BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. TINJAUAN MEDIS A. KEHAMILAN - ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF PADA KEHAMILAN, PERSALINAN, BAYI BARU LAHIR (BBL), NIFAS, DAN PERENCANAAN KELUARGA BERENCANA (KB) PADA NY.N UMUR 21 TAHUN G1P0A0 DI PUSKESMAS 2 SOKARAJA - repository pe

BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. TINJAUAN MEDIS A. KEHAMILAN

  1. Definisi Kehamilan dapat didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila di hitung dari saat fertilisasi sampai lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan lunar atau 9 bulan menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi menjadi 3 trimester, dimana trimester kesatu berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15 minggu ( minggu ke 13 hingga ke 27), dan trimester ketiga 13 minggu ( minggu ke 28 hingga ke 40) ( Prawirohardjo,2010;h.213).

  Kehamilan merupakan proses fisiologis yang memberikan perubahan pada ibu maupun lingkungannya. Kehamilan juga merupakan suatu peristiwa yang penting dalam kehidupan seorang wanita dan keluarga pada umumnya, walaupun perubahan besar yang akan terjadi sangat mempengaruhi semua orang terutama wanita (Hutahaean, 2013; h.43).

  Kehamilan adalah priode kehamilan yang dihitung sejak hari pertama haid terakhir (HPHT) hingga dimulainya persalinan sejati, yang menandai awal periode antepartum. Lamanya kehamilan diperkirakan kurang lebih 280 hari, 40 minggu, 10 bulan (berdasarkan perputaran bulan atau lunar), atau 9 bulan sejak hari pertama haid terakhir (HPHT) (Varney, 2007; hal. 492).

  Berdasarkan pengertian diatas kehamilan adalah proses alamiah yang dialami wanita pada umumnya yang dimulai dari hasil fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi dengan lamanya kehamilan normal berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan atau 9 bulan dimulai sejak hari pertama haid terakhir (HPHT).

  2. Etiologi kehamilan Etiologi / Proses kehamilan menurut (Hutahaean, 2013;h.27).

  a. Proses pembuahan ( konsepsi ) Proses kehamilan diawali dengan proses pembuahan / konsepsi. Pembuahan atau konsepsi sering disebut fertilisasi.

  Fertilisasi adalah penyatuan sperma laki laki denagn ovum perempuan. Spermatozoa merupakan sel yang sangat kecil dengan ekor yang panjang sehingga memungkinkan untuk bergerak dalam media cair dan dapat mempertahankan fertilisasinya selama 2 sampai 4 hari. Sel telur/ovum akan hidup maximal 48 jam setelah ovulasi. Oleh karena itu agar fertilisasi berhasil, senggama harus dilakukan dalam waktu 5 hari sekitar ovulasi.

  Pertemuan antara sel telur dengan sel sperma yang distimulasi oleh hormon estrogen ini terjadi di sepertiga saluran telur / tuba fallopi. Sementara penghambatan pertemuan antara sel telur dengan sel sperma pada dua pertiga bagian dari saluran telur dilakukan oleh hormon progesteron. Pada saat ovulasi, ovum akan di dorong keluar dari folikel de graaf dan kemudian ditangkap oleh fimbriae. Jutaan sperma harus berjalan dari vagina menuju uterus dan masuk ke tuba fallopi. Dalam perjalanan itu kebanyakan sperma di hancurkan oleh mukus atau lendir asam di vagina, uterus, dan tuba fallopi.

  3. Tanda dan Gejala Kehamilan Tanda dan gejala kehamilan yaitu : a. Tanda pasti kehamilan (Hutahaean, 2013; h.44).

  1) Adanya denyut jantung janin 2) Adanya pergerakan janin ( usia 19 minggu ) 3) Visiualisasi fetus dalam USG ( usia 5-6 minggu ) b. Tanda presumtif/dugaan (Walyani, 2014;h.70-71).

  1) Amenorhea (tidak mendapat haid) Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadinya pembentukan folikel de graaf dan ovulasi sehingga menstruasi tidak terjadi. Lamanya amenorea dapat diinformasikan dengan memastikan hari pertama haid terakhir (HPHT), dan digunakan untuk memperkirakan usia kehamilan dan tafsifan persalinan.

  Tetapi amenorea juga dapat disebabkan oleh penyakit kronik tertentu, tumor pituitari, perubahan dan faktor lingkungan, malnutrisi, dan biasanya gangguan emosional seperti ketakutan akan kehamilan.

  2) Nausea (mual dan muntah) Pengaruh estrogen dan progesteron terjadi pengeluaran asam lambung yang berlebihan dan menimbulkan mual muntah yang terjadi terutama pada pagi hari yang disebut morning sickness. Dalam batas tertentu hal ini masih fisiologis, tetapi bila terlampau sering dapat menyebabkan gangguan kesehatan yang disebut dengan hiperemensis gravidarum.

  3) Mengidam Wanita hamil sering menginginkan makanan tertentu, keinginan yang demikian disebut ngidam. Ngidam sering terjadi pada bulan pertama kehamilan dan akan menghilang dengan tuanya kehamilan.

  4) Anoreksia Hanya berlangsung pada triwulan pertama kehamilan kemudian nafsu makan timbul kembali.

  5) Mammae membesar dan tegang Mammae membesar, tegang dan sedikit nyeri disebabkan pengaruh estrogen dan progesteron yang merangsang duktus dan alveoli payudara. Kelenjar montgomery terlihat membesar. 6) Miksi

  Desakan rahim kedepan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh dan sering miksi. Frekuensi miksi yang sering, terjadi pada triwulan pertama akibat desakan uterus ke kandung kemih. Pada triwulan kedua umumnya keluhan ini akan berkurang karena uterus yang membesar keluar dari rongga panggul. Pada akhir triwulan, gejala ini bisa timbul karena janin mulai masuk ke ronnga panggul dan menekan kembali kandung kemih.

  7) Konstipasi / obstipasi Pengaruh progesteron dapat menghambat peristaltik usus/tonus otot menurun sehingga kesulitan untuk BAB.

  8) Pigmentasi kulit Pigmentasi kulit terjadi pada usia kehamilan lebih dari 12 minggu. Terjadi akibat pengaruh hormon kortikosteroid plasenta yang merangsang melanofor dan kulit.

  c. Tanda kemungkinan hamil 1) Perut membesar.

  2) Uterus membesar.

  3) Tanda Hegar adalah pelunakan dan dapat ditekannya isthimus uteri.

  4) Tanda Chadwick Adanya perubahan warna menjadi keunguan pada vulva dan mukosa vagina termasuk juga porsio dan serviks.

  5) Tanda Piscaseck Merupakan pembesaran uterus yang tidak simetris. Terjadi karena ovum berimplementasi pada daerah dekat dengan kornu sehingga daerah tersebut berkembang lebih dulu. 6) Braxton Hicks merupakan kontraksi yang terjadi akibat peregangan myometrium yang di sebabkan oleh terjadinya pembesaran uterus. 7) Reaksi kehamilan positif ( Walyani, 2014;h.70-71).

  4. Perubahan Anatomi dan Adaptasi Fisiologi Pada ibu Hamil

  a. Perubahan vulva dan vagina Akibat pengaruh hormon ekstrogen, vagina dan vulva mengalami perubahan pula. Sampai minggu ke-8 terjadi hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vulva tampak lebih merah, agak kebiruan (lividae) tanda ini disebut tanda chatwick (Kusmiyati yuni.,Dkk .2008, h; 54).

  b. Servik uteri Perubahan pada mulut Rahim meliputi bertambahnya pembuluh darah pada keseluruhan alat reproduksi yang menyebabkan terjadi perlunakan sehingga dapat diduga terjadi kehamilan. Perlunakan pada mulut Rahim disebut tanda “goodell”.

Perlunakan pada bagian istmus Rahim disebut tanda “hegar”

  (Manuaba, 2009: h.78).

  c. Pembesaran uterus Makin besar rahim tampak dari luar sebagai pembesaran perut.

  Bagian-bagian rahim itu sendiri yang susunannya sedemikian rupa sehingga dapat menampung kehamilan dengan berat air ketuban kurang lebih 1 kg. Ari-ari (plasenta) ½ kg, dan janin seberat 3 kg (total 4 ½ kg). Rahim semulanya seberat kira-kira 30-40 gram,dan keseluruhan pertambahan berat ibu hamil sekitar 12-15 kg.

  (Manuaba, 2009; h.77).

  d. Ovarium Pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus iuteum graviditatum, korpus iuteum graviditatis berdiameter kira-kira 3 cm, kemudian dia mengecil setelah plasenta terbentuk. Korpus iuteum ini mengeluarkan hormon estrogen dan progesteron. (Kusmiyati yuni.,Dkk .2008, h; 55).

  e. Kulit Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan, kusam kadang juga mengenai daerah payudara dan juga paha, yang bisa disebut striae gravidarum pada kulit digaris pertengahan perutnya (linea alba) akan berubah menjadi hitam kecoklatan yang disebut linea nigra. Kadang-kadang akan muncul pada wajah dan leher yang disebut chloasma atau melisma gravidarum. Perubahan ini dihasilkan dari adanya peningkatan serumen melanochea stimulang hormon, estrogen dan progesterone mempunyai peran dalam melanogenesis (Prawiroharjo, 2010;h.179).

  f. Payudara atau mamae Mammae akan membesar dan tegang akibat peningkatan hormon estrogen dan progesteron, akan tetapi belum mengeluarkan ASI. Ekstrogen menimbulkan hipertropi sistem saluran, sedangkan progesteron menambah sel-sel asinus pada mammae sehingga terjadi pembuatan kasein, laktalbumun dan laktoglobulin. Dengan demikian mammae dipersiapkan untuk laktasi. (Kusmiyati yuni.,Dkk .2008,h; 55).

  g. Sirkulasi darah / cardiovaskuler Sirkulsi darah ibu dalam kehamilan dipengaruhi oleh adanya sirkulasi keplasenta uterus yang membesar dengan pembuluh- pembuluh darah yang membesar pula, mammae dan alat lain yang memang berfungsi berlebihan dalam kehamilan. Volume plasma maternal mulai meningkat pada saat 10 minggu usia kehamilan dan 30 sampai 34 minggu. Perubahan rata-rata berkisar antara 20-100%.

  Tekanan darah akan turun selama 24 minggu pertama kehamilan akibat penurunan dalam parifer vaskuler resistance yang disebabkan oleh pengaruh peregangan otot halus oleh progesteron dengan tekanan sistolik yang akan turun mencapai 5 -

  10 mmhg dan diastolik 10-15 mmhg (Kusmiyati yuni.,Dkk .2008, h; 58).

  h. Metabolisme Kehamilan mempunyai efek pada metabolisme, karena wanita hamil perlu mendapat makanan yang hergizi dan berada dalam kondisi sehat. 1) Tingkat metabolik basal pada wanita hamil meninggi hingga 15- 20 % terutama pada trimester akhir.

  2) Dibutuhkan protein yang banyak untuk perkembangan fetus, alat kandungan, payudara dan badan ibu serta untuk persiapan laktasi. 3) Hidrat arang : wanita hamil sering haus, nafsu makan bertambah, sering buang air kecil. Dalam kehamilan, pengaruh kelenjar endokrin agak terasa. 4) Metabolisme lemak kadar kolesterol meningkat sampai 350 mg atau lebih per 100 c. Hormon somatomotropin berperan dalam pembentukan lemak pada payudara. 5) Metabolisme mineral

  a) Kalsium : dibutuhkan rata-rata 1,5 gram sehari, sedangkan untuk pembentukan tulang-tulang, terutama dalam trimester terakhir dibutuhkan 30-40 gram.

  b) Fosfor: dibutuhkan rata-rata 2 g/ hari

  c) Zat besi : dibutuhkan tambahan zat besi kurang lebih 800 mg atau 30-50 mg sehari. d) Air : wanita hamil cenderung mengalami retensi air. 6) Berat badan wanita hamil akan naik sekitar 6,5-16,5 kg kenaikan berat badan disebabkan oleh janin, uri, air, ketuban, uterus, payudara , kenaikan volume darah, lemak, protein, dan retensi air.

  7) Kebutuhan kalori meningkat selama hamil yang diperoleh dari pembakaran zat arang, namun jika dibutuhkan, dipakai lemak untuk mendapatkan tambahan kalori (mochtar, 2012,h;32).

  5. Perubahan Psikologis pada Kehamilan Menurut kuswanti (2014;h.135-138) kebutuhan psikososial ibu hamil antara lain : a. Support keluarga

  Ibu merupakan salah satu anggota keluarga yang sangat berpengaruh, sehingga perubahan apapun yang terjadi pada ibu akan mempengaruhi keluarga. Kehamilan merupakan krisis bagi kehidupan keluarga dan diikuti oleh stress dan kecemasan.

  Kehamilan melibatkan keseluruh anggota keluarga. Karena konsepsi merupakan awal, bukan saja bagi janin yang sedang berkembang, tetapi juga bagi keluarga, yakni dengan hadirnya serang anggota keluarga baru dan terjadinya perubahan hubungan dalam keluarga, maka setiap anggota keluarga harus beradaptasi terhadap kehamilan dan menginterpretasikannya berdasarkan hubungan masing-masing.

  Hubungan antara wanita dan ibunya terbukti signifikan dalam adaptasi terhadap kehamilan dan menjadi ibu. Keberadaan ibu disamping anak perempuannya selama masa kanak-kanak.

  b. Support Dari Tenaga Kesehatan 1) Trimester I

  a) Menjelaskan dan meyakinkan pada ibu bahwa apa yang terjadi padanya adalah suatu yang normal.

  b) Membantu untuk untuk memahami setiap perubahan yang terjadi baik fisik maupun psikologis.

  c) Meyakinkan bahwa ibu akan mulai merasa lebih baik dan berbahagia pada trimester kedua.

  2) Trimester II

  a) Mengajarkan ibu tentang nutrisi, pertumbuhan bayi, tanda- tanda bahaya.

  b) Bersama ibu dan keluarga dalam merencanakan kelahiran dan rencana kegawatdaruratan.

  3) Trimester III

  a) Memberikan penjelasan bahwa yang dirasakan oleh ibu adalah normal b) Menenangkan ibu.

  c) Membicarakan kembali dengan ibu bagaimana tanda-tanda persalinan yang sebenarnya.

  d) Meyakinkan bahwa anda akan selalu berada bersama ibu untuk membantu melahirkan bayinya. e) Rasa Aman Dan Nyaman Selama Kehamilan Selama kehamilan mungkin ibu mengeluhkan bahwa ia mengalami berbagai ketidaknyamanan, meskipun bersifat umum dan tidak mengancam keselamatan jiwa, tetapi dapat saja menjemukan dan menyulitkan bagi ibu. Bidan sebagai tenaga kesehatan harus mendengarkan ibu, membicarakan tentang berbagai macam keluhan dan membantunya mencari cara untuk mengatasinya sehingga ibu dapat menikmati kehamilannya dengan aman dan nyaman.

  Keluarga dapat memberiksn perhatian dan dukungan sehingga ibu merasa aman dan tidak sendiri dalam menghadapi kehamilannya.

  Untuk menciptakan rasa nyaman dapat ditempuh dengan senam untuk memperkuat otot-otot, mengatur psisi duduk untuk mengatasi nyeri punggung akibat janin, mengatur berbagai sikap tubuh untuk meredakan nyeri dan pegal, melatih sikap santai untuk menenangkan pikiran dan menenangkan tubuh, melakukan relaksasi sentuhan atau teknik pemijatan.

  f) Persiapan Menjadi orang Tua Persiapan menjadi orang tua sangat penting karena setelah bayi lahir akan banyak perubahan peran yang terjadi, mulai dari ibu, ayah dan keluarga. Bagi pasangan yang baru pertama mempunyai anak, persiapan dapat dilakukan dengan banyak berkonsultasi dengan orang yang mampu untuk membagi pengalamannya dan memberikan nasehat mengenai persiapan menjadi orang tua.

  Bagi pasangan yang sudah mempunyai lebih dari satu anak, dapat belajar dari pengalaman mengasuh anak sebelumnya.

  g) Persiapan Sibling Sibling Rilvary adalah rasa persaingan diantara saudara kandung akibat kelahiran anak berikutnya. Biasanya terjadi pada anak usia 2-3 tahun. Sibling rivalry biasanya biasanya ditunjukan dengan penolakan terhadap kelahiran adiknya, menangis, menarik diri dari lingkungannya, menjauh dari ibunya atau melakukan kekerasan terhadap adiknya.

  Kehadiran serang adik yang baru dapat merupakan krisis utama bagi seorang anak.

  Langkah-langkah yang dapat dilakukan untuk mencegah sibling rivalry adalah : (1) Menceritakan mengenai calon adik yang disesuaikan dengan usia dan kemampuannya untuk memahami, tetapi tidak pada kehamilan muda karena anak akan cepat bosan.

  (2) Jangan sampai dia mengetahui tentang calon adiknya dari orang lain.

  (3) Gerakkan dia merasakkan gerakkan janin adiknya.

  (4) Menjelaskan pada anak tentang posisinya (meskipun ada adiknya, ia tetap disayangi oleh ayah ibunya).

  (5) Melibatkan anak dalam mempersiapkan kelahiran adiknya.

  (6) Mengajak anak untuk berkomunikasi dengan bayi sejak masih dalam kandungan.

  (7) Ajak anak untuk melihat benda benda yang berhubungan dengan kelahiran bayi (kuswanti, 2014;h.134).

  6. Ketindaknyamanan Dalam Kehamilan Dan Cara mengatasinya

  a. Trimester 1 1) Nausea

  Nausea disertai muntah-muntah, ditafsirkan keliru sebagai morning sickness, tetapi sering terjadi pada siang atau sore hari atau bahkan sepanjang. Nursea lebih kerap terjadi pada saat perut kosong sehingga biasanya lebih parah dipagi hari.

  (Varney, 2007;h.536). Cara mengatasi Naursea diantaranya yaitu :

  a) Makan porsi kecil, sering, bahakan setiap dua jam karena hal ini lebih mudah dipertahankan dibanding makanan porsi besar tiga kali sehari.

  b) Makan biskuit kering atau roti bakar sebelum beranjak dari tempat tidur ke pagi hari. c) Jangan menyikat gigi anda segera setelah makan untuk menghindari stimulasi reflek gak.

  d) Minum lah minuman yang mengandung karbohidrat, khususnya gingerale.

  e) Hindari makanan beraroma kuat atau menyengat f) Batasi lemak dalam diet anda.

  g) Coba kenakan pembalut lengan yang berfungsi sebagai akupresur h) Selalu ingat bahwa nausea kemungkinan besar betakhir pada trimester kedua. i) Istirahat j) Gunakan obat-obatan, obat antimual yang dikenal sebagai bendectin diamerika serikat, yang mengandung pirodiksin (vitamin B6) dan doksilamin, aman digunakan pada trimester pertama (Varney, 2007;h.537).

  2) Ptialisme (Salivasi Berlebihan) Ptialisme merupakan kondisi yang tidak lazim, yang dapat disebabkan oleh peningkatan keasaman didalam mulut atau peningkatan asupan zat pati yang menstimulasi kelenjar saliva pada wanita yang rentan mengalami sekresi yang berlebihan.

  Pada wanita yang mengalami Ptialisme biasanya juga mengalami mual. (Varney, 2007;h.536).

  3) Keletihan Keletihan diakibatkan oleh penurunan drastik laju metabolisme dasar pada awal kehamilan, tetapi alasan hal ini terjadi masih belum jelas. Dugaan lain adalah bahwa peningkatan progesteron memiliki efek menyebabkan tidur.

  Metode untuk meredakkannya adalah menyakinkan kembali wanita tersebut bahwa keletihan adalah hal yang normal dan bahwa keletihan akan hilang secara spontan pada trimester ke dua. Pengetahuan ini akan membantu wanita untuk sering beristirahat selama siang hari jika memungkinkan hingga kelelahnnya menghilang. Nutrisi yang baik juga dapat membantu mengatasi keletihan (Varney, 2007;h.537). 4) Nyeri punggung bagian atas (non patologis)

  Nyeri punggung akibat peningkatan ukuran payudara, yang membuat payudara menjadi berat. Metode untuk mengurangi nyeri ini adalah menggunakan bra yang berukuran sesuai ukuran payudara dengan mengurangi mobilitas payudara, bra penyongkong yang berukuran tepat juga untuk menguraingi ketidaknyamanan akibat nyeri tekanan pada payudara yang timbul karena pembesaran payudara (Varney, 2007;h.538).

  5) Loukorea Sekresi vagina dalam jumlah besar,dengan konsentrasi kental atau cair, sekresi ini bersifat asam akibat pengubahan sejumlah besar glikogen pada sel epitel vagina menjadi asam laktak oleh basil doderlain untuk mengatasi lokhea adalah dengan memperhatikan kebersihan tubuh pada area tersebut dan mengganti panty berbahan katun dengan sering, wanita sebaiknya tidak melakukan douch atau menggunakan semprot untuk menjaga kebersihan area genetalia (Varney, 2007;h.538).

  6) Peningkatan frekuensi berkemih (non patologis) Terjadi akibat peningkatan berat pada fundus uterus.

  Peningkatan berat pada fundus uterus ini membuat istimus menjadi lunak (tanda hegar), menyebabkan antefleksi pada uterus yang membesar, hal ini menimbulkan tekanan langsung pada kandung kemih. Tekanan ini kan berkurang seiring uterus terus membesar dan keluar dari panggul sehingga menjadi salah satu organ abdomen, sementara kandung kemih tetap merupakan organ panggul. Cara mengatasinya : mengurangi asupan cairan sebelum tidur malam sehingga tidak perlu bolak- balik kekamar mandi pada saat mencoba tidur (Varney, 2007;h.538).

  7) Nokturia Aliran balik vena dari ekstremitas difasilitasi saat wanita sedang berbaring pada posisi lateral rekumben karena uterus tidak lagi menekan pembuluh darah panggul dan vena kafa inferior. Satu

• –satunya cara untuk mengatasi nokturia adalah menjelaskan mangapa hal ini terjadi lalu membiarkan memilih cara yang nyaman baginya dan menganjurkan mengurangi cairan setelah makanan sore sehingga asupannya selama sisa hari tersebut tidak akan memperberat masalah (Varney, 2007;h.541).

  b. Trimester II 1) Konstipasi

  Konstipasi dapat diduga terjadi akibat penurunan parites yang disebabkan relaksasi otot polos pada uterus besar ketika terjadi peningkatan jumlah progesteron pergeseran dan tekanan pada usus akibat pembesaran uterus atau bagian presentasi juga dapat menurunkan motilitas dan saluran gastroinstetinal sehingga menyebabkan konstipasi (Varney, 2007;h.539). Cara penanganan konstipasi yang paling efektif yaitu :

  a) Asupan cairan yang adekuat, yakni minuman air mineral 8 gelas sehari (ukuran gelas minum). b) Mengkonsumsi buah prem atau jus prem karena prem merupakan laksatif ringan alami.

  c) Berjalan setiap hari, pertahankan postur yang baik, mekanisme tubuh yang baik, latihan kontraksi otot abdomen bagian bawah secara teratur, Semua bagian memfasilitasi sirkulasi vena sehingga mencegah kongesti pada usus besar.

  d) Makan makanan berserat, dan mengandung serat alami (misalnya : slada, daun sledri, Kulut padi) (Varney, 2007;h.539).

  2) Hemoroid Progesteron menyebabkan relaksasi dinding vena dan usus besar. Pembesaran uterus mengakibatkan penikatan tekanan, secara spesifikjuga secara umum pada vena hemoroid. Tekanan ini akan mengganggu sirkulasi vena dan mengakibatkan kongesti pada vena panggul (Varney, 2007;h.539).

  Cara penanganan hemoroid antara lain :

  a) Hindari konstipasi

  b) Hindari mengejan saat defekasi

  c) Mandi berendam : hangatnya air tidak hanya memberi kenyamanan, tetapi juga meningkatkan sirkulasi.

  d) Mengompres witch hazel (untuk mengurangi hemoroid).

  e) Mengomres es (untuk mengurangi hemoroid). f) Memasukkan kembali hemoroid kedalam rectum (menggunakan lubrikasi) : dilakukan sambil latihan mengencangkan perineum (kegel).

  g) Tirah baring dengan cara mengelevasi panggul dan ekstermitas bagian bawah (Varney, 2007;h.539).

  3) Kesemutan dan baal pada jari Perubahan pada pusat gravitalis akibat uterus yang membesar dan bertambah berat dapat menyebabkan wanita mengambil prostur dengan posisi bahu terlalu jauh kebelakang dan kepala antefleksi sebagai upaya menyeimbangkan berat bagian depanya dan lengkung punggungnya. Postur ini diduga menyebabkan penekanan pada syaraf median dan ulnar lengan, yang akan mengakibatkan kesemutann dan ball pada jari

• –jari. Cara penanganannya mencangkup penjelasasan penyebab yang mungkin dan mendorong agar wanita tersebut mempertahankan poster tubuh yang baik dan denga cara berbaring (Varney, 2007;h.539).

  c. Trimester III 1) Nokturia

  Aliran balik vena dari ekstremitas difasilitasi saat wanita sedang berbaring pada posisi lateral rekumben karena uterus tidak lagi menekan pembuluh darah panggul dan vena kava inferior. Satu-satunya cara untuk mengatasi nokturia adalah menjelaskan mengapa hal ini terjadi lalu membiarkannya memilih cara yang nyaman baginya dan menganjurkan mengurangi cairan setelah makan sore sehingga asupan selama sisa hari tersebut tidak akan memberatkan masalah (Varney, 2007;h.541). 2) Nyeri ulu hati

  Penyebab nyeri ulu hati adalah sebagai berikut :

  a) Relaksasi sfingter jantung pada lambung akibat pengaruh yang ditimbulkan peningkatan jumlah progesteron.

  b) Penurunan mortilitas gastrointestinal yang terjadi akibat relaksasi otot halus yang kemungkinan disebabkan peningkatan jumlah progesteron dan tekanan uterus.

  c) Tidak ada ruang fungsional untuk lambung akibat perubahan tempat dan penekanan oleh uterus (Varney, 2007;h.538) Saran yang dapat diberikkan antara lain:

  a) Makan dengan porsi kecil, tetapi sering, untuk menghindari lambung menjadi terlalu penuh.

  b) Regangkan lengan anda melampaui kepala untuk memberi ruang bagi perut anda untuk berfungsi.

  c) Hindari makanan berlemak, lemak mengurangi mortilitas usus dan sekresi asam lambung yang dibutuhkan untuk pencernaan.

  d) Menghindari makanan dingin. e) Menghindari makanan pedas atau makanan lain yang dapat menyebabkan gangguan pencernaan.

  f) Mengupayakan minum susu murni dari pada susu manis.

  Cara ini juga telah membantu beberapa wanita.

  g) Menghindari makanan berserat atau makanan lengkap saat sebelum tidur (Varney, 2007;h.538).

  3) Dispareunia Nyeri pada saat berhubungan seksual dapat berasal dari sejumlah penyebab selama kehamilan. Perubahan fisiologis dapat terjadi penyebab, seperti kongesti vagina atau panggul akibat gangguan sirkulasi yang dikarenakan tekanan uterus yang membesar atau tekanan bagian presentasi pemahaman yang salah dan kekhawatiran ini tidak beralasan kecuali terdapat perdarahan vagina atau pecah ketuban (Varney, 2007;h.540).

  Cara menanganinya antara lain :

  a) Perubahan posisi dapat mengurangi masalah yang disebabkan oleh pembesaran abdomen atau nyeri akibat penetrasi yang terlalu dalam

  b) Kompres es dapat mengurangi kongesti yang dapat ditangani, juga menimbulkan ketidaknyamanan tersendiri c) Mendiskusikan pemikiran yang salah dan ketakutan yang dirasakan dan memberi fakta dapat memenangkan wanita tersebut.

  d) Pasangan biasanya mnyambut baik informasi mengenai cara alternatif untuk memuaskan hasrat seksual masing-masing pasangan. 4) Hiperventilasi dan sesak nafas

  Peningkatan jumlah progesteronselam kehamilan diduga mempengaruhi langsung pusat pernafasan untuk menurunkan kadar karbon dioksida dan meningkatkan kadar oksigen. Peningkatan kadar oksigen menguntungkan janin. Peningkatan aktivitas metabolic yang terjadi selama kehamilan mengakibatkan peningkatan kadar karbon dioksida. Hiperventilasi akan menurunkan kadar karbon dioksida. Cara

• – cara penanganan antara lain : a) Mengerti dasar fisiologis masalah tersebut.

  b) Melakukan berdiri dan meregangkan lengannya diatas kepalanya secara bekala dan mengambil nafas dalam.

  c) Mempertahankan postur yang baik, jangan menjatuhkan bahu.

  d) Melakukan pernafasan interkosta.

  e) Melakukan peregangan yang sama ditempat tidur seperti saat sedang berdiri (Varney, 2007;h.543).

  5) Varises Perubahan ini diakibatkan penekanan uterus yang membesar pada vena panggul saat wanita tersebut duduk atau berdiri dan penekanan pada vena kava inferior saat ia berbaring.

  Penanganan untuk mengatasi varises vulva sebagai berikut :

  a) Menghindari menggunakan pakaian ketat (contoh kaos kaki setinggi lutut atau semata kaki).

  b) Menghindari berdiri lama.

  c) Menyediakan waktu istirahat, dengan kaki dielevasi secara periodic sepanjang hari.

  d) Mempertahankan tungkai anda tidak menyilang saat duduk.

  e) Melakukan latihan kegel untuk mengurangi varises vulva atau hemoroid untuk meningkatkan sirkulasi (Varney, 2007;h.543).

  7. Komplikasi pada Kehamilan Dalam buku Mochtar (2012;h. 141-189) menyebutkan :

  a. Hiperemesis Gravidarum Adalah mual dan muntah yang berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena keadaan umumnya menjadi buruk, karena terjadi dehidrasi.

  b. Toksemia Gravidarum Istilah toksemia gravidarum untuk kumpulan gejala-gejala dalam kehamilan yang merupakan trias HPE (Hipertensi, Proteinuria, dan

  Edema), yang kadang-kadang bila keadaan lebih parah diikuti oleh KK ( Kejang-kejang/konvulsi dan Koma).

  c. Abortus (keguguran) dan kelainan dalam Tua kehamilan 1) Keguguran adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Abortus dibagi menjadi : a) Abortus imminens. Keguguran mengancam keguguran belum terjadi kehamilan dapat dipertahankan.

  b) Abortus insipien, adalah proses keguguran yang sedang berlangsung. Ditandai dengan adanya rasa sakit karena telah terjadi kontraksi rahim untuk mengelurakan hasil konsepsi. Ostium bisa ditemukan sudah terbuka dan kehamilan tidak dapat dipertahankan lagi.

  c) Abortus inkompletus (keguguran bersisa) : hanya sebagian dari hasil konsepsi yang dikeluarkan, yang tertinggal adalah desidua atau plasenta.

  d) Abortus komplektus (keguguran lengkap). Artinya seluruh hasil konsepsi dikeluarkan (desidua dan fetus), sehingga rongga rahim kosong.

  e) Missed abortion. Adalah keadaan dimana janin yang telah mati masih berada di dalam rahim.

  2) Partus Prematurus dan Prematuritas Menurut unur kehamilan (dan umur janin) pengahiran kehamilan dapat berupa : a) Abortus (keguguran, klurun, kelulusan) : yaitu kehamilan dibawah 16 minggu, hasil konsepsi masih embrio dan plasenta belum selesai.

  b) Partus imaturus : yaitu kehamilan 16-48 minggu, berat badan janin kurang dari 1000 gram, dan tidak dapat hidup di luar kandungan.

  c) Partus prematurus : yaitu kehamilan 28-37 minggu, berat badan lahir 1000-2500 gram.

  d) Partus aterm (maturus) : yaitu kehamilan 38-40 minggu, berat badan lahir lebih dari 2500 gram, bayi matur.

  e) Partus serotinus (postmaturitas) : kehamilan diatas 42 minggu, bayi disebut postmatur dengan tanda-tandanya.

  3) Dismaturitas Dismaturitas adalah istilah yang dipakai untuk menunjukan ketidaksesuaian tuanya kehamilan dengan berat janin lahir.

  4) Postmatur Kehamilan postmatur adalah kehamilan yang berlangsung lebih lama dari 42 minggu, dihitung bedasarkan rumus Neagele dengan siklus haid rata-rata 28 hari. Partusnya disebut partus postmaturus atau serotinus dan bayinya disebut post-maturitas (serotinus).

  5) Kematian janin dalam kandungan Hal ini adalah keadaan tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam kandungan. Kematian Janin Dalam Kandungan

  (KJDK) atau intra uterine fetal death (IUFD) sering dijumpai, baik pada kehamilan di bawah 20 minggu maupun sesudah kehamilan 20 minggu. 6) Kelainan letak kehamilan (Kehamilan Ektopik)

  Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan hasil konsepsi berimplantasi di luar endometrium rahim.

  7) Penyakit Trofoblas

  a) Molahidatidosa, adalah jontot-jontot korion yang tumbuh berganda berupa gelembung-gelembung kecil yang mengandung banyak cairan sehingga menyerupai buah anggur, atau mata ikan. Karena itu disebut juga hamil anggur atau mata ikan. Kelainan ini merupakan neoplasma trofoblas yang jinak (benigna).

  (1) Mola ivasif, muncul dari invasif myometrium melalui penyebaran langsung maupun aliran darah vena.

  Dianogsia ditegakkan secara klinis bedasarkan peningkatan atau pendataran kadar B HCG yang tidak kunjung normal sesudah evakuasi mola hidatidosa. (a) Choriokarsinorma, adalah penyakit keganasan dengan karakteristik hiperplasia dan anaplasia trofoblas abnormal.

  (b) Placental site throphoblastic tumor. Berasal dari tempat implantasi plasenta yang mirip dengan

  syncytial endomyometritis. Secara patologi sel tumor

  menginfiltrasi miometrium dan tumbuh diantara sel-sel otot polos dan menginvasi pembuluh darah.

  b) Air Ketuban (1) Oligohidramnion, adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal, yaitu lebih kecil dari setengah liter.

  (2) Hidramnion, adalah suatu keadaan di mana jumlah air ketuban jauh lebih banyak dari normal, biasanya kalau lebih dari 2 liter. (3) Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum ini perlu.

  c) Perdarahan Antepartum (Hamil Tua) Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu. Perdarahan sebelum, sewaktu, dan sesudah bersalin adalah kelainan yang tetap berbahaya dan mengancam jiwa ibu, klasifikasi perdarahan dalam kehamilannya, yaitu : d) Kelainan plasenta :

  (1) Plasenta previa (2) Solusio plasenta (abruptio placenta, atau

  (3) Peredaran antepartum yang belum jelas sebelumnya, seperti: (4) Insersio valamentosa. (5) Ruptura sinus marginalis. (6) Plasenta sirkumvalanta.

  8. Pemeriksaan pertama kehamilan diharapkan dapat menetapkan data dasar yang mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim dan kesehatan ibu sampai persalinan. (manuaba 2010;h:111-112)

  a. Tujuan asuhan antenatal (Sarwono Prawirohardjo, 2009. Hal 90) 1) Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi.

  2) Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, dan social ibu dan bayi.

  3) Mengenali secara dini adanya ketidak normalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayatbpenyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan. 4) Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin.

  5) Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian asi ekslusif.

  6) Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal. b. Kebijakan program menurut (Prawirohardjo, 2009.h;90) 1) ANC terpadu

  Pengawasan antenatal sangat penting dalam upaya menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu maupun perinatal.

  2) Konsep pemeriksaan/ pengawasan antenatal

  a) Anamnesis

  b) Data biologis

  c) Keluhan hamil

  d) Fisiologis

  e) Patologis (abnormal)

  f) Pemeriksaan fisik (1) Pemeriksaan fisik umum (2) Pemeriksaan fisik khusus

  (a) Obstetric (b) Pemeriksaan dalam (c) Pemeriksaan ultrasonografi

  (3) Pemeriksaan psikologis Status kejiwaan dalam menghadapi kehamilan

  (4) Pemeriksaan laboratorium (a) Laboratorium rutin ( darah lengkap, urine lengkap, tes kehamilan) (b) Laboratorium khusus ( pemeriksaan TORCH, serologis, fungsi hati dan ginjal, protein darah,golongan darah, factor Rh, air ketuban, infeksi hepatitis b ibu/bayi, estriol dalam urine, infeksi AIDS (5) Diagnosis kehamilan (a) Kehamilan normal.

  (b) Kehamilan dengan risiko. (c) Kehamilan disertai penyakit ibu yang mempengaruhi janin.

  (d) Kehamilan disertai komplikasi. (e) Kehamilan dengan nilai nutrisi kurang. (6) Penatalaksanaan lebih lanjut (a) Pengobatan penyakit yang meyertai hamil.

  (b) Pengobatan penyulit kehamilan. (c) Menjadwalkan pemberian vaksinasi. (d) Memberikan preparat penunjang kesehatan. (e) Menjadwalkan pemeriksaan ulang.

  c. Pemeriksaan pertama kehamilan diharapkan dapat menetapkan data dasar yang mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim dan kesehatan ibu sampai persalinan. (manuaba 2010;h:111-112)

  1) Tujuan asuhan antenatal (Sarwono Prawirohardjo, 2009. Hal 90) (a) Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi.

  (b) Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, dan social ibu dan bayi.

  (c) Mengenali secara dini adanya ketidak normalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan. (d) Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin. (e) Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian asi ekslusif.

  (f) Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal.

  2) Kebijakan program menurut (Prawirohardjo, 2009.h;90) Kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama kehamilan. Satu kali pada triwulan pertama, satu kali pada triwulan kedua, dua kali pada triwulan ketiga.

  Menurut DepKes RI 2010 standar minimal pelayanan antenatal menjadi 10 T, yaitu: a) Timbang berat badan dan pengukuran tinggi badan.

  b) Ukur tekanan darah.

  c) Ukur tinggi fundus uteri.

  d) Pemberian imunisasi tetanus toksoid (TT) lengkap.

  e) Pemberian tablet besi minimal 90 tablet selama kehamilan.

  f) Tes laboratorium.

  g) Temu wicara.

  h) Tentukan presentasi janin dan hitung DJJ. i) Tetapkan status gizi. j) Tata laksana kasus.

B. PERSALINAN

  1. Definisi Persalinan Persalinan atau kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadikarena cukup bulan (36-42 minggu) dan bersifat spontan kurang dari 18 jam tanpa ada faktor penyut dan komplit baik bagi ibu maupun janin (Yongky, Judha, Rodiyah dan Sudarti, 2012. Hal: 47).

  Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir. (Prawirohardjo, 2010).

  Persalinan adalah prses pengeluaran (kelahiran) hasil konsepsi yang dapat hidup diluar uterus melalui vagina ke dunia luar. Proses tersebut dikatan normal atau spontan jika bayi yang dilahirkan berada posisi letak belakang kepala dan berlangsung tanpa bantuan alat-alat atau pertolongan, serta tidak melukai ibu dan bayi. Pada umumnya prses ini berlangsung dalam waktu kurang dari 24 am. (Sondakh, 2013.h;2).

  Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan progesif pada serviks, dan diakhiri dengan pelahiran plasenta. Penyebabnya awitan persalinan spontan tidak diketahui, wablaupun sejumlah teori menarik telah dikembangkan dan profesionalnya perawatan kesehatan mengetahui cara menginduksi persalinan pada kondisi tertentu. (Varney, 2007.h;672).

  Persalinan menurut (Mochtar, 2010.h;71) yaitu. Persalinan (partus = labor) adalah proses pengeluaran produk konsepsi yang viabel melalui jalan lahir biasa. Pelahiran (delivery) adalah momentum kelahiran janin sejak kala II (akhir kala I).

  2. Tanda dan Gejala Menjelang Persalinan Teori penyebab mulainya persalinan menurut Sondakh (2013) hal: 2-3

  a. Teori penurunan progesteron Kadar hormon progesteron akan mulai menurun pada kira-kira 1-2 minggu sebelum persalinan dimulai.

  b. Teori keregangan Ketika uterus berkontraksi dan menimbulkan tekanan pada selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong amnion akan melebarkan saluran serviks.

  c. Teori oksitosin internal Penurunan kadar progesteron karena usia kehamilan yang sudah tua akan mengakibatkan aktivitas oksitosin meningkat.

  Menurut Sumarah (2008;h.3) teori sebab

• – sebab terjadinya persalinan antara lain :

  a. Teori keregangan otot rahim Dengan meregangnya otot rahim dalam batas tertentu menimbulkan kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai dengan sendirinya. b. Teori penurunan progesteron Proses penuanan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu. Sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap progesteron.

  c. Teori oksitosin internal Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontarksi braxton hicks. Menurunya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktifitas,sehingga persalinan dimulai.

  d. Teori prostagladin Konsentrasi prostagladin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu, yang dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostagladin pada saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga terjadi persalinan.

  e. Teori hipotalamus Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi keterlambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus.

  f. Teori kekurangan nutrisi Bila nutrisi berkurang maka hasil konsepsi segera dikeluarkan.

  3. Beberapa tanda dimulainya proses persalinan menurut

Sondakh (2013)

  yaitu sebagai berikut:

  a. Terjadinya His Persalinan

  Sifat his persalinan adalah: 1) Pinggang terasa sakit dan menjalar kedepan.

  2) Sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatan makin besar. 3) Makin beraktifitas (jalan), kekuatan akan makin bertambah.

  b. Pengeluaran lendir dengan darah Terjadinya his persalinan mengakibatkan terjadinya perubahan pada serviks yang akan menimbulkan:

  1) Pendataran dan pembukaan 2) Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis servikalis lepas.

  3) Terjadi perdarahan karena kapile pembuluh darah pecah.

  c. Pengeluaran cairan Pada beberapa kasus persalinan akan terjadi pecah ketuban.

  Sebagian besar keadaan ini terjadi menjelang pembukaan lengkap. Setelah adanya pecah ketuban, diharapkan proses persalinan akan berlangsung kurang dari 24 jam.

  d. Hasil-hasil yang diharapkan dari pemeriksaan dalam 1) Pelunakan serviks.

  2) Pendataran serviks. 3) Pembukaan serviks (Sondakh, 2013.h;3).

  4. Tanda dan gejala persalinan menurut Varney, 2007 yaitu:

  a. Lightening Lightening, yang mulai dirasa kira-kira dua minggu sebelum persalinan, adalah penurunan bagian presentasi bayi kedalam pelvis minor. Pada presentasi sefalik, kepala bayi biasanya menancap (engaged) setelah lightening. Wanita sering menyebut lightening sebagai “kepala bayi sudah turun” (Varney, hal:672).

  Lightening menyebabkan tinggi fundus menurun ke posisi yang sama dengan posisi fundus pada usia kehamilan 8 bulan. Pada kondisi ini, Anda tidak lagi dapat melakukan pemeriksaan ballote terhadap kepala janin yang sebelumnya dapat digerakkan di atas simpisis pubis pada palpasi abdomen. Pada langkah keempat pemeriksaan leopold ini, jari-jari Anda yang sebelumnya merapat sekarang akan memisah lebar.

  Pada primigravida biasanya lightening terjadi sebelum persalinan. Hal ini kemungkinan disebabkan peningkatan intensitas kontraksi Braxton Hicks dan tonus otot abdomen yang baik, yang lebih sering ditemukan pada primigravida (Varney, 2007.h;672).

  b. Perubahan Serviks

Mendekati persalinan, serviks semakin “matang.” Evaluasi kematangan serviks akan tergantung pada individu wanita dan

  paritasnya, sebagai contoh, pada masa hamil, serviks ibu multipara secara normal mengalami pembukaan 2 cm, sedangkan pada primigravida dalam kondisi normal serviks menutup (Varney, 2007.h;673).

  Perubahan serviks diduga terjadi akibat peningkatan intensitas kontraksi Braxton Hicks. c. Persalinan Palsu Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberi pengarruh signifikan terhadap serviks. Ontraksi pada persalinan palsu sebenarnya timbul akibat kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri, yang telah terjadi sejak sekitar 6 minggu kehamilan (Varney, 2007.h;673).

  d. Ketuban Pecah Dini Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala satu persalinan. Apabila terjadi sebelum awitan persalinan, kondisi tersebut disebut Ketuban Pecah Dini (KPD).

  e. Bloody Show Plak Lendir disekresi serviks sebagai hasil proliferasi kelenjar lendir serviks pada awal kehamilan. Plak ini menjadi sawar pelindung dab menutup jalan lahir selama kehamilan. Bloody show paling sering terlihat sebagai rabas lendir bercampur darah yang lengket dan harus dibedakan dengan cermat dari perdarahan murni (Varney, 2007.h;673).

  f. Lonjakan Energi Banyak wanita mengalami lonjakan energi kurang lebih 24 sampai 48 jam sebelum awitan persalinan.

  g. Gangguan Saluran Cerna (Varney, 2007. Hal 674.).

  Adapun faktor-faktor yang dapat mempengaruhi jalannya proses persalinan adalah penumpang ( passanger), jalan lahir (passage), kekuatan ( power), posisi ibu (positioning), dan respons psikologis

  ( psychology response). Masing-masing dari faktor tersebut dijelaskan sebagai berikut: 1) Penumpang ( passanger).

  Penumpang dalam persalinan adalah janin dan plasenta. Hal-hal yang harus diperhatikan mengenai janin adalah ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin; sedangkan yang perlu diperhatikan pada plasenta adalah letak, besar, dan luasnya.

  2) Jalan lahir ( passage).

  Jalan lahir terbagi atas dua, yaitu jalan lahir keras dan jalan lahir lunak. Hal-hal yang perlu diperhatikan dari jalan lahir keras adalah ukuran dan bentuk tulang pangggul; sedangkan yang perlu diperhatikan pada jalan lahir lunak adalah segmen bawah uterus yang dapat meregang, serviks, otot dasar panggul, vagina dan introitus vagina.

  3) Kekuatan ( power).

  Faktor kekuatan dalam persalinan dibagi atas dua, yaitu:

  a) Kekuatan primer (kontraksi involuter) kontraksi berasal dari segmen atas uterus yang menebal dan hihantarkan ke uterus bawah dalam bentuk gelmbang.

  b) Kekuatan sekunder (kontraksi volunter) Kekuatan sekunder tidak mempengaruhi dilatasi serviks, tetapi setelah dilatasi serviks lengkap, kekuatan ini cukup penting dalam usaha untuk mendorong keluar dari uterus dan vagina (Sondakh, 2013.h;4).

  4) Posisi ibu ( positioning).