuhan Ya Tidak TT ⃝
Tidak memiliki control Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Ekspresi kurang keberanian Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Kurangnya arti dalam hidup Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Kurang merasa damai Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Kurangnya tujuan hidup Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Merasa menderita Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Merasa stress Ya Tidak ⃝ TT Merasa harga diri rendah Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Jika ada ‘ya’ di salah satu jawaban di atas, lanjutkan pengkajian menggunakan ISDA halaman 21 dan Data lanjutan dan
22 dignose keperawatan yang ditegakkan: -
J. Pengkajian Komunikasi Klien Data lanjutan dan kognitif
dignose dan
Respon terhadap komunikasi lambat
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
keperawatan yang persepsi
Kurang komunikasi
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
ditegakkan: ISDA
Tidak mau bicara/bicara dengan kesulitan
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Risk for other halaman
Tidak komunikatif
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Ketrampilan komunikasi kurang
Ya
⃝ Tidak TT ⃝ directed violance
Penggunaan ketrampilan komunikasi yang efektifYa Tidak ⃝ TT ⃝ Klien tampak lupa
Ya Tidak TT ⃝
Kemampuan berpikir
Sulit dalam berkonsentrasi
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Tampak mengalami halusinasi
Ya Tidak ⃝ TT ⃝
Pemikiran intrusive
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Asyik dengan pikirannya sendiri
Ya Tidak TT ⃝
Tidak mampu melakukan introspeksi
Ya Tidak ⃝ TT ⃝
Ekspresi masalah dalam mengambil keputusan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Delusi
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Rencana bunuh diri
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Pemikiran bloking
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Kemampuan penyelesaian masalah
Strategi pengelolaan konflik yang tidak efektif Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Tidak mampu menyiapkan tindakan sesuai situasiYa ⃝ Tidak ⃝ TT Koping yang buruk
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Ketidak mampuan mencari informasi perawatan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Pengelolaan diri yang tidak adekuat
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Kognitif terkait pengetahuan
Kurang pengetahuan/sebutkan
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Kurang pendidikan mengenai keamanan/pencegahan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Tidak cukupnya pengetahuan untuk menghindari terpapar pada pathogen
⃝ Tidak ⃝ TT
Ya
Masalah terkait dengan kognitif
Masalah kognitif pada penerima perawatan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Gangguan kognisi
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Learning disability
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Attention deficit disorganization
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Decreased intellectual functioning
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Persepsi terhadap diri Tidak mampu memeliharan integrasi& persepsi diri yang lengkap Ya Tidak ⃝ TT ⃝ Harapan sesuai perkembangan yang tidak tepat
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Kesulitan dalam mempersepsikan realitas
Tidak ⃝ TT ⃝ Ya
Persepsi yang tidak realistic dari kejadian dan kompetensi diri
Ya Tidak ⃝ TT ⃝
Perubahan persepsi terkait dengan per
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Pola persepsi atau ide tentang diri yang cukup untuk kesejahteraan dan dapat ditingkatkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
K. Pengkajian Kurangnya tujuan hidup
Data lanjutan dan nilai,
⃝ Tidak ⃝ TT Ya
dignose pandangan Ekspresi tertekan secara emosi karena terpisah dari komunitasnya Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Kesulitan menaati aturan kepercayaan dan ritual
⃝ Tidak ⃝ TT Ya
keperawatan yang spiritual
ditegakkan: - ditegakkan: -
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ halaman
Mempertanyakan pola kepercayaan/kebiasaan relijius
⃝ Tidak TT ⃝ Ya
24 Gaya hidup ketergantungan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Perilaku tidak konsisten dengan nilai Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Mempertanyakan prinsip moral, aturan, kepercayaan personal, nilai personal pada saat mengambil
Untuk diagnosa resiko terkait dengan religiosity dapat dilihat di halaman 24 buku ISDA L. Pengkajian Perilaku perawatan diri
Data lanjutan dan perilaku
dignose ISDA
Gangguan meakukan aktiftas perawatan diri: mandi
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
keperawatan yang halaman
Gangguan meakukan aktiftas perawatan diri: berpakaian/berdandan Ya Tidak TT ⃝
Gangguan meakukan aktiftas perawatan diri: makan
Ya Tidak TT ⃝
ditegakkan:
24 Gangguan meakukan aktiftas perawatan diri: toileting
Ya Tidak TT ⃝
Hopelessness
Gangguan meakukan aktiftas perawatan diri sesuai usianya Ya
⃝ Tidak TT ⃝ Risk for other directed violence
Tidak adekuatnya kebersihan mulut
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Kegagalan memelihara standard kesehatan dan kesejahteraan yang diterima social
Risk prone health behavior
⃝ Tidak TT ⃝ Ya
Perilaku menghindar
⃝ Tidak TT ⃝ Ya
Perilaku terkait dengan terapi/perawatan kesehatan
Tidak patuh pada aktifitas kesehatan
Ya Tidak ⃝ TT ⃝
Memenuhi kebutuhan tujuan kesehatan dan dapat ditingkatkan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Gagal melakukan penanganan pada kehidupan sehari hari
Ya Tidak ⃝ TT
Melaporkan kesulitan dengan pengobatan yang diresepkan
Ya Tidak ⃝ TT
Kurangnya keterlibatan dalam perawatan
Ya Tidak ⃝ TT ⃝
Menolak minum obat, mengabaikan instruksi
Ya Tidak ⃝ TT ⃝
Gagal mengambil tindakan untuk mencegah masalah kesehatan Ya Tidak ⃝ TT Meminimalkan perubahan status kesehatan
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Penerimaan status kesehatan
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Ketidakmampuan mengidentifikasi, mengelola dan atau mencari pertolongan untuk memelihara Kesehatan
Ya Tidak ⃝ TT ⃝
Perilaku bertahan pada saat diberikan solusi
Ya Tidak ⃝ TT ⃝
Perilaku tidak patuh
Perilaku menunjukkan kegagalan untuk patuh
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Gagal memenuhi janji
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Perilaku merusak/Sebutkan
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ …………………………………
Perilaku aneh/sebutkan
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ …………………………………
Perilaku berlebihan/sebutkan
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ …………………………………
Perilaku terkait dengan orang lain
Tidak akurat dalam mengikuti instruksi Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Kurangnya kontak mata
⃝ Tidak TT ⃝ Ya
Terlalu familiar dengan orang asing
⃝ Tidak TT ⃝ Ya
Perilaku kurangnya ekspresi ketertarikan dalam meningkatkan perilaku sehat Ya Tidak ⃝ TT ⃝ Perilaku terlibat dalam tindakan seksual
⃝ Tidak TT ⃝ Ya
Pengkajian lanjutan diagnosa resiko untuk perilaku dapat dilihat di ISDA halaman 27 M. Pengkajian Pengkajian seksualitas
Data lanjutan dan seksualitas
dignose dan aspek
Adanya perubahan fungsi seksualitas
⃝ Tidak TT ⃝ Ya
keperawatan yang social
Sexual promiscuity (perilaku seks bebas) Ya ⃝ Tidak TT ⃝
ditegakkan: - ISDA
Eskpresi perhatian terhadap seskualitas diri
⃝ Tidak TT ⃝ Ya
Pengkajian aspek sosial
halaman
Disfungsi dalam interaksi
⃝ Tidak TT ⃝ Ya
28 Penurunan respon terhadap stimulus
⃝ Tidak TT ⃝ Ya
Pertukaran social tidak adekuat
⃝ Tidak TT ⃝ Ya
Pertukaran social berlebihan
⃝ Tidak TT ⃝ Ya
Perasaan negative saat berinteraksi dengan orang lain
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Terisolasi secara fisik maupun social
⃝ Tidak TT ⃝ Ya
Terpaparnya tubuh
⃝ Tidak TT ⃝ Ya
Merasa dipermalukan
⃝ Tidak TT ⃝ Ya
Mengalami treatment yang tidak manusiawi
⃝ Tidak TT ⃝ Ya
Mengalami intrusion dari petugas kesehatan Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Invasi terhadap privasi
⃝ Tidak TT ⃝ Ya
Label stigma
⃝ Tidak TT ⃝ Ya
Penggunaan istilah medis yang tidak di definisikan
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Data berhubungan dengan orang lain
Peningkatan hubungan yang positif dengan orang lain
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Pola partnership yang saling menguntungkan
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Kesulitan membangun dan memelihara hubungan
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Mengekspresikan kurangnya penerimaan
Ya Tidak TT ⃝
Mengekspresikan ditinggalkan
Ya Tidak TT ⃝
Merasa kesepian
Ya Tidak TT ⃝
Menolak berinteraksi
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Pola partnership yang tidak menguntungkan dan tidak mampu memenuhi kebutuhan
satu dengan yang lain
Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Permasalahan terkait dengan peran
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Ketidakadekuatan kompetensi peran
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Role ambivalence
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Kebingungan peran
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Konflik peran
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Pengingkaran peran
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Role dissociative
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Peran yang berlebihan
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Ketegangan peran
Ya Tidak TT
N. Pengkajian Jika klien usia bayi/anak – ISDA halaman 29
Data lanjutan dan untuk
dignose Bayi/Anak
keperawatan yang ISDA
ditegakkan: - halaman
29 O. Pengkajian Apakah orang yang memberikan perawatan di rumah megnelami kesulitan dalam memberikan
Data lanjutan dan Caregiver/ perawatan untuk klien? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
dignose dignose
ditegakkan: - ISDA halaman
30 P. Pengkajian Adakah riwayat keluarga
Data lanjutan dan keluarga
dignose ISDA
T erganggunya kehidupan keluarga
⃝ Tidak ⃝ TT Ya
keperawatan yang halaman
Riwayat keluarga merusak diri
⃝ Tidak ⃝ TT Ya
Penyalahgunaan alcohol
⃝ Tidak ⃝ TT Ya
ditegakkan: -
31 Adakah perubahan hubungan/fungsi dalam keluarga karena ada salah satu anggota keluarga yang sakit? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Adakah dukungan keluarga/teman pada klien yang sakit
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Apakah program treatment dapat diintegrasikan dalam keluarga? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Fungsi pola asuh dalam keluarga
Menciptakan, memelihara lingkungan yang mendukung pertumbuhan dan perkembangan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Status orang tua ………………
Pengetahuan orang tua ……………..
Apakah orang tua lebih menyukai menghukum secara fisik?
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Apakah terdapat harapan yang tidak realistic terhadap anak?
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Apakah ada ketidakmampuan merespon tanda-tanda pada bayi? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Apakah orang tua memiliki ketrampilan komunikasi yang buruk? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Apakah orang tua memilliki model peran pengasuhan yang buruk? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Apakah orang tua kurang menghargai pengasuhan?
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
APakah orang tua kurang memiliki model pola pengasuhan?
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Apakah keluarga berperan sebagai pemberi perawatan? (Lihat ISDA halaman 31)
Q. Pengkajian Apakah klien memiliki dukungan social yang cukup? Ya Tidak ⃝ TT ⃝ Data lanjutan dan Dukungan Apakah klien memiliki dukungan financial yang cukup? Ya Tidak ⃝ TT ⃝
dignose social/sum Apakah klien mampu mengakses sumber daya yang ada? Ya Tidak ⃝ TT ⃝
keperawatan yang ber
Apakah klien memiliki transportasi? Ya Tidak ⃝ TT ⃝ ditegakkan: -
ISDA Apakah klien pakaian klien mencukupi kebutuhan berpakaian klien? Ya Tidak ⃝ TT ⃝ halaman
Apakah privasi klien terpelihara? Ya Tidak TT
32 R. Pengkajian Diagnosa medis:
Data lanjutan dan penyakit
Axis I: depresi dengan Psikotik dignose ISDA
Axis II: cenderung skizoid keperawatan yang halaman
Axis III: buelum ada ditegakkan:
35 Axis IV:tidak jelas Risk for suicide Axis V: sedang
Risk for other directed violance
S. Pengkajian Prosedur perawatan/medis yang dilakukan terhadap klien: Data lanjutan dan prosedur
- Restrain dignose ISDA
- Injeksi Obat keperawatan yang halaman
- Isolasi ditegakkan:
42 Risk for Acute Confusion
T. Pengobata Pengobatan yang diberikan pada klien: Data lanjutan dan n
Diazepam dignose ISDA
Lodomer keperawatan yang halaman
ditegakkan: -
45 PC: Antipsychotic TAE
U. Hasil Hasil laboratorium Data lanjutan dan laboratoriu Faal Ginjal
dignose m
keperawatan yang ISDA
Ureum 186
ditegakkan: - halaman
Kreatinin 0,92
Pemeriksaan Penunjang
48 Hb 15,8 mg/dL Leukosit 10.000
KED 7 Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 1 % Basofil 0% Neutrofil Batang 0% Neutrofil Segment 77% Limfosit 15% Monosit 7%
Pemeriksaan Tambahan Eritrosit 5,83 juta Hematokrit 47,3% Trombosit 243
Serologi HBsAg negative
FORMAT PELAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
A. IDENTITAS KLIEN
Nama
: Tn M.S.
Umur
: 24 tahun 8 bulan
Tanggal masuk
B. ALASAN MASUK /FAKTOR PRESIPITASI
Alasan masuk: Pasien mengamuk dan memukul keluarga
3 thSMRS pasien mulai muncul perubahan tingkah laku.
1 thSMRS pasien menunjukkan perilaku mengamuk, halusinasi, riwayat sulit tidur, ingin bunuh diri, merasa tidak berguna.
C. DIAGNOSA MEDIS
Axis I: depresi dengan psikotik Axis II: cenderung schizoid Axis III: buelum ada Axis IV:tidak jelas Axis V: sedang
D. LABORATORIUM
F. PENGOBATAN YANG TELAH DIDAPATKAN
No Nama Obat Rute Dosis
1 Lodomer Intramuskular 5mg
2 Diazepam Intramuskular
G. SKOR CCS
No
Skor Ide Bunuh Diri /Menciderai diri atau
Variabel
50 orang lain
2 Komunikasi
3 Interaksi Sosial
4 ADL: Makan
10 Mandi
7 Berpakaian
5 Tidur/Istirahat
6 Pengobatan oral/Injeksi
7 Kemampuan mengikuti instruksi: Makan
INTERPRETASI : kategori krisis (>120)
H. Proses Keperawatan Tahap awal (Berdasarkan Data Awal Masuk Rumah Sakit):
Prediksi
Tangga