Form 3 Pergantian Dosen Pembimbing Skripsi

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan Veteran, Malang 65145, Indonesia Tlp. (0341) 575755,551611 Psw. 250 FORM 3
Fax. (0341) 570038, E-mail: fisip@.ub.ac.idhttp://www.fisip.ub.ac.id

FORM PERMOHONAN PERGANTIAN DOSEN
PEMBIMBING SKRIPSI
Kepada

: Yth. Ketua Jurusan Ilmu Komunikasi
Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Universitas Brawijaya Malang

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

: ___________________________________

NIM

: ___________________________________

Peminatan

: ___________________________________

No. HP

: ___________________________________

Alamat Asal : ___________________________________
Judul Skripsi : ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Mengajukan pergantian dosen pembimbing yang tersebut di bawah ini:
Nama Dosen Pembimbing 1 / 2* (coret yang tidak perlu)

TTD

Dengan Alasan :

dengan usulan dosen pembimbing pengganti sebagai berikut**:
Nama Dosen Pengganti :

TTD

Dengan pertimbangan :

TTD

Pembimbing Skripsi
Pemb. 1 :
Pemb. 2 :

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Malang,
Hormat saya,

NIM.
Persyaratan:
1. Foto copy surat tugas pembimbing skripsi yang terdahulu

2. Foto copy KRS terbaru (ada mata kuliah Skripsi)