Contoh Surat Panggilan SURAT PANGGILAN I

RAHASIA BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini . . . . . . tanggal . . . .. bulan . . . . . . . . tahun . . . . . .saya/Tim Pemeriksa*) :

1. Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ______________ NRP/NIP

2. Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ____________ NRP/NIP

Berdasarkan wewenang yang ada pada saya/Surat Perintah *) ................... telah melakukan pemeriksaan terhadap : Nama

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ._______________ NRP/NIP

Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ................ huruf .........Peraturan Menteri Pertahanan Nomor .................Tahun ............

Contoh Laporan Kewenangan Peraturan Menteri Pertahanan

: Penjatuhan Hukuman Disiplin

Dengan ini dilaporkan dengan hormat, bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari .................. tanggal ................bulan .................. tahun ............saya/Tim Pemeriksa *) telah melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama : NRP./NIP : Pangkat

: Jabatan

: Satuan

: Berdasarkan hasil pemeriksaan, ternyata kewenangan untuk menjatuhkan hukuman

disiplin kepada PNS tersebut diatas merupakan kewenangan .....................................*). Sehubungan dengan hal tersebut, disampaikan Berita Acara Pemeriksaan terhadap PNS yang bersangkutan untuk digunakan sebagai bahan untuk menjatuhkan hukuman disiplin kepada PNS yang bersangkutan.

Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang melaporkan (Atasan Langsung),

Nama Pangkat/Corps/ /Nrp/Nip/Gol

Tembusan :

2. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *) Coret yang tidak perlu

**) Tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yangbersangkutan.

Peraturan Menteri Pertahanan Contoh

: Pembentukan Tim Pemeriksa

Nomor

PEMBENTUKAN TIM PEMERIKSA NOMOR : ......................................

1. Berdasarkan dugaan pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr. ............NIP.........pangkat .......................jabatan .................maka perlu dilakukan pemeriksaan.

2. Mengingat ancaman hukumannya berupa hukuman disiplin sedang atau berat, maka perlu membentuk Tim Pemeriksa yang terdiri dari :

a. Atasan langsung Nama

NRP./NIP

b. unsur pengawasan Nama

NRP./NIP

c. unsur kepegawaian Nama

NRP./NIP

Pangkat

Jabatan

Satuan Satuan

NRP/NIP

3. Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Yang melaporkan (Atasan Langsung),

Nama Tembusan :

Pangkat/Corps/ /Nrp/Nip/Gol

1. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

*) Coret yang tidak perlu

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KESATU

: Membebaskan sementara dari tugas jabatan Saudara :

Nama

NRP/NIP

Pangka t

Jabatan

Satuan

Terhitung mulai tanggal ..........................sampai ditetapkannya keputusan hukuman disiplin karena yang bersangkutan diduga melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ........ angka ............. huruf ....................Peraturan Pemerintah No. 53 Tahun 2010.

KEDUA : Selama menjalani pembebasan sementara dari tugas jabatannya sebagaimana tersebut pada Diktum KESATU, kepada Sdr. ................ tersebut tetap diberikan hak-hak kepegawaiannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

KETIGA

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ……………...... Pada tanggal : ....……………

Diterima tanggal ................ Atasan Langsung .........................................*)

Nama .................................. NIP. ...................................

Nama Pangkat/Corps/ /Nrp/Nip/Gol Tembusan :

4. Pejabat yang dianggap perlu

5. Yang bersangkutan

4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KESATU

: Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Tertulis kepada: Nama

: ………………………………………… Karena yang bersangkutan pada tanggal ……………….melakukan

perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ………….ayat ……… huruf ………Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

KEDUA

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pada tanggal :

................................................*)

Nama Tembusan :

Pangkat/Corps/Gol/Nrp/Nip

1. ..............................;

2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN

3. Pejabat lain yang dianggap perlu.

*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum

4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KESATU

: Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis kepada:

Nama : ………………………………………… NIP

: ………………………………………… Karena yang bersangkutan pada tanggal ……………….melakukan

perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ………….ayat ……… huruf ………Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

KEDUA

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pada tanggal :

Nama Tembusan :

Pangkat/Corps/Gol/Nrp/Nip

2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN

3. Pejabat lain yang dianggap perlu.

*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum

Lampiran

Contoh Peraturan Menteri Pertahanan Keputusan Hukuman Disiplin

Nomor :

Penundaan Kenaikan Gaji Berkala Selama 1 (satu) Tahun

Logo Kemhan/ Mabes TNI/ Angkatan

RAHASIA KEPUTUSAN .............................................*)

NOMOR : ........................................ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA .............................................................*)

Membaca : 1. Laporan dari ………………..............tanggal ……… . tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr. .....................,pangkat/gol.ruang.......................................... NIP ..................... tanggal ............................................. ;

3. Hasil pemeriksaan tanggal ...........................................; Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ………….

telah melakukan perbuatan berupa . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . ;

b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ………..angka/ayat …………huruf ….... Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;

c. .............................................................................;

d. bahwa untuk menegakkan disiplin, dipandang, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;

e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Penundaan Kenaikan Gaji Berkala Selama 1 (satu) Tahun;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Nomor 1974 sebagaimana telah di ubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin

4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KESATU

: Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penundaan Kenaikan Gaji Berkala Selama 1 (satu) Tahun kepada:

Nama : ………………………………………… NIP

: ………………………………………… Karena yang bersangkutan pada tanggal ……………….melakukan

perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ………….ayat ……… huruf ……… Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan**)/Apabila tidak ada keberatan, maka Keputusan ini mulai berlaku pada hari ke lima belas terhitung mulai tanggal PNS yang bersangkutan menerima keputusan ini. ***)

KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di . . . . . . . . . . . . . . . . . pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menteri Pertahanan / Pejabat yang berwenang menghukum

Nama Diterima tanggal ................

Pangkat/Gol/NRP/NIP

Nama .................................. NIP. ...................................

Tembusan :

1. Menteri Pertahanan

2. Ka BKN

3. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN

5. ........... *) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum

**) apabila keputusan ditetapkan oleh Menyeri Pertahanan ***) Apabila keputusan ditetapkan bukan oleh Menteri Pertahanan

Contoh

Lampiran

Keputusan Hukuman Disiplin Peraturan Menteri Pertahanan Penundaan Kenaikan Pangkat Selama 1 (satu) Tahun

Nomor :

/Logo Kemhan/ Mabes TNI/ Angkatan

RAHASIA KEPUTUSAN .............................................*)

NOMOR ........................................ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA .............................................................*)

Membaca : 1. Laporan dari ………………..............tanggal ……… . tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr. .....................,pangkat/gol.ruang.......................................... NIP ..................... tanggal ............................................. ;

3. Hasil pemeriksaan telah dilakukan oleh .................. NIP tanggal ...........................................;

Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. …………. telah melakukan perbuatan berupa . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . ;

b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ………..angka …………huruf ….... Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;

c. .............................................................................;

f. bahwa untuk menegakkan disiplin, dipandang, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;

g. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Penundaan Kenaikan Pangkat Selama 1 (satu) Tahun;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Nomor 1974 sebagaimana telah di ubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

5. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KESATU

: Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penundaan Kenaikan Pangkat Selama 1 (satu) Tahun, kepada:

Nama : ………………………………………… NIP

: .....……………………………………… Pangkat

: ……………………………………….... Jabatan

: ………………………………………….... Unit kerja

: ………………………………………… karena yang bersangkutan pada tanggal ……………….telah

melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ………….angka ………huruf ………Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan**)/Apabila tidak ada keberatan, maka Keputusan ini mulai berlaku pada hari ke lima belas terhitung mulai tanggal PNS yang bersangkutan menerima keputusan ini. ***)

KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di . . . . . . . . . . . . . pada tanggal . . . . . . . . . . . . .

Menteri Pertahanan / Pejabat yang berwenang menghukum

Nama Pangkat/Gol/NRP/NIP

Diterima tanggal ................

Nama .................................. NIP. ...................................

Tembusan :

1. Menteri Pertahanan

2. Ka BKN

4. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN

5. Pejabat lain yang dianggap perlu *) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum

**) Apabila keputusan ditetapkan oleh Menteri Pertahanan ***) Apabila keputusan ditetapkan oleh bukan Menteri Pertahanan

Contoh

Lampiran

Keputusan Hukuman Disiplin Peraturan Menteri Pertahanan Setingkat Lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun

Nomor :

RAHASIA KEPUTUSAN .............................................*)

NOMOR ........................................ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERTAHANAN,

Membaca : 1. Laporan dari ………………..............tanggal ……… . tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr. .....................,pangkat/gol.ruang.......................................... NIP ..................... tanggal ............................................. ;

3. Hasil pemeriksaan telah dilakukan oleh .................. NIP, pangkat/golongan ruang ................ tanggal ..................... ;

Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. …………. telah melakukan perbuatan berupa . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . ;

b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ………..angka ………huruf ….... Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;

c. .............................................................................;

h. bahwa untuk menegakkan disiplin, dipandang, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;

i. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Penurunan Pangkat Setingkat Lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Nomor 1974 sebagaimana telah di ubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KESATU

: Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penurunan Pangkat Setingkat Lebih Pangkat Selama 1 (satu) Tahun kepada:

Nama : ………………………………………… NIP

: ………………………………………… karena yang bersangkutan pada tanggal ……………….telah

melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ………….angka ………huruf ………Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

KEDUA : Terhitung mulai tanggal 1 bulan ..................tahun ..............pangkat Sdr.

diturunkan

dari pangkat .......................golongan ruang ................menjadi pangkat

............golongan ruang ..................... dan terhitung mulai tanggal 1 bulan .................... tahun .............pangkatnya dikembalikan pada pangkat semula.

KETIGA : Terhitung mulai tanggal 1 bulan ......... tahun ..............sebagai akibat penurunan pangkat tersebut gaji pokok Sdr. .................. diturunkan dari Rp. ..........................( ......................................) menjadi Rp. ...........................( ..................................) dan terhitung mulai tanggal 1 bulan .................. tahun ................ gaji pokoknya dikembalikan pada gaji pokok semula.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

KELIMA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menteri Pertahanan,

Diterima tanggal ................ ................. Nama ..................................

4. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN

5. Pejabat lain yang dianggap perlu

*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum **) apabila keputusan ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian ***) Apabila keputusan ditetapkan oleh bukan Pejabat Pembina Kepegawaian

Lampiran

Contoh Peraturan Menteri Pertahanan Keputusan Hukuman Disiplin Penurunan Pangkat

: Setingkat lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun

Nomor

RAHASIA

KEPUTUSAN MENTERI PERTAHANAN NOMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERTAHANAN,

Membaca : 1. Laporan dari…………… tanggal ....................... tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh …………... NIP. ……………pangkat ………. . ..;

3. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh ……………NIP …………… pangkat ……….............tanggal ……………………;

Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut di atas, Sdr. ……. tersebut telah melakukan perbuatan berupa …. ….….;

b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ………. angka ………huruf ……..Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;

c. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .;

d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;

e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Penurunan Pangkat Setingkat Lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah di ubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;

4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KESATU

: Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penurunan Pangkat Setingkat

Lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun, kepada : Nama

NIP

: ....................................................................... Pangkat : ....................................................................... Jabatan : ....................................................................... Unit Kerja : .......................................................................

karena yang bersangkutan pada tanggal .............................telah

melanggar ketentuan Pasal ....... .angka .... Huruf .... Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;

melakukan perbuatan yang

KEDUA : Tehitung mulai tanggal 1 bulan . . . . . . tahun. . . . . pangkat Sdr. . . . . . . . . .. dituurunkan dari pangkat . . . . . .. . . . . . golongan ruang . . . . .. . . . . menjadi pangkat . . . . . . . . .golongan ruang. . . . . . dan terhitung mulai tanggal 1 bulan . . . . . . .tahun . . . . .pangkatnya dikembalikan pada pangkat semula.

KETIGA : Tehitung mulai tanggal 1 bulan . . . . . . tahun. . . . . sebagai akibat penurunan pangkat tersebut gaji pokok Sdr. . . . . .. . . . . . .diturunkan dari Rp. . . . . . . . . .(. . . . . . . . . . . .) menjadi Rp. . . . . . . . .. . . .. . .. . (. . . . . . . .. . . . . ) dan terhitung mulai tanggal 1 bulan . . . . . .tahun. . . . . gaji pokok tersebut dikembalikan pada pangkat semula.

KEEMPAT

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

KELIMA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk

dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menteri Pertahanan,

Diterima tanggal ................ Nama ..................................

NIP. ...................................

Tembusan Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara

4. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN di Jakarta;

5. Pejabat lain yang dianggap perlu;

Keputusan Hukuman Disiplin Penurunan Pangkat Setingkat lebih Rendah Selama 3 (tiga) Tahun

RAHASIA

KEPUTUSAN MENTERI PERTAHANAN NOMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERTAHANAN,

Membaca : 1. Laporan dari…………… tanggal ....................... tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh …………... NIP. ……………pangkat ………. . ..;

3. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh ……………NIP …………… pangkat ……….............tanggal ……………………;

Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut di atas, Sdr. ……. tersebut telah melakukan perbuatan berupa …. ….….;

b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ………. angka ………huruf ……..Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;

c. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .;

d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;

e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Penurunan Pangkat Setingkat Lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah di ubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;

4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KESATU

: Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penurunan Pangkat Setingkat

Lebih Rendah Selama 3 (tiga) Tahun, kepada : Nama

NIP

: ....................................................................... Pangkat : ....................................................................... Jabatan : ....................................................................... Unit Kerja : .......................................................................

karena yang bersangkutan pada tanggal .............................telah

melanggar ketentuan Pasal ....... .angka .... Huruf .... Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;

melakukan perbuatan yang

KEDUA : Tehitung mulai tanggal 1 bulan . . . . . . tahun. . . . . pangkat Sdr. . . . . . . . . .. dituurunkan dari pangkat . . . . . .. . . . . . golongan ruang . . . . .. . . . . menjadi pangkat . . . . . . . . .golongan ruang. . . . . . dan terhitung mulai tanggal 1 bulan . . . . . . .tahun . . . . .pangkatnya dikembalikan pada pangkat semula.

KETIGA : Tehitung mulai tanggal 1 bulan . . . . . . tahun. . . . . sebagai akibat penurunan pangkat tersebut gaji pokok Sdr. . . . . .. . . . . . .diturunkan dari Rp. . . . . . . . . .(. . . . . . . . . . . .) menjadi Rp. . . . . . . . .. . . .. . .. . (. . . . . . . .. . . . . ) dan terhitung mulai tanggal 1 bulan . . . . . .tahun. . . . . gaji pokok tersebut dikembalikan pada pangkat semula.

KEEMPAT

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

KELIMA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk

dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menteri Pertahanan,

Diterima tanggal ................ Nama ..................................

NIP. ...................................

Tembusan Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara

4. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN di Jakarta;

5. Pejabat lain yang dianggap perlu;

Lampiran

Contoh Peraturan Menteri Pertahanan Nomor

: Keputusan Hukuman Disiplin Pemindahan

Dalam Rangka Penurunan Jabatan Setingkat lebih Rendah

RAHASIA KEPUTUSAN MENTERI PERTAHANAN

NOMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI PERTAHANAN,

Membaca : 1. Laporan dari…………… tanggal ....................... tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh …………... NIP. ……………pangkat ………. . ..;

3. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh ……………NIP …………… pangkat ……….............tanggal ……………………;

Menimbang :

a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ………………... telah melakukan perbuatan berupa ……………………...............;

b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ………. angka ………huruf ……..Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;

c. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .;

d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;

e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Pemindahan Dalam Rangka Penurunan Jabatan Setingkat lebih Rendah;

Mengingat :

1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah di ubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;

2. PeraturanPemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin

Pegawai Negeri Sipil;

4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KESATU

: Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pemindahan Dalam Rangka Penurunan Jabatan Setingkat lebih Rendah, kepada :

Nama : ..................................................................... NIP

: ....................................................................... Pangkat : ........................................................................ Jabatan : ......................................................................... Unit Kerja : .........................................................................

karena yang bersangkutan pada tanggal .............................telah

melanggar ketentuan Pasal ....... .angka .... Huruf .... Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;

melakukan perbuatan yang

KEDUA : Pengangkatan dalam jabatan yang baru dalam rangka penurunan jabatan setingkat lebih rendah, ditetapkan dengan keputusan tersendirisesuai dengan peraturan perundang-undangan.

KETIGA

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menteri Pertahanan,

Diterima tanggal ................ Nama ..................................

NIP. ...................................

Tembusan Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara

4. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN di Jakarta;

5. Pejabat lain yang dianggap perlu;

Lampiran XIV Contoh

Peraturan Menteri Pertahanan Keputusan Hukuman Disiplin

: Pembebasan dari Jabatan

Nomor

RAHASIA KEPUTUSAN MENTERI PERTAHANAN

NOMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI PERTAHANAN,

Membaca : 1. Laporan dari…………… tanggal ....................... tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh …………... NIP. ……………pangkat ………. . ..;

3. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh ……………NIP …………… pangkat ……….............tanggal ……………………;

Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ………………... telah melakukan perbuatan berupa ……………………...............;

b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ………. angka ………huruf ……..Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;

c. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .;

d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;

e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Pembebasan dari Jabatan;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah di ubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;

4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KESATU

: Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pembebasan dari Jabatan . . .

. .. . . . . . . . , kepada : Nama

NIP

: ....................................................................... Jabatan : . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. .. .. ….. . . …. . .. . Pangkat : ........................................................................ Unit Kerja : .........................................................................

karena yang bersangkutan pada tanggal .............................telah

melanggar ketentuan Pasal ....... .angka .... Huruf .... Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;

melakukan perbuatan yang

KEDUA

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk

dilaksanakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menteri Pertahanan,

Diterima tanggal ................ ................. Nama ..................................

NIP. ...................................

Tembusan Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara

Lampiran

Contoh Peraturan Menteri Pertahanan Keputusan Hukuman Disiplin Pemberhentian Dengan

: Hormat Tidak Atas Permintaan Sendiri sebagai PNS

Nomor

RAHASIA KEPUTUSAN MENTERI PERTAHANAN

NOMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI PERTAHANAN,

Membaca : 1. Laporan dari…………… tanggal ....................... tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh …………... NIP. ……………pangkat ………. . ..;

3. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh ……………NIP …………… pangkat ……….............tanggal ……………………;

Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ………………... telah melakukan perbuatan berupa ……………………...............;

b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ………. angka ………huruf ……..Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;

c. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .;

d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;

e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Pemberhentian Dengan Hormat Tidak Atas Permintaan Sendiri sebagai Pegawai Negeri Sipil;

2. PeraturanPemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin

Pegawai Negeri Sipil;

4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KESATU

: Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pemberhentian Dengan Hormat Tidak Atas Permintaan Sendiri sebagai Pegawai Negeri Sipil, kepada :

Nama : ..................................................................... NIP

: ....................................................................... Pangkat

: ........................................................................ Jabatan

: ......................................................................... Unit Kerja

: ......................................................................... karena yang bersangkutan pada tanggal .............................telah

melanggar ketentuan Pasal ....... .angka .... Huruf .... Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;

melakukan perbuatan yang

KEDUA : Kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut dalam Diktum KESATU, diberikan hak-hak Kepegawaian sesuai dengan peraturan perundang- undangan.

KETIGA : Apabila tidak ada banding administratif, maka Keputusan ini mulai berlaku pada hari kelima belas terhitung mulai tanggal Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan menerima keputusan ini.

KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menteri Pertahanan,

................. Diterima tanggal ................

Nama .................................. NIP. ...................................

Tembusan Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara

4. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN di Jakarta;

5. Pejabat lain yang dianggap perlu;

Lampiran Peraturan Menteri Pertahanan

Contoh

: Keputusan Hukuman Disiplin

Nomor

Pemberhentian Tidak Dengan Hormat sebagai PNS

RAHASIA KEPUTUSAN MENTERI PERTAHANAN

NOMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI PERTAHANAN,

Membaca : 1. Laporan dari…………… tanggal ....................... tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh …………... NIP. ……………pangkat ………. . ..;

3. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh ……………NIP …………… pangkat ……….............tanggal ……………………;

Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ………………... telah melakukan perbuatan berupa ……………………...............;

b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ………. angka ………huruf ……..Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;

c. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .;

d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;

e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Pemberhentian

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah di ubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;

2. PeraturanPemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KESATU

: Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pemberhentian Tidak Dengan Hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, kepada :

Nama : ..................................................................... NIP

: ....................................................................... Pangkat

: ........................................................................ Jabatan

: ......................................................................... Unit Kerja

: ......................................................................... karena yang bersangkutan pada tanggal .............................telah

melanggar ketentuan Pasal ....... .angka .... Huruf .... Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;

melakukan perbuatan yang

KEDUA : Apabila tidak ada banding administratif, maka Keputusan ini mulai berlaku pada hari kelima belas terhitung mulai tanggal Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan menerima Keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menteri Pertahanan,

Diterima tanggal ................ Nama ..................................

NIP. ...................................

Tembusan Yth :

1. Kepala Badan kepegawaian Negara

4. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN

5. Pejabat lain yang dianggap perlu;

Contoh

Lampiran

Surat Panggilan Peraturan Menteri Pertahanan Untuk Menerima Keputusan Hukuman Disiplin

Nomor

KOPSTUK SURAT KA SATKER

Nomor : R/ Klasifikasi : Rahasia Lampiran

: Hal

: Panggilan untuk menerima keputusan hukuman disiplin

Kepada Yth. . . . . . . . . . .

di .........

Dengan ini diminta kehadiran Saudara, untuk menghadap kepada : Nama

: ..................................................................... NRP/NIP : ....................................................................... Pangkat : ........................................................................ Jabatan : .........................................................................

pada Hari

: ..................................................................... Tanggal : ....................................................................... Jam

: ........................................................................ Tempat : .........................................................................

Untuk menerima Keputusan . . . . . . . . . . . Nomor . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . tentang penjatuhan hukuman disiplin . . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan. Pejabat yang berwenang / Ka satker

Nama Pangkat/gol/NRP/NIP

2. Pejabat lain yang dianggap perlu;

Lampiran

Contoh Peraturan Menteri Pertahanan

Keputusan Atas Keberatan

: Penjatuhan Hukuman disiplin

Nomor

Logo Kemhan/ Mabes TNI/ Angkatan dan kopstuk

KEPUTUSAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . *) NOMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Membaca : 1. Surat keberatan yang diajukan Sdr. …………… NIP ................... pangkat ……….. jabatan . . . .. . . . .. tanggal . …. . . . . .. . . . . ;

2. Surat tanggapan Sdr.. . . . . . . . NIP ................... pangkat ……….. jabatan . . . .. . . . .. tanggal . …. . . . . .. . sebagai pejabat yang berwenang menghukum;

Menimbang : a. bahwa berdasarkan keputusan Nomor……….tanggal…………. Sdr. ………………... NIP ................... pangkat ……….. jabatan . . . .. . . . .. tanggal . …. . . . . telah telah dijatuhi hukuman disiplin berupa ……………………...............;

b. bahwa setelah menimbang dan mempelajari dengan seksama keberatan yang diajukan oleh Sdr.

………………... NIP ................... pangkat ……….. jabatan . . . .. . . . .. tanggal . …. . . dan tanggapan dari ………………tanggal . …. . . . dapat diambil kesimpulan bahwa penjatuhan hukuman disiplin kepada Sdr. …………..sudah sesuai/tidak sesuai**) dengan perbuatan yang bersangkutan dan peraturan perundang-undangan.

c. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, perlu menetapkan Keputusan

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah di ubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;

2. PeraturanPemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KESATU

: Memperkuat/memperingan/memperberat/membatalkan**) hukuman disiplin yang dijatuhkan kepda Sdr. ………………... NIP ................... pangkat ……….. jabatan . . . .. . . . .. unit kerja …………… berupa……………….. sesuai dengan Keputusan Nomor …. tanggal . …. . . ., menjadi hukuamn disiplin………………..***)

KEDUA

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ……………… . …. Pada tanggal : ……………………. . . . . . .. . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .*)

NAMA . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . NIP . . . ……….. …. .. . . .. ..

Tembusan Yth :

2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN di Jakarta;

3. Pejabat lain yang dianggap perlu; *) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan atas keberatan.

**) Coret yang tidak perlu ***) Diisi dalam hal memperingan atau memperberat hukuman disiplin.

Contoh Lampiran XIX Surat Pemberitahuan Keputusan Batal demi Hukum

Peraturan Menteri Pertahanan Nomor

Nomor : .. Perihal : Pemberitahuan Keputusan Batal Demi Hukum

Kepada Yth. ………………..

di ……………………

1. Dengan ini diberitahukan bahwa surat keberatan atas Keputusan Nomor………….. tentang hukuman disiplin berupa ………………yang saudara ajukan pada

tanggal…………………dan diterima oleh atasan pejabat yang berwenang menghukum pada tanggal…………….., telah lebih 21 (dua puluh satu) hari kerja, tetapi atasan pejabat yang berwenang menghukum tidak mengambil keputusan.

2. Bahwa berdasarkan Pasal 37 ayat (4) Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010, maka Keputusan Nomor ………tentang Keputusan Hukuman Disiplin

berupa……………………………..batal demi hukum.

3. Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

NAMA . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . NIP . . . ……….. …. .. . . .. ..

Tembusan Yth :

1. PPK/Pimpinan Instansi;

2. Atasan Pejabat yang berwenang menghukum;

*) Tulislah nama pejabat dari pejabat yang menyampaikan pemberitahuan.

Contoh

Lampiran

Permohonan Izin Untuk Dapat Masuk Kerja dan Peraturan Menteri Pertahanan Melaksanakan Tugas Selama Dalam Proses Banding

Nomor :

Administratif . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . .

Kepada Yth. Menteri Pertahanan

di Jakarta

1. Dasar :

a. Keputusan Menteri Pertahanan Nomor : . . . . . . tanggal . . . . . tentang Pemberhentian Dengan Hormat Tidak Atas Permintaan Sendiri/Pemberhentian Tidak dengan Hormat sebagai PNS atas nama . . . . . . . . .

b. Surat . . . . . . tanggal . . . . . . . tentang pengajuan banding administratif atas Keputusan Menhan Nomor : KEP/ . . . . . . . .

2. Bahwa atas Keputusan tersbut nomor 1.a., saya telah mengajukan banding administratif tanggal . . . . . .(fotokopi terlampir).

3. Bahwa sambil menunggu keputusan Badan Pertimbangan Kepegawaian, dengan ini saya mengajukan permohonan izin untuk dapat masuk kerja dan melaksanakan tugas di lingkungan . . . . . . . . . . . . .

4. Demikian permohonan ini saya sampaikan, dan atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Pemohon

Nama NIP. . . . . . . .

Lampiran XXI Peraturan Menteri Pertahanan

Contoh

: Keputusan Dapat/Tidak Dapat Melaksanakan Tugas

Nomor

Bagi PNS yang Mengajukan Banding Administratif ke BAPEK

KEPUTUSAN MENTERI PERTAHANAN NOMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERTAHANAN,

Membaca : 1. Surat permohonan untuk dapat tetap melaksanakan tugas yang diajukan oleh Sdr. …………… NIP ................... pangkat ……….. jabatan . . . .. . . . .. tanggal . …. . . . . .. . . . . ;

2. …………………...............................................................................; Menimbang : a. bahwa berdasarkan keputusan Nomor……….tanggal………….

Sdr. ……………. NIP ................... pangkat ……….. jabatan …. telah telah dijatuhi hukuman disiplin berupa ……….....;

b. bahwa atas keputusan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Sdr. ………….. telah mengajukan banding administratif ke Badan Pertimbangan Kepegawaian;

c. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, perlu menetapkan Keputusan tentang Dapat/Tidak Dapat**) melaksanakan Tugas Selama mengajukan Banding administratif ke Badan Pertimbangan Kepegawaian;

2. PeraturanPemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KESATU

: Kepada Sdr. ………………... NIP ................... Dapat/Tidak Dapat**) melaksanakan Tugas Selama mengajukan Banding administratif ke Badan Pertimbangan Kepegawaian;

KEDUA : Selama yang bersangkutan melaksanakan tugas gajinya tetap dibayarkan;

KETIGA

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan;

KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pada tanggal

................... Menteri Pertahanan,

.............. Tembusan Yth :

2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN di Jakarta;

4. Pejabat lain yang dianggap perlu; *) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan.

Lampiran XI Peraturan Menteri Pertahanan Nomor

Contoh Kartu Hukuman Disiplin PNS

RAHASIA KARTU HUKUMAN DSISIPLIN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama : .................................. NIP

: ..................................

JENIS HUKUMAN DSISIPLIN NO.

KETERANGAN YANG DIJATUHKAN

KEPUTUSAN

PEJABAT

NOMOR TANGGAL 1 2 3 4 5 6