Form Mutasi Siswa Surat Keterangan Mutasi Siswa

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PACITAN
UPT TK DAN SD KECAMATAN TULAKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI BUNGUR
Alamat : Jalan Raya Pacitan Lorok Km. 25 TULAKAN Kode Pos : 63571
E-mail : sdnbungur.pacitan@gmail.com Website : sdnbungurpacitan.sch.id

SURAT KETERANGAN MUTASI SISWA
Nomor : 421.2/006/408.37.10.10.14.01/2015
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nama

Jenis Kelamin
NIS/NISN
NPSN
Kelas
Agama
Telah Terdaftar Ujian
Tempat, Tgl. Lahir
Nama Orang Tua
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

11.

Mulai masuk sekolah
a.
Tanggal
b.
Di terima di kelas
c.
Berasal dari Sekolah
Tanggal pindah sekolah
Alasan pindah sekolah
Sekolah yang dituju
a.
Nama Sekolah
b.
Alamat

:
:

:
:
:
:
:
:
:

12.
13.
14.

15.
16.

..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................

..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................

c.
NPSN
:
Keterangan

:
a.
Nama yang menanggung : ..............................................................................................
b.
Pekerjaan
: ..............................................................................................
Catatan
:
a.
Surat Keterangan ini dilampiri dengan Buku Raport.
b.
Setelah keluar dari sekolah ini, yang bersangkutan tidak dapat diterima kembali di sekolah
yang ditinggalkan.

Siswa tersebut di terima
Tanggal
:
Di Kelas
:
No. Induk :

Mengetahui
Kepala UPT TK dan SD
Kecamatan Tulakan

BUDI WIRATNO, S.Pd.
Penata Tk. I
NIP. 19600000 000000 1 000

Pacitan, 30 Maret 2015
Kepala SDN Bungur

M I S P A N I, S.Pd.
NIP. 19600000 000000 1 000

An. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Pacitan
Kabid Pendidikan TK/SD
Drs. SUKATMIN, M.Pd.
Pembina
NIP. 19600000 000000 1 000