01 petunjuk instrumen akreditasi
SALINAN
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 12 TAHUN 2009 TANGGAL 4 MARET 2009
INSTRUMEN AKREDITASI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA/MADRASAH TSANAWIYAH (SMP/MTs)
1.
Periksalah kelengkapan Perangkat Akredit asi SMP/ MTs yang t erdiri at as:
a.
I nst rum en Akredit asi SMP/ MTs.
b.
Pet unj uk Teknis ( Juknis) Pengisian I nst rum en Akredit asi SMP/ MTs.
c.
I nst rum en Pengum pulan Dat a dan I nform asi Pendukung Akredit asi
SMP/ MTs, dan
d.
Teknik Penskoran dan Pem eringkat an Hasil Akredit asi SMP/ MTs.
Keem pat dokum en ini m erupakan sat u kesat uan yang t idak t erpisahkan.
Oleh karena it u, sebelum m em ilih j awaban pada but ir- but ir pernyat aan inst rum en Saudara harus m em pelaj ari/ m em aham i Juknis Pengisian I nst rum en
Akredit asi dan m engisi I nst rum en Pengum pulan Dat a dan I nform asi Pendukung Akredit asi.
2.
I silah inst rum en akredit asi SMP/ MTs dengan cara m em beri t anda ceklis ( 9)
pada kot ak opsi j aw aban yang sesuai yait u “ A” , “ B” , “ C” , “ D” , at au “ E” pada but ir inst rum en yang m eliput i 8 ( delapan) kom ponen sesuai dengan
St andar Nasional Pendidikan:
a.
Kom ponen st andar isi nom or 1 — 17.
b.
Kom ponen st andar proses nom or 18 — 29.
c.
Kom ponen st andar kom pet ensi lulusan nom or 30 — 49.
d.
Kom ponen st andar pendidik dan t enaga kependidikan nom or 50 — 75.
e.
Kom ponen st andar sarana dan prasarana nom or 76 — 103.
f.
Kom ponen st andar pengelolaan nom or 104 — 123.
g.
Kom ponen st andar pem biayaan nom or 124 — 148.
h.
Kom ponen st andar penilaian nom or 149 — 169.
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | i
3.
Jawablah sem ua but ir secara obyekt if dan j uj ur sesuai dengan keadaan
sebenarnya yang ada di sekolah/ m adrasah Saudara.
4.
Siapkanlah seluruh bukt i fisik yang dipersyarat kan dalam Juknis Pengisian
I nst rum en Akredit asi SMP/ MTs dan I nst rum en Pengum pulan Dat a dan
I nform asi Pendukung Akredit asi SMP/ MTs yang akan digunakan oleh Tim
Asesor pada saat m elakukan klarifikasi, verifikasi, dan validasi.
5.
Sebelum m engisi I nst rum en Akredit asi SMP/ MTs ini, isilah t erlebih dahulu
( a) pernyat aan kepala sekolah/ m adrasah; dan ( b) dat a ident it as sekolah/
m adrasah.
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | ii
Yang bert anda t angan di bawah ini,
Nam a
: ________________________________________
Nam a sekolah/ m adrasah : ________________________________________
Alam at sekolah/ m adrasah: ________________________________________
________________________________________
________________________________________
Dengan ini m enyat akan bahwa:
1.
Dat a yang diberikan dalam dokum en ini adalah benar dan sesuai dengan
keadaan sesungguhnya.
2.
Saya bert anggung j awab at as j awaban dan pernyat aan yang diberikan
dalam dokum en ini.
Dem ikian pernyat aan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
t anggung j awab.
Pernyat aan ini dibuat pada t anggal ______________, 20_____
Di _________________________
Kepala sekolah/ m adrasah,
Mat erai
Rp.6000,-
( ___________________________ )
Cat at an:
1. Tanda t angan harus m engenai m at erai.
2. Bubuhkan st em pel sekolah/ m adrasah Saudara.
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | iii
1.
Nam a Sekolah/ Madrasah
2.
Nom or St at ist ik Sekolah/ Madrasah
( NSS/ M)
: ________________________________
3.
Alam at Sekolah/ Madrasah
: ________________________________
Kecam at an
: ________________________________
Kab/ Kot a ( coret salah sat u)
: ________________________________
Provinsi
: ________________________________
Kode Pos
: ________________________________
Telepon dan Faksim il
: ________________________________
E- m ail
: ________________________________
5.
St at us Sekolah/ Madrasah
:
6.
Nam a Yayasan
: ________________________________
7.
No Akt e Pendirian Terakhir
: ________________________________
8.
Tahun Berdiri Sekolah/ Madrasah : ________________________________
9.
St at us Akredit asi/ Tahun
10. Visi Sekolah/ Madrasah
: ________________________________
Negeri
Swast a
: _______________ / __________
:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | iv
11. Misi Sekolah/ Madrasah:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | v
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 12 TAHUN 2009 TANGGAL 4 MARET 2009
INSTRUMEN AKREDITASI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA/MADRASAH TSANAWIYAH (SMP/MTs)
1.
Periksalah kelengkapan Perangkat Akredit asi SMP/ MTs yang t erdiri at as:
a.
I nst rum en Akredit asi SMP/ MTs.
b.
Pet unj uk Teknis ( Juknis) Pengisian I nst rum en Akredit asi SMP/ MTs.
c.
I nst rum en Pengum pulan Dat a dan I nform asi Pendukung Akredit asi
SMP/ MTs, dan
d.
Teknik Penskoran dan Pem eringkat an Hasil Akredit asi SMP/ MTs.
Keem pat dokum en ini m erupakan sat u kesat uan yang t idak t erpisahkan.
Oleh karena it u, sebelum m em ilih j awaban pada but ir- but ir pernyat aan inst rum en Saudara harus m em pelaj ari/ m em aham i Juknis Pengisian I nst rum en
Akredit asi dan m engisi I nst rum en Pengum pulan Dat a dan I nform asi Pendukung Akredit asi.
2.
I silah inst rum en akredit asi SMP/ MTs dengan cara m em beri t anda ceklis ( 9)
pada kot ak opsi j aw aban yang sesuai yait u “ A” , “ B” , “ C” , “ D” , at au “ E” pada but ir inst rum en yang m eliput i 8 ( delapan) kom ponen sesuai dengan
St andar Nasional Pendidikan:
a.
Kom ponen st andar isi nom or 1 — 17.
b.
Kom ponen st andar proses nom or 18 — 29.
c.
Kom ponen st andar kom pet ensi lulusan nom or 30 — 49.
d.
Kom ponen st andar pendidik dan t enaga kependidikan nom or 50 — 75.
e.
Kom ponen st andar sarana dan prasarana nom or 76 — 103.
f.
Kom ponen st andar pengelolaan nom or 104 — 123.
g.
Kom ponen st andar pem biayaan nom or 124 — 148.
h.
Kom ponen st andar penilaian nom or 149 — 169.
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | i
3.
Jawablah sem ua but ir secara obyekt if dan j uj ur sesuai dengan keadaan
sebenarnya yang ada di sekolah/ m adrasah Saudara.
4.
Siapkanlah seluruh bukt i fisik yang dipersyarat kan dalam Juknis Pengisian
I nst rum en Akredit asi SMP/ MTs dan I nst rum en Pengum pulan Dat a dan
I nform asi Pendukung Akredit asi SMP/ MTs yang akan digunakan oleh Tim
Asesor pada saat m elakukan klarifikasi, verifikasi, dan validasi.
5.
Sebelum m engisi I nst rum en Akredit asi SMP/ MTs ini, isilah t erlebih dahulu
( a) pernyat aan kepala sekolah/ m adrasah; dan ( b) dat a ident it as sekolah/
m adrasah.
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | ii
Yang bert anda t angan di bawah ini,
Nam a
: ________________________________________
Nam a sekolah/ m adrasah : ________________________________________
Alam at sekolah/ m adrasah: ________________________________________
________________________________________
________________________________________
Dengan ini m enyat akan bahwa:
1.
Dat a yang diberikan dalam dokum en ini adalah benar dan sesuai dengan
keadaan sesungguhnya.
2.
Saya bert anggung j awab at as j awaban dan pernyat aan yang diberikan
dalam dokum en ini.
Dem ikian pernyat aan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
t anggung j awab.
Pernyat aan ini dibuat pada t anggal ______________, 20_____
Di _________________________
Kepala sekolah/ m adrasah,
Mat erai
Rp.6000,-
( ___________________________ )
Cat at an:
1. Tanda t angan harus m engenai m at erai.
2. Bubuhkan st em pel sekolah/ m adrasah Saudara.
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | iii
1.
Nam a Sekolah/ Madrasah
2.
Nom or St at ist ik Sekolah/ Madrasah
( NSS/ M)
: ________________________________
3.
Alam at Sekolah/ Madrasah
: ________________________________
Kecam at an
: ________________________________
Kab/ Kot a ( coret salah sat u)
: ________________________________
Provinsi
: ________________________________
Kode Pos
: ________________________________
Telepon dan Faksim il
: ________________________________
E- m ail
: ________________________________
5.
St at us Sekolah/ Madrasah
:
6.
Nam a Yayasan
: ________________________________
7.
No Akt e Pendirian Terakhir
: ________________________________
8.
Tahun Berdiri Sekolah/ Madrasah : ________________________________
9.
St at us Akredit asi/ Tahun
10. Visi Sekolah/ Madrasah
: ________________________________
Negeri
Swast a
: _______________ / __________
:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | iv
11. Misi Sekolah/ Madrasah:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | v