Form 3 Pengajuan Pergantian Dosen PKN

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan Veteran, Malang 65145, Indonesia Tlp. (0341) 575755,551611 Psw. 250
Fax. (0341) 570038, E-mail: fisip@.ub.ac.idhttp://www.fisip.ub.ac.id

FORM PERMOHONAN PERGANTIAN DOSEN
PEMBIMBING PKN
Kepada

: Yth. Ketua Jurusan Ilmu Komunikasi
Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik

Universitas Brawijaya Malang
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

: ___________________________________

NIM

: ___________________________________

Peminatan : ___________________________________
No. HP

: ___________________________________

Alamat Asal : ___________________________________
Judul PKN : ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Mengajukan pergantian dosen pembimbing yang tersebut di bawah ini:
Nama Dosen Pembimbing

TTD

Dengan Alasan :
dengan usulan dosen pembimbing pengganti sebagai berikut**:
Nama Dosen Pengganti :

TTD

Dengan pertimbangan :

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Ketua Jurusan Ilmu Komunikasi,

Malang,
Hormat saya,

NIP.

NIM.

FORM 3