BAB IV PEMBAHASAN - ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHESIF PADA KEHAMILAN, PERSALINAN DENGAN KALA 1 MEMANJANG, BAYI BARU LAHIR, NIFAS DAN KELUARGA BERENCANA (SUNTIK 3 BULAN) PADA NY.V UMUR 25 TAHUN DI WILAYAH PUSKESMAS KEMBARAN 1 - repository perpustakaan

  antara (KB) mulai dari pengkajian, interpretasi data, diagnosa masalah atau potensial, identifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan segera, merencanakan asuhan kebidanan pelaksanaan dan evaluasi serta perkembangan dengan menggunakan SOAP.

BAB IV PEMBAHASAN Terdiri dari pembahasan antara teori dan kasus pada masa kehamilan,

  bersalin, bayi baru lahir, nifas, dan masa antara (KB) di Puskesmas 1 Kembaran

BAB V PENUTUP

  pengelolaan kasus yang dapat menjawab permasalahan dan tujuan penyusunan KTI.

  b. Saranberupa masukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kebidanan,bersifat operasional/ dapat dilaksanakan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Medis

1. Kehamilan

a. Definisi kehamilan

  9

  10 Menurut Federasi Obstetric Ginekologi International,kehamilan di definisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi,kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan atau 9 bulan menurut kalendar internasional.Kehamilan dibagi dalam 3 trimester,dimana trimester kesatu berlangsung dalan 12 minggu,trimester kedua 15 minggu (minggu ke-13 hingga ke-27),dan trimester ketiga 13 minggu (minggu ke-28 hingga ke-40) ( prawihardjo,2010 hal 213).

  Ialah,suatau peristiwa penyatuan antara sel mani dengan sel telur di dalam tuba palofi. Hanya satu sperma yang mengalami proses kapasitasi yang dapat melintasi zona pelusida dan masuk ke vitelus ovum.Setelah itu, zona pelusida mengalami perubahan sehingga tidak dapat dilalui oleh sperma. (Mandang,2014;h.1). Konsepsi dapat terjadi,jika beberapa kriteria berikut terpenuhi:

  a) Senggama harus terjadi pada bagian siklus reproduksi wanita yang tepat.

  b) Ovarium wanita harus melepaskan ovum yang sehat pada saat ovulasi.

  c) Pria harus mengeluarkan sperma yang normal dan sehat selama ejakulasi.

  c. Tidak ada barier atau hambatan yang mencegah sperma mencapai penetrasi dan akhirnya membuahi ovum.

  Konsepsi memiliki kemungkinan paling berhasil,jika hubungan seksual berlangsung tepat sebelum ovulasi karena a) Sperma hanya dapat hidup selama 3-4 hari di dalam saluran genetalia wanita sehingga harus sudah berada di dalam tubafalopii saat ovulasi terjadi.

  b) Ovum hanya dapat hidup selama 12-24 jam sehingga seharusnya wanita dapat memprediksi ovulasi dengan memantau perubahan dalam tubuhnya dengan: (1) Waktu ovulasi,serviks memendek,melunak dan sedikit (2) Lender serviks yang menjadi transparan,licin,dan banyak lendir tersebut juga dapat diregangkan. Setelah ovulasi,lendir kembali menjadi kental,lengket,dan jumblahnya menurun. (3) Mengobservasi suhu tubuh basalnya,yang meningkat sebesar 0,2 derajat celcius segera setelah ovulasi.

  Waktu yang optimal untuk mulainya kehamilan adalah dalam 24jam ovulasi.karena itu bila koitus (hubungan seksual) yang dilakukan dalam waktu selama 24 jam sebelum ovulasi,maka sperma pada tuba falopi akan siap menerima kedatangan ovum. (Matondang,2014;h 2-3). Faktor-Faktor yang mempengaruhi wanita pada masa konsepsi

  a) Faktor infertilitas pada wanita Untuk menjadi hamil,wanita perlu memiliki (1) Siklus ovulasi yang teratur (2) Ovumnya harus normal dan tidak boleh ada hambatan dalam jalur lintasan sperma atau implantasi ovum yang sudah dibuahi.

  11

  12

  b) Faktor psikologis dihindari jangan terlalu banyak beban dalam kehidupannya sehingga berpotensi terjadinya masalah ovulasi atau hambatan atau abnormal dalam saluran reproduksi. 2) Masa Implantasi

  Adalah penempelan blastosis ke dinding Rahim,yaitu pada tempatnya tertanam.blastosis biasanya tertanam di dekat puncak rahim,pada bagian depan maupun dinding belakang.dinding blastosis memiliki ketebalan 1 lapis sel,kecuali pada daerah tertentu terdiri dari 3- 4 sel. berkembang menjadi embrio,sedangkan sel-sel dibagian luar tertanam pada dinding Rahim dan membentuk plasenta(ari-ari) b) plasenta menghasilkan hormone untuk membantu memelihara kehamilan dan memungkin perputaran oksigen,zat gizi serta limbah antara ibu dan janin.

  c) Implantasi mulai terjadi pada hari ke 5-8 setelah pembuahan dan selesai sampai hari ke 9-10.

  d) Dinding blastosis merupakan lapisan luar dari selaput yang membungkus embrio (korion) e) Lapisan dalam (amnion) mulai dibuat pada hari ke 10-12 dan membentuk kantung amnion.

  Kantung amnion berisi cairan jernih atau cairan amnion dan akan mengembang untuk membungkus embrio yang sedang tumbuh yang mengapung didalamnya. f) Tonjolan kecil atau (villi) dari plasenta yang sedang tumbuh,memanjang kedalam dinding Rahim,dan membentuk percabangan seperti susunan pohon

  g) Susunan ini menyebabkan penambahan luas daerah kontak antara ibu dan plasenta,sehingga zat gizi dari ibu lebih banyak yang sampai ke janin dan limbah lebih banyak di buang dari janin ke ibu.

  h) Pembentukan plasenta yang sempurna biasanya selesai pada minggu ke 18-20,tetapi plasenta akan terus tumbuh selama kehamilan dan pada saat persalinan beratnya sampai 500gram.

  3) Masa perkembangan janin Lama embrio dalam kandungan (masa embrio) pada manusia kurang lebih 40 minggu,dengan urutan perkembangannya sebagai berikut:

  a) Janin umur 4 minggu: organ penting seperti jantung sudah terbentuk,mulai tampak tumbuh telingan dan mata.

  b) Janin umur 8 minggu:mirip bayi dengan ukuran kepala yang relative lebih besar,hidung,mata,telinga,tangan,dan kaki mulai nampak jelas bentuknya.

  c) Janin umur 10 minggu panjang 6 cm terlihat seperti bayi.Ukuran kepala lebih besar jika dibandingkan dengan ukuran badannya.selain itu,perkembangan mata,telinga,jari tangan dan kaki sudah makin sempurna.

  d) Umur tujuh bulan perkembangan embrio telah sempurna. Bayi yg lahir pada bulan ke-7 disebut bayi premature.

  13 e) Umur 32 minggu,panjang janin telah mencapai 40cm.

  f) Umur 40 minggu,janin siap dilahirkan (9bulan 10hari). 4) Masa perkembangan janin menjadi bayi.

  Perkembangan janin selama 9 bulan 10 hari sudah berjalan secara normal,pada beberapa waktu yang lalu masih berupa janin tetapi sekarang sudah berbentuk bayi yang sudah siap meninggalkan uterus untuk keluar dilahirkan kedunia yang luas dan penuh tantangan hidup termasuk beban untuk mencari makan dengan cara IMD proses permulaan kehidupan diluar uterus.

  Kehamilan dibagi menjadi tiga trimester,yaitu trimesterpertama (0- 12 minggu),trimester kedua (13sampai 28 minggu), dan trimester ketiga (29-42 minggu).

  a) Trimester pertama Trimester pertama sering dianggap sebagai periode penyesuaian terhadap kenyataan bahwa ia sedang mengandung.sebagian wanita merasa sedih dan ambivalen tentang kenyataan bahwa ia hamil.Fokus wanita adalah pada dirinya sendiri,validasi kehamilan dilakukan berulang-ulang saat wanita merasa dengan cermat setiap perubahan tubuh yang merupakan bukti adanya kehamilan.

  b) Trimester kedua Trimester kedua sering dikenal dengan periode kesehatan yang baik,yakni periode ketika wanita merasa nyaman dan bebas dari segala ketidaknyamanan yang normal dialami selama

  14 hamil,trimester dua juga merupakan fase ketika wanita menelusur ke dalam dan paling banyak mengalami kemunduran.

  c) Trimester ketiga Trimester ketiga sering disebut periode penantian dengan penuh kewaspadaan. Pada peride ini wanita mulai menyadari kehadiran bayi sebagai mahluk yang terpisah sehingga ia menjadi tidak sabar menanti kehadiran sang bayi.

  b. Tanda dugaan kehamilan

  1) Amenora (terlambat datang bulan) 3) Ngidam 4) Sinkope atau pingsan 5) Payudara tegang 6) Sering miksi 7) Konstipasi atau obstipasi 8) Pigmentasi kulit 9) Varises.

  c. Tanda tidak pasti kehamilan

  1) Rahim membesar sesuai umur kehamilan 2) Pada pemeriksaan dalam ditemukan tanda hegar,tanda chadwick,tanda piskacek,kontraksi Braxton hicks,dan teraba ballottement.

  3) Pemeriksaan tes biologis kehamilan positif.tetapi sebagian kemungkinan positif palsu.

  d. Tanda pasti kehamilan

  1) Gerakan janin dalam Rahim

  15

  2) Terlihat/teraba gerakan janin dan teraba bagian-bagian kecil janin. 3) Denyut jantung janin.di dengar dengan stetoskop leanec,alat kardiotokografi,alat Doppler. Dilihat dengan ultrasonografi.pemeriksaan dengan alat canggih,yaitu rontgen untuk melihat kerangka janin,ultrasonografi (manuaba,2010;h 107).

e. Perubahan fisiologis dan anatomis pada kehamilan

  1) Pembesaran uterus terjadi karena ada kombinasi antara hipertrofi (peningkatan ukuran sel) dan pengaruh mekanis tekanan interior terhadap dinding uterus seiring perkembangan janin di dalam

  2) Perubahan kardiovaskular/hemodinamik yaitu perubahan yang memudahkan system kardivaskuler pada ibu memenuhi kebutuhan janin sambal mempertahankan status kardivaskularnya sendiri. Perubahan ini disebabkan oleh peningkatan kadar estrogen,progesterone,dan prostaglandin,dan perubahan ini akan kembali normal setelah kehamilan berakhir. 3) Perubahan pada ginjal

  Sistem ginjal selama kehamilan bukan hanya mengelola zat-zat sisa dan kelebihan yang dihasilkan akibat peningkatan volume darah dan curah jantung juga produksi sisa metabolisme,tetapi juga organ utama yang mengekskresi produk sisa dari janin.selain itu,ginjal sangat penting sebagai media yang meretensi natrium dan mempertahankan keseinbangan cairan selama kehamilan serta mempertahankan tekanan darah arteri melalui sistem reninangiotensin. 4) Perubahan pada paru-paru

  16

  17 Faktor yang mempengaruhi pulmonal meliputi pengaruh hormonal dan perubahan mekanis.perubahan mekanis meliputi elevasi posisi istirahat difragma kurang lebih 4cm disebabkan oleh tekanan akibat pembesaran uterus.

  5) Pembesaran vena-vena (varices) dapat terjadi pada kaki, betis, dan vulvabiasanya dijumpai pada triwulan terakhir.

  6) Payudara membesar tegang dan sedikit nyeri disebabkan pengaruh hormone estrogen dan progesterone yang merangsang ductus dan alveoli payudara, kelenjar montgomeri terlihat lebih membesar.

  8) Berat badan bertambah. 9) Komplikasi atau Tanda Bahaya pada kehamilan

  a) Pengertian Tanda bahaya kehamilan adalah tanda-tanda yang mengindikasikan adanya bahaya yang dapat terjadi selama kehamilan atau periode antenatal jika tidak dilaporkan atau tidak terdeteksi bisa menyebabkan kematian ibu (Nugroho, 2014;h. 140).

  b) Macam-Macam Tanda Bahaya Kehamilan Ada 6 tanda bahaya kehamilan selama periode antenatal menurut Pusdinakes yaitu

  (1) Perdarahan pervaginam (2) Sakit kepala yang hebat (3) Masalah penglihatan (4) Bengkak pada muka atau tangan (5) Nyeri abdomen yang hebat

  (6) Bayi kirang bergerak seprti biasa (Walyani, 2015;h. 154).

  c) Macam-macam tanda bahaya yang perlu segera dirujuk untuk mendapatkan pertolongan: (1) Keluar darah dari jalan lahir

  Perdarahan vagina dalam kehamilan adalah jarang yang normal. Pada masa awal kehamilan ibu mungkin akan mengalami perdarahan yang sedikit atau spotting disekitar waktu pertama haidnya. Perdarahan ini adalah perdarahan implantasi dan ini normal terjadi. Pada waktu yang lain dalam kehamilan atau erosi. Perdarahan semacam ini mungkin normal atau suatu tanda infeksi. Perdarahan yang tidak normal adalah merah, perdarahan yang banyak, atau perdarahan dengan nyeri.

  Perdarahan ini bisa berarti abortus, kehamilan mola atau kehamilan ektopik, pada kehamilan lanjut perdarahan yang tidak normal adalah merah, banyak, dan kadang-kadang tetapi tidak selalu dan disertai dengan rasa nyeri. Perdarahan semacam ini bisa berarti plasenta pervia atau abrupsio plasenta (Nugroho, 2014;h. 141).

  (2) Keluar cairan pervaginam Keluarnya cairan berupa air dari vagina pada trimester 3.

  Cairan pervaginam dalam kehamilan normal apabila berupa perdarahan banyak, air ketuban maupun leukhore yang patologis. Penyebab terbesar persalinan prematur adalah ketuban pecah sebelum waktunya. Insidensi ketuban pecah dini

  18

  10% mendekati dari semua persalinan dan 4% pada kehamilan kurang dari 34 minggu (Walyani, 2015;h. 157).

  (3) Kejang Pada umumnya kejang didahului oleh semakin memburuknya keadaan dan terjadinya gejala-gejala sakit kepala, mual, muntah, nyeri ulu hati sehingga muntah. Bila semakin berat penglihatan semakin kabur, kesadaran menurun kemudian kejang. Kejang dalam kehamilan dapat merupakan gejala dari eklampsia kehamilan dapat merupakan gejala dan

  (4) Gerakan janin tidak terasa Ibu hamil mulai dapat merasakan gerakan bayinya pada usia kehamilan 16-18 minggu pada multigravida dan 18-20 minggu pada primigravida. Jika bayi tidur, gerakannya akan melemah. Bayi harus bergerak paling sedikit 3 kali dalam 3 jam atau 10 gerakan dalam 12 jam. Gerakan bayi akan lebih mudah terasa jika ibu berbaring atau beristirahat dan jika ibu makan dan minum dengan baik. Tanda dan gejala pegerakan bayi tidak terasa yaitu gerakan bayi kurang dari 3 kali danam periode waktu 3 jam (Walyani, 2015;h. 158). (5) Demam Tinggi

  Ibu menderita demam denga suhu tubuh lebih dari 38 C dalam kehamilan merupakan suatu masalah. Demam tinggi merupakan gejala adanya infeksi dalam kehamilan. Penanganan demam antara lain dengan istirahat berbaring, minum banyak

  19 dan mengompres untuk menurunkan suhu. Demam dapat disebabkan oleh infeksi dalam kehamilan yaitu masuknya mikoorganisme pathogen ke dalam tubuh wanita hamil yang kemudian menyebabkan timbulnya tanda atau gejala-gejala penyakit. Pada infeksi berat dapat terjadi demam dan gangguan fungsi organ vital. Infeksi dapat terjadi selama kehamilan, persalinan dan masa nifas (Nugroho, 2014;h. 142). (6) Nyeri perut yang hebat

  Nyeri abdomen yang tidak berhubungan dengan mengidentifikasikan mengancam jiwa adalah yang hebat, menetap, dan tidak hilang setelah beristirahat, kadang-kadang dapat disertai dengan perdarahan lewat jalan lahir (Walyani, 2015;h. 159). (7) Sakit kepala yang hebat

  Sakit kepala bisa terjadi selama kehamilan, dan seringkali merupakan ketidaknyamanan yang normal dalam kehamilan.

  Sakit kepala yang menunjukkan suatu masalah yang serius adalah sakit kepala yang hebat yang menetap dan tidak hilang dengan beristirahat. Kadang-kadang dengan sakit kepala yang hebat ibu mungkin menemukan bahwa penglihatannya menjadi kabur atau berbayang. Sakit kepala yang hebat dalam kehamilan adalah gejala pre eklampsia (Nugroho, 2014;h. 143).

  (8) Muntah terus menerus dan tidak nafsu makan pada kehamilan muda

  20 Mual dan muntah adalah gejala yang sering ditemukan pada kehamilan trimester I. Mual biasa terjadi pada pagi hari, gejala ini biasa terjadi 6 minggu setelah HPHT dan berlangsung selama 10 minggu. Perasaan mual ini karena meningkatnya kadar hormon estrogen dan HCG dalam serum. Mual dan muntah yang sampai mengganggu aktifitas sehari-hari dan keadaan umum menjadi lebih buruk dan dinamakan Hiperemesis Gravidarum (Nugroho, 2014;h. 143).

  (9) Selaput kelopak mata pucat keadaan hemoglobin di bawah 11 gr% pada trimester I dan III, kurang dari 10,5gr% pada trimester II. Nilai tersebut dan perbedaannya dengan wanita tidak hamil terjadi hemodilusi, terutama pada trimester II. Anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi besi dan perdarahan akut bahkan tak jarang keduanya saling berinteraksi (Nugroho,2014;h. 144).

f. Menentukan Usia Kehamilan

  Berdasarkan Tinggi Fundus Uteri (Menurut Leopold) 1) 12 minggu 1-2 jari atas symphysis.

  2) 16 minggu pertengahan antara Symphysis – pusat. 3) 20 minggu fundus uteri 3 jari bawah pusat. 4) 24 minggu setinggi pusat. 5) 28 minggu 3 jari atas pusat. 6) 32 minggu pertengahan Px-pusat. 7) 36 minggu 3 jari dibawah Px.

  21

  8) 40 minggu pertengahan Px dan pusat.

  g. Pelayanan/asuhan standar minimal “14 T”

  1) Ukur tinggi badan/berat badan 2) Ukur tekanan darah 3) Ukur tinggi fundus uteri 4) Pemberian imunisasi TT 5) Pemberian tablet zat besi 7) Temu wicara/konseling 8) Test/pemeriksaan Hb 9) Test/pemeriksaan protein urin

  10) Test reduksi urin 11) Perawatan payudara 12) Pemeliharaan tingkat kebugaran (senam hamil) 13) Terapi yodium kapsul (khusus daerah endemic gondok) 14) Terapi obat malaria

  h. Faktor-faktor yang mempengaruhi kehamilan

  1) Faktor Fisik

  a) Status kesehatan

  b) Status gizi

  c) Gaya hidup

  d) Perokok/alkoholik e) Hamil diluar nikah/kehamilan yang tidak diinginkan.

  22

  2) Faktor Psikologis

  a) Stresor internal Meliputi faktor-faktor pemicu stres ibu hamil yang berasal dari ibu sendiri.

  b) Stresor eksternal Pemicu stres dari luar, seperti masalah ekonomi, konflik keluarga, pertengkaran dengan suami, dan masih banyak kasus yang lain.

  c) Dukungan keluarga 3) Faktor lingkungan, sosial, dan budaya.

  a) Kebersihan, adat istiadat

  b) Fasilitas kesehatan

  c) Ekonomi

  d) Kekerasan dalam kehamilan

  e) Tingkat pendidikan f) Pekerjaan ( Sulistyawati,2009).

i. Standar pelayanan kesehatan pada ibu hamil

  Pelayanan kesehatan ibu hamil diberikan kepada ibu hamil yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan.

  Proses ini dilakukan selama rentang usia kehamilan ibu yang dikelompokkan sesuai usia kehamilan menjadi trimester pertama, trimester kedua, dan trimester ketiga. Pelayanan kesehatan ibu hamil yang diberikan harus memenuhi elemen pelayanan sebagai berikut : 1) Penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan;

  23

  2) Pengukuran tekanan darah; 3) Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA); 4) Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri); 5) Penentuan status imunisasi tetanus dan pemberian imunisasi tetanus toksoid sesuai status imunisasi; 6) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan 7) Penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ); 8) Pelaksanaan temu wicara (pemberian komunikasi interpersonal dan konseling, termasuk keluarga berencana); darah (Hb), pemeriksaan protein urin dan pemeriksaan golongan darah (bila belum pernah dilakukan sebelumnya); dan

  10) Tatalaksana kasus (Kemenkes RI,2015;h.105-106).

  j. Kunjungan antenatal

  setiap wanita hamil menghadapi resiko komplikasi yang bisa mengancam jiwanya. Wanita hamil memerlukan sedikitnya empat kali kunjungan selama periode antenatal yang terdiri dari : 1) Minimal satu kali kunjungan pertama (K1) selama trimester satu (< 14 minggu)

  Tujuannya :

  a) Penapisan dan pengobatan anemia

  b) Perencanaan persalinan

  c) Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatanya d) Minimal satu kali kunjungan selama trimester kedua (K2) antara mnggu 14-28.

  Tujuannya :

  a) Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatannya

  b) Penapisan preekamsia, gemeli, infeksi alat reproduksi dansaluran kemih c) Mengulang perencanaan persalinan

  2) Minimal dua kali kunjungan selama trimester ketiga (K3 dan K4) antara minggu 28-36 dan sesudah minggu ke 36 sampai lahir.

  a) Sama seperti kunjungan II dan III

  b) Mengenali adanya kelainan letak dan presentsi

  c) Menetapkan rencana persalinan

  d) Mengenali tanda persalinan Pemeriksaan pertama dilakukan segera setelah terlambat haid dan peeriksaan khusus dilakukan jika terdapatkeluhan-keluhan tertentu(Depkes, 2009).

B. Persalinan

1. Definisi persalinan

  Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan premature atau postmatur),mempunyai onset yang spontan (tidak diinduksi),selesai setelah 4jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya,mempunyai janin tunggal dengan presentase puncak kepala,terlaksana tanpa bantuan artificial,tidak mencakup komplikasi,plasenta lahir normal. Menurut mochtrar (1998) persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin+uri),yang dapat hidup ke dunia luar,dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain.persalinan normal disebut juga partus spontan,adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala dengan tenaga sendiri,tanpa bantuan alat- alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24jam.persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berekontrasi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta (walyani,2016;3-4).

2. Penyebab persalinan

  Sebab mulainya persalinan belum diketahui secara pasti.Banyak faktor yang memegang peranan dan bekerjasama sehingga terjadi persalinan Beberapa teori yang dikemukakan sebagai penyebab persalina adalah:

  a. Penurunan kadar progesteron Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan kerenggangan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his.

  b. Teori oxytocin Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah oleh karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim c. Ketegangan otot-otot

  Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung, bila dindingnya terenggang oleh karena isinya d. Pengaruh janin

  Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang peranan, oleh karena itu pada anenchepalus kehamilan sering lebih lama dari biasa

  e. Teori prostaglandin Progestaglandin yang dihasilkan oleh desidu, disangka menjadi salah satu penyebab permulaan persalinan. Hal ini juga di dorong maupun darah perifer pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan.

3. Fase-Fase Dalam Persalinan

  a. Fase-Fase Dalam Kala I Persalinan (Kala Pembukaan) Waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap (10cm).dalam kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase

  1) Fase Laten Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap,pembukaan kurang dari 4cm biasanya berlangsung kurang dari 8jam

  2) Fase Aktif Prekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat

  (kontraksi adekuat /3kali atau lebih dalam 10 menit dan berlangsung selama 40 detik).

  Fase laten pada kala satu persalinan dimulai pada saat awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan servik cara bertahap, berlangsung selama 8 jam pembukaan ini sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm/ kurang dari 4 cm.

  b. Kala II (Kala Pengeluaran Janin) Pada kala II, his terkodinir, kuat, cepat, dan lebih lama kira-kira 2- 3 cm menit sekali.Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan.Karena pada rectum ibu Pada waktu his,kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang.dengan his mengedan yang terpimpin akan lahirlah kepala diikuti oles seluruh tubuh janin.

  Kala II adalah dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm sampai bayi lahir proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primipara dan 1 jam pada multi para.

  c. Kala III (Kala Pengeluaran Plasenta) Kala III adalah dimulai setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Setelah bayi lahir,kontraksirahim istirahat sebentar dan mulai terjadi pelepasan plasenta karena sifat retraksi otot rahim.Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah: 1) Uterus menjadi membundar

  2) Uterus terdorong keras karena plasenta dilepas kesegment bawah rahim 3) Tali pusar memanjang 4) Terjadi perdarahan

  Melahirkan plasenta dilakukan dengan dorongan ringan secara dorso kranial pada fundus uteri.Disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.

  d. Kala IV (Kala 2 jam Post Partum) Tahap ini digunakan untuk melakukan pengawasan terhadap dua jam.dalam tahap ini ibu masih mengeluarkan darah dari vagina,tapi tidak banyak,yang berasal dari pembuluh darah yang ada didinding rahim tempat terlepasnya plasenta,dan setelah beberapa hari tanda akan mengeluarkan cairan sedikit darah yang disebut lochea yang berasal dari sisa sia jaringan,pada beberapa keadaan, pengeluaran darah setelah proses kelahiran menjadi banyak. Ini disebabkan bebrapa faktor seperti lemahnya kontraksi atau tidak berkontraksi oto-otot rahim.

  Oleh karena ityu perlu dilakukan pengawasan sehingga jika perdarahan semakin hebat,dapat dilakukan tindakan secepatnya. (walyani,2016;h 12-15)

  e. Faktor-faktor penting dalam persalinan 1) Power (HIS atau kontraksi otot rahim)

  a) Kontraksi otot dinding

  b) Ketegangan dalam kontraksi ligamentum rotundum

  2) Passagger : janin dan plasenta 3) Passage :jalan lahir lunak dan tulang jalan lahir

  (walyani,2016.h.17-21) 4) Psikis ibu

  Dapat berupa cemas, khawatir, tidak percaya diri bahwa persalinan dapat berlangsung lancar 5) Penolong

  Dapat berupa keterampilan penolong dalam melakukan asuhan kebidanan maupun mengambil keputusan.

1) Asuhan kala I

  Menurut (Sondakh, 2013;h.114) ada beberapa rencana tindakan dalam asuhan kala I dapat dilihat pada penjelasan dibawah ini :

  a) Mempersiapkan ruangan untuk persalinan dan kelahiran bayi

  b) Persiapan perlengkapan, bahan-bahan, dan obat-obatan yang diperlukan c) Persiapan rujukan

  d) Memberikan asuhan sayang ibu

  e) Pengurangan rasa sakit Menurut varney, pendekatan untuk mengurangi rasa sakit dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut: a) Menghadirkan seseorang yang dapat memberikan dukungan selama persalinan (suami, orangtua). b) Pengaturan posisi: duduk atau setengah duduk, merangkak, berjongkok, berdiri, atau berbaring miring kekiri.

  c) Relaksasi pernafasan

  d) Istirahat dan privasi

  e) Penjelasan mengenai proses/kemajuan persalinan/prosedur yang akan dilakukan f) Asuhan diri

  g) Sentuhan

2) Asuhan kala II

  a) Pemantauan ibu Tanda-tanda dan gejala kala II adalah sebagai berikut: (1) Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi (2) Ibu merasakan makin menningkatnya tekanan pada rectum dan atau vagina.

  (3) Perineum terlihat menonjol (4) Vulvva vagina dan sfingter ani terlihat membuka (5) Peningkatan pengeluaran lendir darah.

  Tindakan yang dilakukan untuk mengevaluasi kesejahteraan ibu adalah sebagai berikut: (1) Tanda-tanda vital:tekanan darah(setiap 30 menit), suhu,nadi

  (setiap 30 menit),pernafasan (2) Kandung kemih (3) Urin: protein dan keton

  (4) Hidrasi: cairan, mual, muntah. (5) Kondisi umum: kelemahan dan keletihan fisik, tingkah laku, dan respons terhadap persalinan, serta nyeri dan kemampuan koping. (6) Upaya ibu meneran. (7) Kontraksi setiap 30 menit.

  b) Kemajuan persalinan Jika terjadi penurunan janin selama kala I fase aktif dan memasuki fase pengeluaran, maka dapat dikatakan kemajuan kala II rata-rata adalah 1 jam untuk primigravida dan 15 menit untuk multipara. Pada kala II yang berlangsung lebih dari 2 jam bagi primigravida atau 1 jam bagi multipara. Dianggap sudah abnormal, tetapi saat ini hal tersebut tidak mengindikasikan perlunya melahirkan bayi dengan forcep atau vakum ekstraksi.

  c) Pemantauan janin Beberapa hal dari janin yang harus selalu dperhatikan adalah: (1) Denyut jantung janin DJJ

  (a) Denyut normal 120-160 kali/menit (b) Perubaahan DJJ, pantau setiap 15 menit.

  (c) Variasi DJJ dari DJJ dasar (d) Pemeriksaan auskultasi DJJ setiap 30 menit.

  (2) Adanya air ketuban dan karakteristiknya (jenih, keruh, kehijauan/tercampur mekonium)

  (3) Penyusupan kepala janin

  d) Asuhan Dukungan Beberapa asuhan dan dukungan yang dapat diberikan adalah sebagai berikut:

  (1) Pemberian rasa aman, dukungan, dan keyakinan kepala ibu bahwa ibu mampu bersalin.

  (2) Membantu pernafasan (3) Membantu teknik meneran (4) Ikut sertakan dan hormati keluarga yang menemani (5) Berikan tindakan yang menyenangkan (6) Penuohi kebutuhan hidrasi (7) Penerapan pencegahan infeksi (8) Pastikan kandung kemih kosong.

  Asuhan kala III

  3)

  a) Perubahan fisiologis pada kala III (1) Perubahan bentuk dan tinggi fundus

  Menurut (Sondakh, 2013;h.136) Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh, dan tinggi fundus biasanya terletak dibawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau berbentuk menyerupai buah pir atau alpukat, dan fundus berada diatas pusat (sering kali mengarah ke sisi kanan).

  (2) Tali pusat memanjang Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (tanda ahfeld)

  (3) Semburuan darah mendadak dan singkat Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar dan dibantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah(retroplacental pooling) plasenta melebihi kapasitas tampungnya, maka darah akan tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas.

  b) Manajemen aktif kala III Tujuan manajemen kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan, dan mengurangi kehilangan kala III persalinan jika di bandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis.( Sondakh, 2013;h. 136). Manajemen aktif kala III terdiri dari tiga langkah utama, yaitu: (1) Memberikan suntikan oksitosin dalam satu menit pertama setelah bayi lahir.

  (2) Melakukan penegangan tali pusat terkendali (3) Masase fundus uteri.

  (4) Penegangan tali pusat terkendali

  Prosedur penegangan tali pusat secara terkendali adalah: (a) Berdiri di samping ibu.

  (b) Memindah klem (penjepit untuk memotong tali pusat saat kala II) pada tali pusat sekitar 5-20 cm dari vulva, memegang tali pusat lebih dekat ke vulva akan mencegah avulsi.

  (c) Meletakan tangan yang satunya pada abdomen ibu (beralaskan kain) tepat di atas sympisis pubis. Tangan ini digunakan untuk meraba kontraksi uterus dan menahan

4) Asuhan kala IV

  Kala IV merupakan tahap pemulihan yaitu periode, yaitu periode yang kritis untuk ibu dan bayi baru lahir. Mereka bukan saja pulih dari proses fisik persalinan, tetapi juga memulai suatu hubungan baru.

  a) Penatalaksanaan Kala IV Beberapa tindakan penatalaksanaan pada kala IV antara lain: (1) Memonitor konsistensi uterus. Uterus harus berkontraksi secara efektif, teraba padat, dan keras.

  Memperhatikan adanya uterus berelaksasi, terutama pada ibu yang memiliki: (a) Riwayat atoni uterus pada kehamilan sebelumnya (b) Status ibu sebagai grandmultipara

  (c) Distensi berlebihan pada uterus, misalnya pada kehamilan kembar, polihidramnion, atau makrosomia.

  (d) Induksin atau augmentasi persalinan (e) Persalinan presipiatus (f) Persalinan memanjang.

  (2) Mengecek kelengkapan plasenta dan membran psds saat inspeksi.

  (3) Mengecek status kandung kemih (4) Meminta ketersediaan orang kedua untuk memantau uterus.

  (5) Menilai kemampuan pasangan ibu-bayi untuk memulai pemberian ASI (Sondakh, 2013;h. 145) b) Posisi Ibu Dalam Bersalin (Mochtar, 2012;h.76-77).

  (1) Posisi

   litotomi

  Adalah posisi yang paling umum, wanita berbaring terlentang dengan lutut ditekuk, kedua paha diangkat ke samping kanan dan kiri. (2) Posisi duduk

  Sekarang posisi bersalin duduk telah dikembangkan di negara-negara Amerika Latin. Untuk itu,dibuat meja bersalin khusus agar wanita dapat duduk sambil melahirkan. (3) Cara berbaring

  (a) Menurut Walcher ditepi tempat tidur

  (b) Menurut Tjeenk Willink memakai bantal (c) Menurut Jonges untuk memperlebar pintu bawah panggul (d) Menurut posisi sims posisi miring c) Faktor-faktor persalinan (Sondakh,2013;h.54-103).

  (1) Faktor

   passenger

  Adalah salah satu faktor yang mempengaruhi proses persalinan yang biasa disebut dengan faktor penumpang.

  Bagian yang termasuk dalam faktor ini adalah janin dan (2) Faktor passage

  Atau disebut dengan jalan lahir diklasifikasikan menjadi dua jenis, yaitu jalan lahir lunak (serviks, vagina, otot rahim) dan jalan lahir keras ( os coxae,os sacrum, os coccygis). (3) Faktor

   power

  Merupakan tenaga yang dikelurkan untuk melahirkan janin, yaitu kontraksi uterus atau his dari tenaga mengejan ibu. Untuk menghasilkan suatu persalinan normal, maka tenaga yang dikeluarkan ibu juga harus normal.

  (4) Faktor psikologis Rasa takut dan cemas yang dialami ibu akan berpengaruh pada lamanya persalinan, his kurang baik, dan pembukaan yang kurang lancar. Menurut Pitchard, dkk., perasaaen takut dan cemas merupakan faktor utama yang menyebabkan rasa sakit dalam persalinan dan bepengaruh terhadap kontraksi rahim dan dilatasi serviks sehingga persalinannya lama. Apabila perasaan takut dan cemas yang dialami ibu berlebihan, maka akan berujung pada stres.

  (5) Faktor penolong Sebagian besar ibu hamil berbicara mengenai pentingnya bagi mereka untuk merasa mengendalikan proses persalinannya. Bagaimana juga, pada prosesnya terdapat bagian-bagian dimana ibu merasa lepas kendali, yaitu saat Disitulah dukungan dari keluarga/ suami sangat penting karena akan mengurangi lamanya proses kelahiran.

  Kecenderungan pemakaian obat-obtan penghilang rasa nyeri akan berkurang, dan menurunkan kejadian kelahiran operatif per vagina, walaupun tanpa menghiraukan apakah penolong tersbut merupakan pilihan ibu tau bidan.

  d) 60 LANGKAH ASUHAN PERSALINAN NORMAL

  Melihat tanda dan gejala kala dua

  (1) Mengamati tanda dan gejala persalinan (a) Ibu mempunyai keiginan untuk meneran.

  (b) Ibu merasakan tekanan yang semakin meninggkat pada rectum dan atau vaginanya.

  (c) Perineum menonjol. (d) Vulva vagina dan spingter anal membuka.

  Menyiapkan pertolongan persalinan

  (2) Memastikan perlengkapan, bahan, dan obat obatan esensial siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set.

  (3) Mengenakan baju penutup atau celemek plastic yang bersih. (4) Melepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai atau

  (5) Memakai satu sarung DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam.

  (6) Mengisap oksitosin 10 unit kedalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakan kembali di partus set atau wadah disinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa mengontaminasi tabung suntik).

  Memastikan pembukaan lengkap dengan janin baik

  (7) Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air disinfeksi tingkat tinggi.Jika mulut vagina, perineum, atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersihkannya dengan seksama dengan cara menyeka dari depan ke belakang. Membuang kapas atau kassa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar.

  Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (meletakan kedua sarung tangan tersebut dengan benar di dalam larutan dekontaminasi). (8) Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap. Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan amniotomi.

  (9) Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor kedalam keadaan terbalik serta merendamnya di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan.

  (10) Memeriksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal(100-180 kali/menit). (a) Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal. (b) Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ, dalam semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.

  

Menyiapkan ibu dan keluarga untuk Membantu Proses

Meneran

  (11) Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai dengan keinginannya.

  (a) Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Melanjutkan pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta jani sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan temuan- temuan. (b) Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai meneran. (12) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman).

  (13) Lakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran : (a) Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran.

  (b) Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran.

  (c) Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai dengan pilihannya (tidak maminta ibu berbaring terlentang). (d) Menganjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi. (e) Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu.

  (f) Menganjurkan asupan cairan per oral.

  (g) Menilai DJJ setiap 5 menit. (h) Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera dalam waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu primipara atau 60 menit (1jam)untuk ibu multipara, merujuk segera. Jika ibu tidak mempunyai keinginan meneran. (i) Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang aman. Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, anjurkan ibu untuk mulai beristirahat diantara kontraksi.

  (j) Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera setelah 60 menit meneran, merujuk ibu dengan segera.

  Persiapan pertolongan kelahiran bayi

  (14) Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakkan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi. (15) Letakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, dibawah bokong bayi.

  (16) Membuka partus set. (17) Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.

  Menolong kelahiran bayi Lahirnya Kepala

  (18) Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, biarkan kepala keluar perlahan-lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau bernafas cepat saat kepala lahir. (19) Dengan lembut menyeka muka, mulut, dan hidung bayi dengan kain atau kassa yang bersih. sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi: (a) Jika tali pusat melilit janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi.

  (b) Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua tempat dan memotongnya.

  (21) Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.

  Lahirnya bahu

  (22) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di masing-masing sisi muka bayi.

  Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan ke arah luar hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior.

  (23) Setelah kedua bahu di lahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di bawah ke arah perineum, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan tangan

  (24) Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas (anterior) dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki.

  Penanganan Bayi Baru Lahir

  (25) Menilai bayi selintas dengan cepat (dalam 30 detik), kemudian meletakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, meletakkan bayi di tempat yang memungkinkan). Bila bayi mengalami asfiksia, lakukan resusitasi.

  (26) Segera membungkus kepala dan badan bayi dengan handuk dan biarkan kontak kulit ibu-bayi. Lakukan penyuntikan oksitosin IM.

  (27) Menjepit tali pusat menggunakan klem kira kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem kearah ibu dan memasang klem kesua 2 cm dari klem pertama (ke arah ibu).

  (28) Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat di Antara dua klem tersebut. (29) Mengeringkan bayi, menganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang bersih dan terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan bernafas, ambil tindakan yang sesuai.

  (30) Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya.

  Oksitosin

  (31) Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua. (32) Memberitahu kepada ibu baha ia akan disuntik. (33) Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, berikan suntikan oksitosin 10 unit. IM di gluteus atau 1/3 atas paha kanan ibu bagian luar, setelah mengaspirasinya terlebih dahulu.

  Penegangan Tali Pusat Terkendali

  (34) Memindahkan klem pada tali pusat. (35) Meletakan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat diatas tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain. (36) Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut.

  Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus ke arah atas dan mencegah terjadinya inversio uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai. (a) Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga untuk melakukan rangsangan puting susu.

  Mengeluarkan Plasenta

  (37) Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurva jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus.

  (a) Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva.

  (b) Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15 menit.

  (c) Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit I.M. (d) Menilai kandung kemih dan dilakukan kateterisasi kandung kemih dengan menggunakan teknik aseptik jika perlu. (e) Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan. (f) Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya. sejak kelahiran bayi. (38) Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut. (a) Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril dan memeriksa vagina dan servick ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forseps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selaput yang tertinggal.

  Pemijatan Uterus

  (39) Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan massase uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras).

  Menilai Perdarahan

  (40) Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa plasenta dan selaput ketubanl engkap dan utuh. Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau tempat khusus. selama 15 detik mengambil tindakan yang sesuai. (41) Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif.

  Melakukan prosedur pascapersalinan

  (42) Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik.