surat keterangan mutasi siswa

PEMERINTAH KABUPATEN …………..
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI ……………..
KECAMATAN …………. KABUPATEN …………….
Alamat : Jln. ... – ……… Kode Pos …………………………….

SURAT KETERANGAN MUTASI SISWA
Nomor: --- /SDN-JATIMULYA/010/2016/
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Jatimulya Kecamatan
Pameungpeuk, Kabupaten Garut, menerangkan bahwa:
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor Induk
:
NISN
:
Jenis Kelamin
:
Kelas
:

Sesuai Surat Permohonan Pindah oleh orang tua/wali murid
Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri …………… Kecamatan
………………. Kabupaten …………… dengan alasan permintaan orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Raport) yang bersangkutan dan surat
Permohonon Pindah Sekolah dari orang tua/wali murid.
Jatimulya, ...., Bulan, 2016
Kepala SDN Jatimulya

………………………….
NIP. .........................

Setelah anak tersebut diterima disekolah ini, isian ini harap d isi dan dikirimkan kembali kepada
kami.
………………………………………………………..potong……………..

………………………………..

NSS

:

Nama

:

Status Sekolah

:

Alamat

:

Desa / Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kabupaten / Kota

:

Provinsi

: