Pustaka Gratis format rk3k pu

Lampiran 2

FORMAT RENCANA K3 KONTRAK

(RK3K)

RENCANA K3 KONTRAK

KEGIATAN : ………

NOMOR : ………..

Lokasi Kegiatan : ………..

………

[

Nama Perusahaan

]

hal LEMBAR PENGESAHAN

1 KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JASA 2 PERENCANAAN

2.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya 2.2 Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya 2.3 Sasaran dan Program

3 PENERAPAN DAN OPERASI

3.1 Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggung jawaban 3.2 Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian

3.3 Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi 3.4 Dokumentasi

3.5 Pengendalian Dokumen 3.6 Pengendalian Operasional 3.7 Kesiagaan dan Tanggap Darurat

4 PEMERIKSAAN

4.1 Pengukuran dan Pemantauan 4.2 Evaluasi Kepatuhan

4.3 Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan

4.4 Pengendlian Rekaman 4.5 Audit Internal

5 TINJAUAN MANAJEMEN 5.1 Tinjauan Manajemen

KEGIATAN : ……….

LOKASI : ……….

Pihak Pengguna Jasa

Dibuat oleh, Diketahui oleh, Disetujui oleh, [Penanggung Jawab

Lapangan/Team

Leader] [Pimpinan Perusahaan] [Satker/PPK] ……….

( ………) ( ………) ( ………)

LEMBAR PENGESAHAN

……….

[Nama Perusahaan]

*) Diisi Kebijakan K3 dalam melaksanakan kegiatan ini.

…………, ……… [tempat, tanggal]

[Pimpinan Perusahaan]

( ………) [nama]

KEBIJAKAN K3

*)

Nama Perusahaan : . …..

hal : ….. / ….. NO URAIAN PEKERJAAN PERALATAN TENAGA PELUANG AKIBAT RESIKO PENGENDALIAN

KERJA KERJA RESIKO

Dibuat oleh, [Penanggung Jawab Lapangan/Team Leader]

( ………) Penyedia Jasa

PENILAIAN RESIKO

Penanggung Jawab

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIANNYA

Kegiatan : ………. Tanggal dibuat : ………. LOKASI : ……….

IDENTIFIKASI BAHAYA

………. [Nama Perusahaan]

Nomor Dokumen

PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN

PERSYARATAN LAINNYA

1. SASARAN K3

2. PROGRAM K3 DALAM MENCAPAI SASARAN

hal : ….. /

NO URAIAN KET

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

JANUARI PEBRUARI MARET

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

Dibuat oleh,

Diperiksa oleh,

………)

( ………)

Penyedia Jasa

Pejabat Pembuat Komitmen

ORGANISASI KEGIATAN

ORGANISASI PENYEDIA JASA

[INTERNAL PENYEDIA JASA_]

No. Nama Jabatan Tugas Wewenang Tanggung Jawab

hal : ….. / …..

NO URAIAN KETERANGAN

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

PELATIHAN

OKTOBER NOP DES JUNI JULI AGUSTUS SEPT

No.

Nama

Kompetensi

[

ditulis sesuai dengan pendidikan,

pelatihan atau pengalamannya

]

Hari/Tanggal : Waktu : Tempat :

Peserta : [daftar hadir terlampir]

NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PIC

WAKTU

RAPAT HARIAN

Hari/Tanggal : Waktu : Tempat :

Peserta : [daftar hadir terlampir]

NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PIC WAKTU

Hari/Tanggal : Waktu : Tempat :

Peserta : [daftar hadir terlampir]

NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PIC WAKTU

No. Informasi Media yang digunakan [Poster, Spanduk, papan

Pengumuman, Media Elektronik, Pemberitahuan Lisan, dll]

NO NOMOR/TANGGAL NAMA DOKUMEN DOKUMEN

NOMOR/

NO TANGGAL NAMA DOKUMEN PENERBIT

DOKUMEN PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF

PENGENDALIAN DOKUMEN

DITERIMA

DISTRIBUSI

hal : ….. / …..

Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :

DIBUAT DISETUJUI

[Pelaksana Teknis]

[Penanggung Jawab Kegiatan]

Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal :

Divisi: Divisi :

Copy : Copy : Copy : Copy : Copy :

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI"disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK"yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.

NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUAT

PENGESAHAN BERLAKU

KRONOLOGIS DOKUMEN STATUS DOKUMEN

PROSEDUR KERJA

Jenis Pekerjaan : ………..

hal : ….. / …..

Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :

PROYEK : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung LOKASI : Jakarta

1. Ruang lingkup

(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)

Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek…..

2. Tujuan

Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.

3. Definisi

Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini.

4. Acuan

Permen no..

Juknis Dirjen BM No.. Spek Tek alat ….

5. Ketentuan pelaksanaan

berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan

6. Wewenang dan tanggung jawab

1. mandor : ….

2. Operator crane : …. dst

7. Kondisi khusus

untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh:

1. dlm hal superintendent tdk ada d lap maka supervisor dpt melapor pd site manager 2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka …

8. Lampiran

1. Gambar kerja 3. Formulir Request 2. Flow chart

9. Rekaman

1. formulir request yang sudah diisi 3. Laporan-laporan

2. Foto pelaksanaan 4.

PROSEDUR KERJA

hal : ….. / …..

Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :

DIBUAT DISETUJUI

[Pelaksana Teknis]

[Penanggung Jawab Kegiatan]

Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal :

Direktorat : Direktorat :

INSTRUKSI KERJA

hal : ….. / …..

Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :

Tata cara pelaksanaan

[tulis urut-urutan pelaksanaan pekerjaan dari awal sampai akhir secara jelas]

INSTRUKSI KERJA

hal : ….. / …..

Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :

DIBUAT DISETUJUI

Nama : Nama : Tanggal : Tanggal : Direktorat : Direktorat :

Copy : Copy : Copy : Copy : Copy : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"

yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.

NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUAT PENGESAHAN BERLAKU

PROSEDUR

Kesiagaan dan Tanggap Darurat

STATUS DOKUMEN

hal : ….. / …..

Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :

1. Ruang lingkup

2. Tujuan

3. Definisi

4. Wacana

5. Ketentuan umum

6. Wewenang dan tanggung jawab

7. Kondisi khusus

8. Lampiran

9. Rekaman

PROSEDUR

hal : ….. / …..

Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :

DIBUAT DISETUJUI

Nama : Nama : Tanggal : Tanggal : Direktorat : Direktorat :

Copy : Copy : Copy : Copy : Copy : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"

yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.

NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUAT PENGESAHAN BERLAKU

PROSEDUR

PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA

STATUS DOKUMEN

hal : ….. / …..

Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :

PROYEK : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung LOKASI : Jakarta

1. Ruang lingkup

(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)

Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek…..

2. Tujuan

Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.

3. Definisi

Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini.

4. Acuan

Permen no..

Juknis Dirjen BM No.. Spek Tek alat ….

5. Ketentuan pelaksanaan

berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan

6. Wewenang dan tanggung jawab

1. mandor : ….

2. Operator crane : …. dst

7. Kondisi khusus

untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh:

1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager 2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka …

8. Lampiran

1. Gambar kerja 3. Formulir Request 2. Flow chart

9. Rekaman

1. formulir request yang sudah diisi 3. Laporan-laporan

2. Foto pelaksanaan 4.

Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang

hal : ….. / …..

Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :

DIBUAT DISETUJUI

Nama : Nama : Tanggal : Tanggal : Direktorat : Direktorat :

Copy : Copy : Copy : Copy : Copy : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"

yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.

NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUAT PENGESAHAN BERLAKU

PROSEDUR

EVALUASI KEPATUHAN

STATUS DOKUMEN

hal : ….. / …..

Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :

PROYEK : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung LOKASI : Jakarta

1. Ruang lingkup

(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)

Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek…..

2. Tujuan

Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.

3. Definisi

Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini.

4. Acuan

Permen no..

Juknis Dirjen BM No.. Spek Tek alat ….

5. Ketentuan pelaksanaan

berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan

6. Wewenang dan tanggung jawab

1. mandor : ….

2. Operator crane : …. dst

7. Kondisi khusus

untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh:

1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager 2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka …

8. Lampiran

3. Formulir Request

9. Rekaman

1. formulir lampiran yang sudah diisi 3. Laporan-laporan 4.

PROSEDUR EVALUASI KEPATUHAN

hal : ….. / …..

NO OBJEK YANG DIEVALUASI

PERSYARATAN/

PERUNDANG-UNDANGAN

HASIL EVALUSI

KEPATUHAN KETERANGAN

Kesimpulan : [berisi uraian kesimpulan patuh/tidak patuh dan tindakan perbaikannya]

Dibuat oleh,

( ……….. )

Penyedia Jasa

[Mengikuti ketentuan dalam :

1. Permenaker No : Per.03/MEN/1998 tentang Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan

2. SK Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan No : Kep.84/BW/1998 tentang Cara Pengisian Formulir Laporan dan Analisis Statistik Kecelakaan

3. Laporan Kecelakaan ditandatangani oleh Pengguna Jasa (Pejabat Pem buat Komitmen) dan Penyedia Jasa.

4. Bila terjadi kecelakaan kerja, maka Pengguna Jasa (Pejabat Pembuat Komitmen) harus diikutsertakan didalam penyelidikannya.

5. Permen PU tentang SMK3 Konstruksi Departemen Pekerjaan Umum

Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan

Pencegahan

NO REKAMAN TEMPAT PENYIMPANAN AKSES MASA SIMPAN KETERANGAN

PENGENDALIAN REKAMAN

No. Div. / Kegiatan : No. Audit :

Nama Div. / Kegiatan : No. Laporan :

URAIAN TEMUAN:

Kategori :

Sesuai Minor Mayor

Yang diaudit Auditor

: Nama :

: Tanggal :

: Tanda tangan :

RENCANA PERBAIKAN

OUT PUT PERBAIKAN

TARGET WAKTU PERBAIKAN :

Yang diaudit

Nama :

Tanggal :

Tanda tangan :

VERIFIKASI HASIL PERBAIKAN

LAPORAN AUDIT

Tanda tangan Tanggal

Hari/Tanggal : Waktu : Tempat :

Peserta : [daftar hadir terlampir]

NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PIC WAKTU

hal : ….. / …..

Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :

PROYEK : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung LOKASI : Jakarta

1. Ruang lingkup

(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)

Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek….. 2. Tujuan

Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.

3. Definisi

Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini.

4. Acuan Permen no..

Juknis Dirjen BM No.. Spek Tek alat ….

5. Ketentuan pelaksanaan

berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan

6. Wewenang dan tanggung jawab

1. mandor : ….

2. Operator crane : …. dst 7. Kondisi khusus

untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh:

1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager 2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka …

8. Lampiran

3. Formulir Request

9. Rekaman

1. formulir lampiran yang sudah diisi 3. Laporan-laporan 4.

PROSEDUR EVALUASI KEPATUHAN

Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang

hal : ….. / ….. NO OBJEK YANG DIEVALUASI

PERSYARATAN/

PERUNDANG-UNDANGAN

HASIL EVALUSI

KEPATUHAN KETERANGAN

Kesimpulan : [berisi uraian kesimpulan patuh/tidak patuh dan tindakan perbaikannya]

Dibuat oleh,

( ……….. ) Penyedia Jasa

LAMPIRAN EVALUASI KEPATUHAN

[Mengikuti ketentuan dalam :

1. Permenaker No : Per.03/MEN/1998 tentang Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan

2. SK Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan No : Kep.84/BW/1998 tentang Cara Pengisian Formulir Laporan dan Analisis Statistik Kecelakaan

3. Laporan Kecelakaan ditandatangani oleh Pengguna Jasa (Pejabat Pem buat Komitmen) dan Penyedia Jasa.

4. Bila terjadi kecelakaan kerja, maka Pengguna Jasa (Pejabat Pembuat Komitmen) harus diikutsertakan didalam penyelidikannya.

5. Permen PU tentang SMK3 Konstruksi Departemen Pekerjaan Umum

Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan

Pencegahan

NO REKAMAN TEMPAT PENYIMPANAN AKSES MASA SIMPAN KETERANGAN

PENGENDALIAN REKAMAN

No. Div. / Kegiatan : No. Audit :

Nama Div. / Kegiatan : No. Laporan :

URAIAN TEMUAN:

Kategori :

Sesuai

Minor

Mayor

Yang diaudit Auditor

: Nama :

: Tanggal :

: Tanda tangan :

RENCANA PERBAIKAN

OUT PUT PERBAIKAN

TARGET WAKTU PERBAIKAN :

Yang diaudit

Nama :

Tanggal : Tanda tangan : VERIFIKASI HASIL PERBAIKAN

LAPORAN AUDIT

Tanda tangan Tanggal

Hari/Tanggal : Waktu : Tempat :

Peserta : [daftar hadir terlampir]

NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PIC

WAKTU

RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN