Direktorat Jenderal Perkebunan - Kementerian Pertanian format kelapa sawit
FORMAT 1
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN PENETAPAN
KEBUN INDUK DAN POHON INDUK KELAPA SAWIT
I.
UMUM
1. Nama Pemohon
2. Alamat
3. Lokasi kebun induk
a. Desa
b. Kecamatan
c. Kabupaten
d. Provinsi
4. Luas Kebun Induk
5. Tanggal Pemeriksaan
6. Dasar Pemeriksaan
a. Surat Pemohon
b. SPT
:
:
:
:
:
:
:
:........................ Ha
:
:
: No................tanggal.......................
: No................tanggal.......................
II. HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN
No.
Dokumen yang Diperiksa
1
Surat permohonan
2
Ijin Prinsip Pembangunan
kebun induk kelapa sawit
3
Rekaman pembangunan
kebun benih sumber
termasuk asal usul benih
SK Pelepasan Varietas
4
Hasil Pemeriksaan
Ada/Tidak
No……………..Tgl………
Ada/Tidak
No……………..Tgl………
Ada/Tidak
Ada/Tidak
No……………..Tgl………
Ada/Tidak
No……………..Tgl………
5
Nota Perjanjian Kerjasama
pembangunan kebun induk
kelapa sawit antara pemilik
varietas dengan perusahaan
yang akan membangun kebun
induk kelapa sawit.
6
Dokumen hak atas tanah
Ada/Tidak
Hak Milik/ HGU
7
SDM yang dimiliki
Bidang produksi benih :
a. Pemulia……....orang
b. Manajemen
reproduksi........orang
c. Perbenihan …………..orang
d. Tenaga ahli pendukung :
- Fitopatologi ..............orang
- Entomologi ...............orang
- Fisiologi ....................orang
1
No.
9
10
Dokumen yang Diperiksa
Hasil Pemeriksaan
Peta pertanaman
Bidang purna jual :
a. Layanan purna jual pembibitan
..... orang
b. Layanan purna jual TBMTM1......orang
Ada/Tidak
Rekaman pemeliharaan kebun
Ada/Tidak
III. HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
No
Kriteria
A Kebun Induk
1 Lokasi
2
3
4
5
6
7
8
pH Tanah
Drainase
Ketinggian Tempat
Topografi
Temperatur
Curah Hujan
Umur tanaman
B Pohon Induk Dura
1 Luas
2 Jumlah pohon dura
seluruhnya
3 Jumlah pohon dura
yang di usulkan untuk
di aktifkan
4 Jumlah pohon dura
yang layak
5 Umur / Tahun Tanam
6 Jarak tanam
7 Desain tanaman
8 Materi tetua dura
C Pohon Induk Pisifera
1 Luas
2 Jumlah pohon pisifera
seluruhnya
3 Jumlah pohon pisifera
yang di usulkan untuk
di aktifkan
4 Jumlah pohon pisifera
yang layak
5 Umur / Tahun Tanam
6 Jarak tanam
7 Desain tanaman
8 Materi tetua pisifera
Standar
Hasil
Pemeriksaan
Mudah dijangkau dan dapat
dilalui oleh kendaraan roda
4
5 s.d 5,5
Baik
0 – 500 m dpl
Datar dan bergelombang
22 – 33 ºC
2.000– 2.500 mm
≥ 5 tahun
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
Berdasarkan laporan
Berdasarkan laporan
…………ha
………..pohon
Berdasarkan laporan
………..pohon
Berdasarkan pemeriksaan
individu di lapangan
Berdasarkan laporan
Berdasarkan laporan
Berdasarkan laporan
Berdasarkan laporan
………pohon
.............
.............
.............
.............
Berdasarkan laporan
Berdasarkan laporan
…………ha
………..pohon
Berdasarkan laporan
………..pohon
Berdasarkan pemeriksaan
individu di lapangan
Berdasarkan laporan
Berdasarkan laporan
Berdasarkan laporan
Berdasarkan laporan
………pohon
.............
.............
.............
.............
2
No
Kriteria
Standar
D Persyaratan Teknis Pemuliaan
1 Pembentukan populasi
dasar
- Populasi Dura dan
Memiliki informasi silsilah
populasi Tenera
keturunan yang lengkap dan
/Pisifera
terdokumentasi dengan baik
2 Prosedur pemuliaan
- Metode Seleksi
Melalui pengujian progeni
dengan metode yang teruji
yaituReciprocal Recurrent
Selection (RRS), atau
Modified Recurrent Selection
(MRS) atau Family and
Individual Palm Selection
(FIPS)
3 Pengujian Progeni
- Lokasi Pengujian
Spesifikasi pedoagroklimat
tertentu
- Crossing plan
Memenuhi kaidah ilmu
pemuliaan dan statistik
baku semisal Complete
Unbalanced Design (NC II)
atau Alpha Design
- Rancangan
Randomized Complete Block
percobaan
Design (RCBD) atau Lattice
Design, minimal memiliki
satu persilangan standar
atau setiap persilangan yang
diuji dapat dikoneksikan
satu dengan lainnya
- Pengamatan
Minimal dua kali selama
vegetatif
pengujian
- Pengamatan
Rerata dari empat tahun
produksi
panen berturut-turut
- Analisis tandan
Analisis minyak yang
disetarakan dengan metode
Soxhlet, setelah tanaman
berumur lebih dari 5 tahun
- Data hasil pengujian Terdokumentasi dengan baik
4 Kriteria Seleksi
- Produksi tandan
≥ 175 kg/pohon/tahun
buah segar (TBS)
- Palm product (crude
≥ 6 ton/ha/tahun
palm oil (CPO) +
palm kernel oil
(PKO))
- Rendemen pabrik
≥ 23 %
(rendemen
laboratorium x
0,855) yang
disetarakan dengan
metode Soxhlet
- Pertumbuhan
≤ 80 cm per tahun
Hasil
Pemeriksaan
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
3
No
Kriteria
Standar
meninggi (diukur
setelah tanaman
berumur 6 tahun
setelah tanam)
E Persyaratan Teknis Reproduksi
1 Mating design dan
Mengacu kepada hasil
reproduksi benih
pengujian progeni dari
varietas yang telah dilepas
secara resmi oleh
pemerintah
2 Teknis pembangunan
Minimal 36 pohon per
kebun induk
persilangan DxD atau TxT/P
3 Kondisi fisik tanaman
4 Sistem pemilihan tetua
Tetua Dura (DxD) dan
tetua Pisifera (TxT/P)
5 Pengelolaan kebun
induk
a. Pohon Dura dan
pohon pisifera
terpilih
b. Kegiatan
penyerbukan
6 Penggunaan klon
sebagai pohon Dura
dan pohon pisifera
sumber polen
7 Laboratorium
persiapan polen
Hasil
Pemeriksaan
.............
.............
Sehat
.............
Merupakan reproduksi dari
tetua yang telah diuji pada
pengujian progeni, hanya
pohon yang sudah
dikonfirmasi sebagai Pisifera
dari individu dan/atau
persilangan yang teruji yang
digunakan sebagai sumber
polen
.............
Diberi tanda permanen
.............
Sesuai Standard Operational
Procedure (SOP)
penyerbukan
Lulus uji abnormalitas
pembungaan pada
turunannya.
.............
Harus memiliki :
a. Tempat penyimpanan
polen
b. Peralatan uji viabilitas
pollen
c. Manipulation box
d. Pompa vakum
e. Manajemen data yang
terdokumentasi dengan
baik
F Persyaratan Teknis Pemrosesan Benih
1 Unit persiapan benih
Harus memiliki :
a. Ruang penerimaan dan
penyimpanan tandan,
b. Mesin depulper,
c. Rak pengering biji,
d. Ruang sortasi benih,
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
4
e. Ruang penyimpanan
benih,
f. Manajemen data yang
terdokumentasi dengan
baik.
2 Unit pengecambahan
Harus memiliki :
a. Ruang perendaman,
b. Ruang pemanasan,
c. Rak penganginan dan
pengering,
d. Ruang pengecambahan,
e. Ruang sortasi benih,
f. Ruang pengemasan
kecambah,
g. Manajemen data yang
terdokumentasi dengan
baik.
G
Persyaratan Teknis Layanan Purna Jual
1 Kompetensi tenaga
Tersedia dan
purna jual
terdokumentasi
2 Layanan purna jual
Terencana dan sesuai
pembibitan dan TBMdengan kesepakatan antara
TM1
produsen dan konsumen
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
a. Pohon induk dura kelapa sawit yang layak ........pohon
b. Pohon induk pisifera kelapa sawit yang layak……pohon
c. Taksasi produksi benih………….butir pertahun/……..kecambah
pertahun
d. Kebun induk dan Pohon induk dura dan pisifera kelapa sawit layak
ditetapkan oleh Direktur Jenderal Perkebunan atas nama Menteri
Pertanian sebagai kebun benih sumber kelapa sawit.
B. SARAN
Kebun induk dan Pohon induk dura dan pisifera kelapa sawit yang
telah ditetapkan dievaluasi kelayakannya oleh UPT Pusat/UPTD
provinsi yang menyelenggarakan tugas dan fungsi pengawasan dan
sertifikasi benih tanaman perkebunan paling kurang 1 tahun sekali.
Penanggung Jawab
Kebun Induk ,
…………………………..
…………,tgl, bln, thn
Tim Penilai
1……………………………..
2……………………………..
3……………………………..
4……………………………..
5....................................
5
FORMAT 2
HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN POHON INDUK KELAPA SAWIT
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Nama pemilik
Nama Varietas
Umur Tanaman
Luas
:
:
:
:
:
:
:
A. Pohon Induk Dura
No.
No.pohon
Induk Dura
Jumlah
janjang/pohon
(Janjang)
Jumlah buah per
Janjang (butir)
Jumlah buah per
pohon (butir)
Jumlah Janjang
/pohon (tandan)
Jumlah tepung sari
(Pollen) per janjang
(gram)
Taksasi Produksi
tepung sari
(Pollen) per pohon
per tahun (gram)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
B. Pohon Induk Pisifera
No.
No.pohon
Induk Pisifera
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Penanggung Jawab
Kebun Induk,
…………………………..
…………,Tgl, Bln, Thn
Tim Penilai
1……………………………..
2……………………………..
3……………………………..
4……………………………..
5....................................
6
FORMAT 3
BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN PENETAPAN
KEBUN INDUK DAN POHON INDUK KELAPA SAWIT
Pada hari ini ......... tanggal ....... bulan ........ tahun ............., kami yang
bertanda tangan di bawah ini, Tim penilai kebun induk dan pohon induk
kelapa sawit sesuai Surat Tugas Direktur Jenderal Perkebunan
No................tanggal.................. yang terdiri dari :
1 Nama
:
Jabatan
:
2 Nama
:
Jabatan
:
3 Nama
:
Jabatan
:
4 Nama
:
Jabatan
:
5 Nama
:
Jabatan
:
Pada tanggal .....s/d........telah melakukan penilaian kebun induk dan pohon
induk kelapa sawit dura dan pisifera
penghasil benih varietas D x
P…………….yang lokasi kebun di desa .............., kecamatan ........... Kabupaten
............. Provinsi ......
Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi dan pengamatan lapangan
terhadap kelayakan pohon induk diperoleh hasil sebagai berikut :
a. Pohon Induk Tetua Betina (Dura)
a. Luas
: ………….ha
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Jumlah pohon
: ………….pohon
dura yang di
usulkan untuk di
aktifkan
Jumlah pohon
: ………….pohon
dura yang layak
Umur / Tahun
:
Tanam
Jarak tanam
:
Desain tanaman
:
Materi tetua dura
:
Peta pohon induk
: Terlampir
Pohon induk betina dura yang diusulkan dan yang dinilai layak
terdapat pada tabel berikut :
Jumlah
Jumlah
Nama
Pohon dura
pohon dura
Percobaan/ Tahun
No
projeni/
diusulkan
dinilai layak
Lokasi
Tanam
famili
(pohon)
(Pohon)
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
dst
Jumlah
7
b. Pohon Induk Tetua jantan (Pisifera)
a. Luas
: …………… ha
b. Jumlah pohon
: …………….pohon
pisifera yang di
usulkan untuk di
aktifkan
c. Jumlah pohon
: ………….pohon
pisifera yang layak
d. Umur / Tahun
:
Tanam
e. Jarak tanam
:
f. Desain Tanaman
:
g. Asal tetua
:
h. Peta percobaan
: Terlampir
i. Pohon induk jantan pisifera yang diusulkan dan dinilai layak terdapat
pada tabel berikut :
No
1
1
2
3
4
dst
Percobaan/
Lokasi
Tahun
Tanam
Nama
projeni/
famili
2
3
4
Jumlah
pohon
pisifera
diusulkan
(pohon)
5
Jumlah
pohon
pisifera yang
dinilai layak
(pohon)
6
Jumlah
Laporan hasil pemeriksaan lapangan penetapan kebun induk dan pohon induk
dura dan pisifera dan peta per titik tanam di kebun induk sebagaimana pada
lampiran.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Lapangan ini dibuat untuk menjadi bahan
pendukung dalam rangka penetapan kebun induk dan pohon induk dura dan
pisifera kelapa sawit oleh Direktur Jenderal Perkebunan atas nama Menteri
Pertanian.
Penanggung Jawab
Kebun Induk,
…………………………..
…………,Tgl, Bln, Thn
Tim Penilai
1……………………………..
2……………………………..
3……………………………..
4……………………………..
5……………………………..
8
FORMAT 4
HASIL PENILAIAN POHON INDUK KELAPA SAWIT
A.
Pohon Induk Dura
No
Famili
Dura
Origin Tetua Blok
Nomor Jumlah
Dura Kebun Pohon Pohon
Pada
Dura
Peta
Yang
diusulkan
(Pohon)
Jumlah
Pohon
Dura
Yang
layak
(Pohon)
Jumlah
Pohon
Dura
Tidak
Layak
(Pohon)
1
2
3
4
5
5
6
dst
Jumlah
B.
Pohon Induk Pisifera
No
Famili
Pisifera
Origin Tetua
Blok
Nomor Jumlah
Pisifera Kebun Pohon Pohon
Pada
Pisifera
Peta
Yang
diusulkan
(Pohon)
Jumlah
Pohon
Pisifera
Yang
Layak
(Pohon)
Jumlah
Pohon
Pisifera
Tidak
Layak
(Pohon)
1
2
3
4
5
6
7
dst
Jumlah
Penanggung Jawab
Kebun Induk,
…………………………..
…………,Tgl, Bln, Thn
Tim Penilai
1……………………………..
2……………………………..
3……………………………..
4……………………………..
5……………………………..
9
FORMAT 5
LAPORAN HASIL EVALUASI KELAYAKAN KEBUN INDUK
DAN POHON INDUK KELAPA SAWIT
I.
UMUM
1. Nama Pemohon
2. Alamat
3. Lokasi Kebun Benih Sumber
a. Desa
b. Kecamatan
c. Kabupaten
d. Provinsi
4. Luas Kebun Benih Sumber
5. Varietas
6. Tanggal Pemeriksaan
7. Dasar Pemeriksaan
a. Surat Pemohon
b. SPT
:
:
:
:
:
:
:
:........................ Ha
:
:
:
: No…….tanggal…………..
: No…….tanggal…………..
II. HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN
No.
Dokumen yang Diperiksa
Hasil Pemeriksaan
1
SK penetapan kebun induk dan
pohon induk
Ada/Tidak
No ……..…….tanggal……………..
3
Rekaman kegiatan
pemeliharaan kebun
Peta pertanaman
Ada/Tidak
Laporan hasil evaluasi awal/
sebelumnya
Ada/Tidak
3
4
Ada/Tidak
III. HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
No
Kriteria
1 Kondisi kebun
2
3
4
Kondisi tanaman
Kemurnian genetik
Kesehatan tanaman
5
Jumlah pohon induk
dura sesuai
penetapan
Jumlah pohon induk
dura yang produktif
Jumlah pohon induk
pisifera sesuai
penetapan
Jumlah pohon induk
6
6
7
Standar
- Piringan tanaman
bersih dari rumput
lunak,alang-alang
dan tanaman
berkayu.
- Drainase baik
Jagur
>95%
Bebas hama dan
penyakit utama
Diisi berdasarkan SK
penetapan
Hasil Pemeriksaan
Dihitung secara
individu di kebun
Diisi berdasarkan SK
penetapan
Dihitung secara
10
No
8
9
Kriteria
pisifera yang
produktif
Taksasi produksi
benih rata-rata per
pohon pertahun
(butir/ kecambah)
Taksasi produksi
benih Seluruhnya
per tahun (butir/
Kecambah)
Standar
individu di kebun
Hasil Pemeriksaan
Dihitung secara
individu di kebun
Dihitung secara
individu di kebun
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
a. Jumlah pohon induk dura sesuai penetapan ........pohon.
b. Jumlah pohon induk pisifera sesuai penetapan ........pohon.
c. Jumlah pohon induk dura yang produktif .......pohon.
d. Jumlah pohon induk pisifera yang produktif .......pohon.
e. Taksasi produksi benih.........butir pertahun/…..kecambah pertahun.
f. Kebun induk dan pohon induk dura dan pisifera yang layak akan
diberikan surat keterangan kelayakan oleh Kepala UPT Pusat/UPTD
provinsi yang menyelenggarakan tugas dan fungsi pengawasan dan
sertifikasi benih.
B. SARAN
Kebun induk dan pohon induk dura dan pisifera yang masih layak agar
dipelihara sesuai standar teknis.
Penanggung Jawab
Kebun Induk,
…………………………..
…………,Tgl,Bln,Thn
Tim Evaluasi
……………………………..
11
FORMAT 6
HASIL PEMERIKSAAN EVALUASI KELAYAKAN
KEBUN INDUK DAN POHON INDUK KELAPA SAWIT
Desa
:
Kecamatan
:
Kabupaten
:
Nama
:
Umur Tanaman :
Luas
:
A.
Pohon Induk Dura
No
Famili
Dura
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Pohon
Pohon
Pohon
Nomor
Dura Yang
Dura
Dura
Tetua Blok Pohon
Origin
ditetapkan
Yang
yang
Dura Kebun Pada
(Pohon)
Produktif
Tidak
Peta
(Pohon) produktif
(Pohon)
1
2
3
4
5
5
6
dst
Jumlah
B.
Pohon Induk Pisifera
No
Jumlah
Pohon
Nomor
Pisifera
Famili
Tetua
Blok Pohon
Origin
Yang
Pisifera
Pisifera Kebun Pada
ditetapkan
Peta
(Pohon)
Jumlah
Pohon
Pisifera
Yang
Produktif
(Pohon)
Jumlah
Pohon
Pisifera
yang
Tidak
Produktif
(Pohon)
1
2
3
4
5
6
7
dst
Jumlah
Penanggung Jawab
Kebun Induk,
…………………………..
…………,Tgl,Bln,Thn
Tim Evaluasi
……………………………..
12
FORMAT 7
Kop UPTD Perbenihan Provinsi/UPT Pusat
=============================================================
No. SERI :…..
SURAT KETERANGAN KELAYAKAN KEBUN INDUK
DAN POHON INDUK KELAPA SAWIT
Nomor :
Berdasarkan
Undang-undang
RI
No.
39
tahun
2014
tentang
Perkebunan,Peraturan
Menteri
Pertanian
Nomor
50/Permentan/KB.020/9/2015 tentang Produksi, Sertifikasi, Peredaran dan
PengawasanBenih Tanaman Perkebunan dan SK penetapan kebun induk dan
pohon induk dura dan pisifera kelapa sawit nomor .......tanggal......dan hasil
pemeriksaan lapangan (teknis dan administrasi)yang dilaksanakan
pada
tanggal……..bulan…..tahun…… terhadap:
1.
2.
3.
Nama Pemohon
:
Alamat
:
Lokasi Kebun induk
:
a. Desa
:
b. Kecamatan
:
c. Kabupaten
:
d. Provinsi
:
4. Luas Kebun induk seluruhnya
: ........................ Ha
5. Luas kebun induk dura
: ……………………Ha
6. Luas kebun induk Pisifera
: ……………………Ha
7. Nama varietas
:
8. Tanggal Pemeriksaan
:
9. Dasar Pemeriksaan
a. Surat Pemohon
: No…….tanggal…………..
b. SPT
: No…….tanggal…………..
10. Hasil Pemeriksaan Lapangan :
a. Jumlah pohon induk dura yang ditetapkan …………….pohon
b. Jumlah pohon induk pisifera yang ditetapkan …………….pohon
c. Jumlah pohon induk dura yang produktif……………pohon
d. Jumlah pohon induk pisifera yang produktif ……pohon
e. Taksasi produksi benih……….butir pertahun/……kecambah pertahun
11. Kesimpulan
a. Pohon induk dura dan pisifera kelapa sawit yang produktif agar
dipelihara sesuai dengan standar teknis.
b. Benih yang dihasilkan harus disertifikasi dan diberi label sesuai
ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Keterangan Kelayakan
sebagaimana mestinya.
ini dibuat untuk dipergunakan
………..,tgl, bln, thn
Kepala UPTD Perbenihan Perkebunan
Provinsi/UPT Pusat
Nama Terang,
NIP.
13
FORMAT 8
SURAT PERMOHONAN PERMINTAAN PENYEDIAAN BENIH KELAPA SAWIT
(SP3B-KS)
Nomor
:
Lampiran :
Perihal
:Surat PermohonanPermintaanPenyediaan
Benih (SP3B) Kelapa Sawit Dalam Negeri
Kepada Yth. :
Dirjen Perkebunan
Cq. Direktur Perbenihan/
Kepala Dinas yang membidangi Perkebunan
Provinsi/Kabupaten/ Kota……
Bersama ini disampaikan bahwa perusahaan/instansi pemerintah/kelompok tani :
Nama Perusahaan/Instansi Pemerintah/
Kelompok Tani
:
Nama Induk Perusahaan (kalau ada)
:
Alamat Perusahaan/Instansi Pertanian/
:
Kelompok Tani
Nomor Telepon/Fax
:
Nama Kebun :
Lokasi Kebun
:
a.
Kecamatan
:
b.
Kabupaten
:
Mengajukan permohonan permintaan penyediaan
penjelasan sebagai berikut :
I. RENCANA KEBUTUHAN
1. Rencana Penanaman tahun ......./..........
a. Sisa land clearing tahun lalu
b. Rencana land clearing tahun ini
Jumlah
benih
kelapa
:
:
:
Ha
Ha
Ha
2. Rincian Rencana Penanaman tahun ......./..........
a. Penanaman baru
:
b. Rehabilitasi/sulaman
:
Jumlah
:
Ha
Ha
Ha
3. Kebutuhan Benih Kelapa Sawit tahun ........./.........
a. Kebutuhan Benih
:
- Untuk penanaman baru
:
- Untuk sisipan
:
Jumlah
:
b. Sisa Bibit Tahun Lalu
:
c. Kebutuhan benih yang diminta (a-b)
:
4. Sumber Benih Yang Diinginkan :
.............................
............................
5. Jenis :
D X P ..........
D X P.........
:
:
:
:
sawit
dengan
butir/kecambah
butir/kecambah
butir/kecambah
butir/kecambah
butir/kecambah
butir/kecambah
butir/kecambah
butir/kecambah
butir/kecambah
butir/kecambah
14
II. DATA PENDUKUNG
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan beberapa
informasi :
1. Alokasi benih dalam negeri dengan SP2BKS tahun .............
Tanggal :
Jumlah :
butir/kecambah
Tanggal :
Jumlah :
butir/kecambah
Tanggal :
Jumlah :
butir/kecambah
2. Realisasi penerimaan benih tahun........
............
:
..........
:
..........
:
Jumlah (a)
:
3. Pemakaian Bibit Tahun ...........
Penanaman Baru
:
Penyisipan
:
Jumlah
:
4. Hak
a.
b.
c.
d.
e.
butir/kecambah
butir/kecambah
butir/kecambah
butir/kecambah
batang
batang
batang
Usaha dan Hak Atas Tanah Tahun ...............
Izin Lokasi (Ilok)
Izin Usaha Perkebunan (IUP)
Hak Guna Usaha (HGU)
Persetujuan Pelepasan Kawasan Hutan
Tanah milik adat
:
:
:
:
:
No
No
No
No
No
5. Keadaan Lahan
a. Luas lahan sesuai ILOK/IUP/HGU/Persetujuan
Pelepasan kawasan Hutan
b. Luas lahan tanah milik adat
c. Luas lahan yang dapat ditanami
6. Luas Penananman s/d Tahun ............
- Luas tanam sebelum tahun ............
- Realisasi penanaman tahun ...........
Jumlah Luas tanaman
:
:
:
:
:
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
7. Rencana pembangunan kebun atau rencana peremajaan kebun
III. RENCANA PENGOLAHAN
1. Jarak lokasi ke pabrik pengolahan TBS tersebut
2. Surat persetujuan/rekomendasi pabrik pengolahan
TBS yang bersangkutan
: Km
: No :
Tanggal :
IV. PERNYATAAN
Hal- hal yang menyangkut ketentuan dalam pengadaan benih kelapa sawit, akan
kami laksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan kami, atas perhatian Bapak diucapkan terimakasih.
Tanggal....., Bulan......,
Tahun......
Hormat kami
Materai
(Nama Terang)
Tembusan :
1. Dirjen Perkebunan;
2. Kepala Dinas PerkebunanProvinsi/Kota/Kabupaten .............
3. Kepala UPTD Provinsi yang menyelenggarakan tugas dan fungsi pengawasan
sertifikasi benih.
15
FORMAT 9
SP2BKS UNTUK PERORANGAN
Nomor
:
Lampiran :
Perihal
: Surat Persetujuan Penyaluran
Benih Kelapa Sawit (SP2B-KS))
......................, ...............20....
Yth
.....................................
.....................................
di.....................................
Sehubungan dengan Surat Saudara nomor :........tanggal......perihal
Permohonan Permintaan Penyediaan Benih Kelapa Sawit (SP3B-KS), Izin
Lokasi (ILOK) nomor.......tanggal........., Izin Usaha Perkebunan (IUP)
nomor........tanggal.........., Hak Guna Usaha (HGU) nomor :............tanggal.......
serta memperhatikan Peremajaan/ pengembangan kebun kelapa sawit yang
direncanakan tahun.......s/d......seluas ± ............Ha, bersama ini disampaikan
persetujuan penyaluran benih kelapa sawit (SP2B-KS) sebagai berikut :
1. Sumber benih dan jumlah :
a. .....
b. .......
c. .......
d. Dst
Jumlah
:
:
:
:
:
...........................
btr/ kcbh
..........................
btr/ kcbh
...........................
btr/ kcbh
...........................
btr/ kcbh
..................................btr/ kcbh
Penyaluran secara bertahap :
a ..........
b
.........
c
..........
l
Dst….
2. Diperuntukkan :
a. Kebun sendiri/ inti
b. Plasma pola kemitraan/koperasi
Jumlah
: Penyaluran dimulai
bulan....tahun...minimal....butir/
kecambah per bulan.
: Penyaluran dimulai
bulan....tahun...minimal....butir/
kecambah per bulan.
: Penyaluran dimulai
bulan....tahun...minimal....butir/
kecambah per bulan.
:...................... btr/ kcbh
: .....................btr/ kcbh
:.......................btr/ kcbh
3. Lokasi penanaman di Kab...................Provinsi......................
4. Beberapa ketentuan yang berkaitan dengan SP2B-KS ini adalah :
a. Persetujuan ini berlaku selama 12 (dua belas) bulan sejak dikeluarkan.
b. Agar Saudara segera menghubungi sumber benih yang telah ditetapkan
seperti tersebut diatas untuk memproses lebih lanjut pemesanan benih
kelapa sawit sebagaimana yang dibutuhkan.
16
c. Penyaluran benih tersebut hanya untuk memenuhi kebutuhan Saudara
sendiri, dan tidak diperbolehkan dijual kepada pihak lain.
d. Benih yang akan disalurkan untuk kebun plasma harus disertifikasi oleh
UPT Pusat/ UPTD Provinsi yang menyelenggarakan tugas dan fungsi
pengawasan dan sertifikasi benih.
f. Realisasi penyaluran benih oleh sumber benih segera dilaporkan kepada
Kepala Dinas yang membidangi perkebunan di Provinsi....., Kepala Dinas
yang membidangi Perkebunan Kabupaten/kota................................,
Direktur Jenderal Perkebunan c.q. Direktur yang Menangani Perbenihan
Ditjen Perkebunan dan Balai Besar Perbenihan dan Proteksi Tanaman
Perkebunan (BBPPTP) setempat.
g. Pengajuan SP3B-KS berikutnya setelah melaporkan realisasi penerimaan
penyaluran benih kelapa sawit atas dasar SP2B-KS sebelumnya.
Demikian disampaikan, atas perhatian Saudaradiucapkan terima
kasih.
Direktur yang Menangani Perbenihan
Ditjen Perkebunan/ Kepala Dinas Provinsi
yang membidangi perkebunan/ Kepala
Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi
perkebunan
........................................................
Nip...................................................
Tembusan Yth.:
1. Direktur Jenderal Perkebunan
2. Sdr. Kepala Dinas yang membidangi perkebunan Provinsi…………………..
3. Sdr. Kepala Dinas yang membidangi perkebunan Kabupaten/Kota……..
4. Sdr. Direktur (Sumber benih yang dituju)
5. Sdr. Kepala BBPPTP……………………………….
6. Sdr. Kepala UPTD Perbenihan Perkebunan Provinsi……………
7. Sdr. Kepala Stasiun Karantinan Tumbuhan Bandara…………………………….
8. Sdr Kepala Stasiun/ Pos Karantina Tumbuhan……………………………………
17
FORMAT 10
SP2BKS UNTUK PRODUSEN BENIH BERIZIN
Nomor
:
......................, ...............20....
Lampiran :
Perihal
: Surat Persetujuan Pemindahan Benih)
Yth
Sdr ...............................
.....................................
di.....................................
Sehubungan dengan Surat Saudara nomor :........tanggal......perihal
Permohonan Pemindahan Benih dari ........... ke ............. untuk keperluan
............., bersama ini disampaikan persetujuan pemindahan benih benih
kelapa sawit sebagai berikut :
No.
Varietas
Jenis Benih (biji
segar/kecambah/planlet/benih
asal pre nursery/main
nursery/siap tanam)
Jumlah
Tujuan
(Pengecambahan/
Pembesaran/
penyaluran)
Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan terima
kasih.
Direktur yang Menangani Perbenihan
Ditjen Perkebunan/ Kepala Dinas Provinsi
yang membidangi perkebunan/ Kepala
Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi
perkebunan
........................................................
Nip...................................................
Tembusan Yth.:
1. Direktur Jenderal Perkebunan
2. Sdr. Kepala Dinas yang membidangi perkebunan Provinsi…………………..
3. Sdr. Kepala Dinas yang membidangi perkebunan Kabupaten/Kota……..
4. Sdr. Direktur (Sumber benih yang dituju)
5. Sdr. Kepala BBPPTP……………………………….
6. Sdr. Kepala UPTD Perbenihan Perkebunan Provinsi……………
7. Sdr. Kepala Stasiun Karantinan Tumbuhan Bandara………
8. Sdr Kepala Stasiun/ Pos Karantina Tumbuhan…………………
18
FORMAT 11
REKAPITULASI REALISASI PRODUKSI DAN DISTRIBUSI PENYALURAN BENIH KELAPA SAWIT
Realisasi Penyaluran/Distribusi (btr/kecambah)/Btg
No.
Bulan
Realisasi Produksi
(Butir)
Varietas
1
Januari
2
Februari
3
Maret
4
April
5
Mei
6
Juni
7
Juli
8
Agustus
9
September
10
Oktober
11
Nopember
12
Desember
Dami
Mas
Dami
Mas
Dami
Mas
Volume
Perusahaan
Perkebunan
Varietas
Dami
Mas
Dami
Mas
Dami
Mas
Volume
-
Masyarakat
Pemerintah
Pusat
Varietas
Dami
Mas
Dami
Mas
Dami
Mas
Volume
Provinsi
Varietas
Dami
Mas
Dami
Mas
Dami
Mas
Volume
Kab/Kota
Varietas
Dami
Mas
Dami
Mas
Dami
Mas
Volume
Kecambah
Varietas
Volume
Benih Siap Salur
Varietas
Dami
Mas
Dami
Mas
Dami
Mas
Total
Volume
-
Jumlah
19
FORMAT 12
LAPORAN RINCIAN PENYALURAN BENIH KELAPA SAWIT
Bulan :
No.
Nama Pemohon
Alamat
Lokasi
Penerbit
Tanam
SP2B-KS
Nomor
Tanggal
Nama
Varietas
Jumlah
Pesanan
Penyaluran Benih
(btr/kecambah)
Realisasi
Sisa
Penyaluran
Penyaluran
Varietas
Volume
1
2
3
4
5
6
Jumlah
Tgl. Bln /thn
Direktur
20
FORMAT 13
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
PENGAWASAN PEREDARAN KECAMBAH KELAPA SAWIT
I.
UMUM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
I.
Nama Pemohon
Alamat
a. Kantor Pusat
b. Kantor Perwakilan
Lokasi Kebun Induk
a. Desa
b. Kecamatan
c. Kabupaten
d. Provinsi
Status Kepemilikan Lahan
Varietas
Jumlah benih
Tanggal Pemeriksaan
Dasar Pemeriksaan
a. Surat Pemohon
b. SPT
Pengguna benih
a. Nama
b. Lokasi Pembibitan
1) Desa
2) Kecamatan
3) Kabupaten
4) Provinsi
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
D x P .........
......................( kecambah)
No……..tanggal……….
No……..tanggal……….
:
:
:
:
:
HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN
No.
Dokumen yang diperiksa
1 Izin Usaha Produksi benih/
Rekomendasi sebagai
produsen benih
2 Dokumen penetapan
kebun induk dan pohon
induk
3 Surat Persetujuan Penyaluran
Benih Kelapa sawit (SP2B-KS)
Hasil Pemeriksaan
Ada/Tidak ada *)
Nomor...... dan tanggal.......
Ada/Tidak ada *)
Nomor...... dan tanggal.......
a. Ada/Tidak ada *)
b. Penerbitan
dan
Masa
berlaku
SP2BKS
- Tanggal terbit : .........
- Masa berlaku : .........
c. Asal Benih Sumber, jumlah pesanan,
dan peruntukkannya
- Benih Sumber : ....., jumlah : .......
- Benih Sumber : ....., jumlah : .......
- Diperuntukkan :
Kebun sendiri/inti sebanyak :.....
Proyek APBD/KIMBUN sebanyak :
21
No.
Dokumen yang diperiksa
4
Sertifikat benih kecambah
yang diterbitkan oleh
perusahaan Sumber Benih
5
Daftar persilangan
6
Dokumentasi
pelaksanaan waktu panen
benih
Label Kemasan
7
8
Surat
Pengantar
Delivery Order (DO)
Hasil Pemeriksaan
...
Plasma pola kemitraan/koperasi
sebanyak : ..
d. Keaslian dokumen SP2BKS :
Asli/Tidak asli *)
Ada/Tidak ada *)
Sumber benih : ...........
Kebenaran sertifikat :
Nomor sertifikat : ...........
Tanggal : ................
Tanda tangan : ...........
Ciri / kode sertifikat : .......
Ada/Tidak ada *)
Daftar
persilangan
atau
kode
persilangan pada dokumen : …x......
Daftar persilangan atau kode
persilangan pada label kantong
kecambah : .... x ......
Ada/Tidak ada *)
Waktu panen : ......-.......20....
Sah/Tidak Sah
Barang/ Ada/Tidak ada *)
Nomor...... dan tanggal.......
II. HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN ATAU TEKNIS
No
Kriteria
A
1
Mutu Genetik
Pohon induk Dura
2
Pohon induk Pisifera
3
Isolasi bunga jantan
4
Isolasi bunga betina
5
Persiapan pollen
3
Persilangan D x P
5
Kontaminasi Dura
B
Fisik kecambah
Standar
Hasil Pemeriksaan
Sesuai SK Dirjen
Perkebunan
Sesuai SK Dirjen
Perkebunan
Menerapkan kendali
mutu
Menerapkan kendali
mutu
Menerapkan kendali
mutu
Menerapkan kendali
mutu
9 bulan ≤ 18 bulan
...................
3 Jumlah pelepah
Sesuai standar
daun
pertumbuhan benih
sebagai berikut :
No.
1
2
3
4
Umur
(bulan)
10
11
12
>13≤18
Jumlah
Pelepah
Daun
Minimal
12
14
15
≥ 15
...................
36
No
Kriteria
Standar
Hasil Pemeriksaan
4 Kesehatan tanaman
Bebas hama dan penyakit ...................
utama
5 Warna daun
Hijau tua
6 Warna/Ukuran
Hitam/Minimal 30 cm x
...................
polibeg
40 cm, tebal 0,2 mm
untuk benih sampai umur
12 bulan dan/atau 40 cm
x 50 cm, tebal 0,2 mm
untuk benih sampai umur
18 bulan
E
Thinning Out terhadap benih yang memiliki
pertumbuhan abnormal di pembibitan
1 Tajuk tegak yaitu
............. batang
benih yang tumbuh
meninggi dan kaku
dengan sudut
pelepah mengecil
2 Benih yang
permukaan
tajuknya rata,
pelepah muda lebih
pendek
............. batang
3 Crown Disease
(penyakit tajuk)
............. batang
4 Juvenil form yaitu
benih yang anak
daunnya tidak
membelah
............. batang
5 Narrow pinnate
yaitu benih yang
anak daunnya
sempit
............. batang
Narrow
internode
normal
37
No
Kriteria
6 Benih kerdil
Standar
Hasil Pemeriksaan
............. batang
IV. JUMLAH BENIH YANG DIPERIKSA
Jumlah Benih Siap tanam (batang)
Lokasi
Tidak Memenuhi
Pembenihan Varietas Diajukan Diperiksa Memenuhi
Syarat
syarat
Kerdil/
Mati
Abnormal
Jumlah
V. KESIMPULAN DAN SARAN
1. Benih kelapa sawit yang memenuhi syarat sejumlah.................. batang,
terdiri :
a. Umur……..bulan...............batang.
b. Umur……..bulan…………..batang
2. Benih kelapa sawit yang memenuhi syarat diberikan Sertifikat mutu benih
dan diberi label berwarna biru muda.
3. Masa berlaku sertifikat dan label sampai dengan umur benih maksimal 18
bulan.
Pemohon
..........., tgl, bln, thn.....
Pengawas Benih Tanaman (PBT)
_______________________
_________________________
38
FORMAT 19
FORM HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
Sertifikasi Benih di Pembibitan
Benih
Sampel
Umur Benih
(bulan)
Uraian Hasil Pemeriksaan
Jumlah Warna Kesehatan Ukuran
Pelepah
Daun
Benih
Polibeg
Dauh
Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Jumlah
Pemohon
.........,tgl, bln, thn
Pengawas Benih Tanaman (PBT)
________________________
_________________________
39
FORMAT 20
Kop UPT Pusat/ UPTD Perbenihan Perkebunan Provinsi
======================================================================
No. SERI :…..
SERTIFIKAT MUTU BENIH
Nomor :
Berdasarkan Undang-undang RI Nomor 39 tahun 2014 tentang
Perkebunan, Peraturan Menteri Pertanian Nomor 50/Permentan/KB.020/9/2015
tentang Produksi, Sertifikasi, Peredaran dan PengawasanBenih Tanaman
Perkebunandan dari hasil pemeriksaan lapangan (Administrasi dan teknik) yang
dilakukan pada tanggal……..bulan…..tahun…… terhadap :
1. Pemohon Sertifikasi
a. Nama
b. Jabatan
c. Alamat
d. Jenis Usaha
e. No/Tgl Permohonan
f. Lokasi benih
1) Desa
2) Kecamatan
3) Kabupaten
4) Provinsi
g. Bentuk Benih
2. Pengguna benih
a. Nama
b. Lokasi penanaman
1) Desa
2) Kecamatan
3) Kabupaten
4) Provinsi
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: Benih kelapa sawit di pembibitan
:
:
:
:
:
3. Hasil Pemeriksaan Lapangan benih di pembibitan:
No
Kriteria
1 Jumlah tanaman
2 Umur tanaman
4
Jumlah pelepah daun
5
6
Warna daun
Kesehatan tanaman
7
Warna/ukuran polibeg
Standar
Sesuai hasil pemeriksaan
Sesuai standar
pertumbuhan benih
Sesuai standar
pertumbuhan benih
Hijau Tua
Bebas hama dan penyakit
utama
Hitam/Minimal 30 cm x
Hasil Pemeriksaan
40
40 cm, tebal 0,2 mm
untuk benih sampai umur
12 bulan dan/atau 40 cm
x 50 cm, tebal 0,2 mm
untuk benih sampai umur
18 bulan
4. Kesimpulan
a. Benih kelapa sawit yang memenuhi syarat ............. batang, terdiri dari
- Umur ……bulan……….batang
- Umur…….bulan……….batang
b. Benih memenuhi syarat jika diedarkan diberi label berwarna biru muda
c. Masa berlaku sertifikat mutu benih ini sampai dengan umur benih
maksimal 18 bulan.
Demikian sertifikat
sebagaimana mestinya.
mutu
benih
ini
dibuat
untuk
dipergunakan
………..,tgl,bln,thn
Kepala UPT Pusat/UPTD Perbenihan
Perkebunan Provinsi
Nama Terang,
NIP.
41
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN PENETAPAN
KEBUN INDUK DAN POHON INDUK KELAPA SAWIT
I.
UMUM
1. Nama Pemohon
2. Alamat
3. Lokasi kebun induk
a. Desa
b. Kecamatan
c. Kabupaten
d. Provinsi
4. Luas Kebun Induk
5. Tanggal Pemeriksaan
6. Dasar Pemeriksaan
a. Surat Pemohon
b. SPT
:
:
:
:
:
:
:
:........................ Ha
:
:
: No................tanggal.......................
: No................tanggal.......................
II. HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN
No.
Dokumen yang Diperiksa
1
Surat permohonan
2
Ijin Prinsip Pembangunan
kebun induk kelapa sawit
3
Rekaman pembangunan
kebun benih sumber
termasuk asal usul benih
SK Pelepasan Varietas
4
Hasil Pemeriksaan
Ada/Tidak
No……………..Tgl………
Ada/Tidak
No……………..Tgl………
Ada/Tidak
Ada/Tidak
No……………..Tgl………
Ada/Tidak
No……………..Tgl………
5
Nota Perjanjian Kerjasama
pembangunan kebun induk
kelapa sawit antara pemilik
varietas dengan perusahaan
yang akan membangun kebun
induk kelapa sawit.
6
Dokumen hak atas tanah
Ada/Tidak
Hak Milik/ HGU
7
SDM yang dimiliki
Bidang produksi benih :
a. Pemulia……....orang
b. Manajemen
reproduksi........orang
c. Perbenihan …………..orang
d. Tenaga ahli pendukung :
- Fitopatologi ..............orang
- Entomologi ...............orang
- Fisiologi ....................orang
1
No.
9
10
Dokumen yang Diperiksa
Hasil Pemeriksaan
Peta pertanaman
Bidang purna jual :
a. Layanan purna jual pembibitan
..... orang
b. Layanan purna jual TBMTM1......orang
Ada/Tidak
Rekaman pemeliharaan kebun
Ada/Tidak
III. HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
No
Kriteria
A Kebun Induk
1 Lokasi
2
3
4
5
6
7
8
pH Tanah
Drainase
Ketinggian Tempat
Topografi
Temperatur
Curah Hujan
Umur tanaman
B Pohon Induk Dura
1 Luas
2 Jumlah pohon dura
seluruhnya
3 Jumlah pohon dura
yang di usulkan untuk
di aktifkan
4 Jumlah pohon dura
yang layak
5 Umur / Tahun Tanam
6 Jarak tanam
7 Desain tanaman
8 Materi tetua dura
C Pohon Induk Pisifera
1 Luas
2 Jumlah pohon pisifera
seluruhnya
3 Jumlah pohon pisifera
yang di usulkan untuk
di aktifkan
4 Jumlah pohon pisifera
yang layak
5 Umur / Tahun Tanam
6 Jarak tanam
7 Desain tanaman
8 Materi tetua pisifera
Standar
Hasil
Pemeriksaan
Mudah dijangkau dan dapat
dilalui oleh kendaraan roda
4
5 s.d 5,5
Baik
0 – 500 m dpl
Datar dan bergelombang
22 – 33 ºC
2.000– 2.500 mm
≥ 5 tahun
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
Berdasarkan laporan
Berdasarkan laporan
…………ha
………..pohon
Berdasarkan laporan
………..pohon
Berdasarkan pemeriksaan
individu di lapangan
Berdasarkan laporan
Berdasarkan laporan
Berdasarkan laporan
Berdasarkan laporan
………pohon
.............
.............
.............
.............
Berdasarkan laporan
Berdasarkan laporan
…………ha
………..pohon
Berdasarkan laporan
………..pohon
Berdasarkan pemeriksaan
individu di lapangan
Berdasarkan laporan
Berdasarkan laporan
Berdasarkan laporan
Berdasarkan laporan
………pohon
.............
.............
.............
.............
2
No
Kriteria
Standar
D Persyaratan Teknis Pemuliaan
1 Pembentukan populasi
dasar
- Populasi Dura dan
Memiliki informasi silsilah
populasi Tenera
keturunan yang lengkap dan
/Pisifera
terdokumentasi dengan baik
2 Prosedur pemuliaan
- Metode Seleksi
Melalui pengujian progeni
dengan metode yang teruji
yaituReciprocal Recurrent
Selection (RRS), atau
Modified Recurrent Selection
(MRS) atau Family and
Individual Palm Selection
(FIPS)
3 Pengujian Progeni
- Lokasi Pengujian
Spesifikasi pedoagroklimat
tertentu
- Crossing plan
Memenuhi kaidah ilmu
pemuliaan dan statistik
baku semisal Complete
Unbalanced Design (NC II)
atau Alpha Design
- Rancangan
Randomized Complete Block
percobaan
Design (RCBD) atau Lattice
Design, minimal memiliki
satu persilangan standar
atau setiap persilangan yang
diuji dapat dikoneksikan
satu dengan lainnya
- Pengamatan
Minimal dua kali selama
vegetatif
pengujian
- Pengamatan
Rerata dari empat tahun
produksi
panen berturut-turut
- Analisis tandan
Analisis minyak yang
disetarakan dengan metode
Soxhlet, setelah tanaman
berumur lebih dari 5 tahun
- Data hasil pengujian Terdokumentasi dengan baik
4 Kriteria Seleksi
- Produksi tandan
≥ 175 kg/pohon/tahun
buah segar (TBS)
- Palm product (crude
≥ 6 ton/ha/tahun
palm oil (CPO) +
palm kernel oil
(PKO))
- Rendemen pabrik
≥ 23 %
(rendemen
laboratorium x
0,855) yang
disetarakan dengan
metode Soxhlet
- Pertumbuhan
≤ 80 cm per tahun
Hasil
Pemeriksaan
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
3
No
Kriteria
Standar
meninggi (diukur
setelah tanaman
berumur 6 tahun
setelah tanam)
E Persyaratan Teknis Reproduksi
1 Mating design dan
Mengacu kepada hasil
reproduksi benih
pengujian progeni dari
varietas yang telah dilepas
secara resmi oleh
pemerintah
2 Teknis pembangunan
Minimal 36 pohon per
kebun induk
persilangan DxD atau TxT/P
3 Kondisi fisik tanaman
4 Sistem pemilihan tetua
Tetua Dura (DxD) dan
tetua Pisifera (TxT/P)
5 Pengelolaan kebun
induk
a. Pohon Dura dan
pohon pisifera
terpilih
b. Kegiatan
penyerbukan
6 Penggunaan klon
sebagai pohon Dura
dan pohon pisifera
sumber polen
7 Laboratorium
persiapan polen
Hasil
Pemeriksaan
.............
.............
Sehat
.............
Merupakan reproduksi dari
tetua yang telah diuji pada
pengujian progeni, hanya
pohon yang sudah
dikonfirmasi sebagai Pisifera
dari individu dan/atau
persilangan yang teruji yang
digunakan sebagai sumber
polen
.............
Diberi tanda permanen
.............
Sesuai Standard Operational
Procedure (SOP)
penyerbukan
Lulus uji abnormalitas
pembungaan pada
turunannya.
.............
Harus memiliki :
a. Tempat penyimpanan
polen
b. Peralatan uji viabilitas
pollen
c. Manipulation box
d. Pompa vakum
e. Manajemen data yang
terdokumentasi dengan
baik
F Persyaratan Teknis Pemrosesan Benih
1 Unit persiapan benih
Harus memiliki :
a. Ruang penerimaan dan
penyimpanan tandan,
b. Mesin depulper,
c. Rak pengering biji,
d. Ruang sortasi benih,
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
4
e. Ruang penyimpanan
benih,
f. Manajemen data yang
terdokumentasi dengan
baik.
2 Unit pengecambahan
Harus memiliki :
a. Ruang perendaman,
b. Ruang pemanasan,
c. Rak penganginan dan
pengering,
d. Ruang pengecambahan,
e. Ruang sortasi benih,
f. Ruang pengemasan
kecambah,
g. Manajemen data yang
terdokumentasi dengan
baik.
G
Persyaratan Teknis Layanan Purna Jual
1 Kompetensi tenaga
Tersedia dan
purna jual
terdokumentasi
2 Layanan purna jual
Terencana dan sesuai
pembibitan dan TBMdengan kesepakatan antara
TM1
produsen dan konsumen
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
a. Pohon induk dura kelapa sawit yang layak ........pohon
b. Pohon induk pisifera kelapa sawit yang layak……pohon
c. Taksasi produksi benih………….butir pertahun/……..kecambah
pertahun
d. Kebun induk dan Pohon induk dura dan pisifera kelapa sawit layak
ditetapkan oleh Direktur Jenderal Perkebunan atas nama Menteri
Pertanian sebagai kebun benih sumber kelapa sawit.
B. SARAN
Kebun induk dan Pohon induk dura dan pisifera kelapa sawit yang
telah ditetapkan dievaluasi kelayakannya oleh UPT Pusat/UPTD
provinsi yang menyelenggarakan tugas dan fungsi pengawasan dan
sertifikasi benih tanaman perkebunan paling kurang 1 tahun sekali.
Penanggung Jawab
Kebun Induk ,
…………………………..
…………,tgl, bln, thn
Tim Penilai
1……………………………..
2……………………………..
3……………………………..
4……………………………..
5....................................
5
FORMAT 2
HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN POHON INDUK KELAPA SAWIT
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Nama pemilik
Nama Varietas
Umur Tanaman
Luas
:
:
:
:
:
:
:
A. Pohon Induk Dura
No.
No.pohon
Induk Dura
Jumlah
janjang/pohon
(Janjang)
Jumlah buah per
Janjang (butir)
Jumlah buah per
pohon (butir)
Jumlah Janjang
/pohon (tandan)
Jumlah tepung sari
(Pollen) per janjang
(gram)
Taksasi Produksi
tepung sari
(Pollen) per pohon
per tahun (gram)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
B. Pohon Induk Pisifera
No.
No.pohon
Induk Pisifera
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Penanggung Jawab
Kebun Induk,
…………………………..
…………,Tgl, Bln, Thn
Tim Penilai
1……………………………..
2……………………………..
3……………………………..
4……………………………..
5....................................
6
FORMAT 3
BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN PENETAPAN
KEBUN INDUK DAN POHON INDUK KELAPA SAWIT
Pada hari ini ......... tanggal ....... bulan ........ tahun ............., kami yang
bertanda tangan di bawah ini, Tim penilai kebun induk dan pohon induk
kelapa sawit sesuai Surat Tugas Direktur Jenderal Perkebunan
No................tanggal.................. yang terdiri dari :
1 Nama
:
Jabatan
:
2 Nama
:
Jabatan
:
3 Nama
:
Jabatan
:
4 Nama
:
Jabatan
:
5 Nama
:
Jabatan
:
Pada tanggal .....s/d........telah melakukan penilaian kebun induk dan pohon
induk kelapa sawit dura dan pisifera
penghasil benih varietas D x
P…………….yang lokasi kebun di desa .............., kecamatan ........... Kabupaten
............. Provinsi ......
Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi dan pengamatan lapangan
terhadap kelayakan pohon induk diperoleh hasil sebagai berikut :
a. Pohon Induk Tetua Betina (Dura)
a. Luas
: ………….ha
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Jumlah pohon
: ………….pohon
dura yang di
usulkan untuk di
aktifkan
Jumlah pohon
: ………….pohon
dura yang layak
Umur / Tahun
:
Tanam
Jarak tanam
:
Desain tanaman
:
Materi tetua dura
:
Peta pohon induk
: Terlampir
Pohon induk betina dura yang diusulkan dan yang dinilai layak
terdapat pada tabel berikut :
Jumlah
Jumlah
Nama
Pohon dura
pohon dura
Percobaan/ Tahun
No
projeni/
diusulkan
dinilai layak
Lokasi
Tanam
famili
(pohon)
(Pohon)
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
dst
Jumlah
7
b. Pohon Induk Tetua jantan (Pisifera)
a. Luas
: …………… ha
b. Jumlah pohon
: …………….pohon
pisifera yang di
usulkan untuk di
aktifkan
c. Jumlah pohon
: ………….pohon
pisifera yang layak
d. Umur / Tahun
:
Tanam
e. Jarak tanam
:
f. Desain Tanaman
:
g. Asal tetua
:
h. Peta percobaan
: Terlampir
i. Pohon induk jantan pisifera yang diusulkan dan dinilai layak terdapat
pada tabel berikut :
No
1
1
2
3
4
dst
Percobaan/
Lokasi
Tahun
Tanam
Nama
projeni/
famili
2
3
4
Jumlah
pohon
pisifera
diusulkan
(pohon)
5
Jumlah
pohon
pisifera yang
dinilai layak
(pohon)
6
Jumlah
Laporan hasil pemeriksaan lapangan penetapan kebun induk dan pohon induk
dura dan pisifera dan peta per titik tanam di kebun induk sebagaimana pada
lampiran.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Lapangan ini dibuat untuk menjadi bahan
pendukung dalam rangka penetapan kebun induk dan pohon induk dura dan
pisifera kelapa sawit oleh Direktur Jenderal Perkebunan atas nama Menteri
Pertanian.
Penanggung Jawab
Kebun Induk,
…………………………..
…………,Tgl, Bln, Thn
Tim Penilai
1……………………………..
2……………………………..
3……………………………..
4……………………………..
5……………………………..
8
FORMAT 4
HASIL PENILAIAN POHON INDUK KELAPA SAWIT
A.
Pohon Induk Dura
No
Famili
Dura
Origin Tetua Blok
Nomor Jumlah
Dura Kebun Pohon Pohon
Pada
Dura
Peta
Yang
diusulkan
(Pohon)
Jumlah
Pohon
Dura
Yang
layak
(Pohon)
Jumlah
Pohon
Dura
Tidak
Layak
(Pohon)
1
2
3
4
5
5
6
dst
Jumlah
B.
Pohon Induk Pisifera
No
Famili
Pisifera
Origin Tetua
Blok
Nomor Jumlah
Pisifera Kebun Pohon Pohon
Pada
Pisifera
Peta
Yang
diusulkan
(Pohon)
Jumlah
Pohon
Pisifera
Yang
Layak
(Pohon)
Jumlah
Pohon
Pisifera
Tidak
Layak
(Pohon)
1
2
3
4
5
6
7
dst
Jumlah
Penanggung Jawab
Kebun Induk,
…………………………..
…………,Tgl, Bln, Thn
Tim Penilai
1……………………………..
2……………………………..
3……………………………..
4……………………………..
5……………………………..
9
FORMAT 5
LAPORAN HASIL EVALUASI KELAYAKAN KEBUN INDUK
DAN POHON INDUK KELAPA SAWIT
I.
UMUM
1. Nama Pemohon
2. Alamat
3. Lokasi Kebun Benih Sumber
a. Desa
b. Kecamatan
c. Kabupaten
d. Provinsi
4. Luas Kebun Benih Sumber
5. Varietas
6. Tanggal Pemeriksaan
7. Dasar Pemeriksaan
a. Surat Pemohon
b. SPT
:
:
:
:
:
:
:
:........................ Ha
:
:
:
: No…….tanggal…………..
: No…….tanggal…………..
II. HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN
No.
Dokumen yang Diperiksa
Hasil Pemeriksaan
1
SK penetapan kebun induk dan
pohon induk
Ada/Tidak
No ……..…….tanggal……………..
3
Rekaman kegiatan
pemeliharaan kebun
Peta pertanaman
Ada/Tidak
Laporan hasil evaluasi awal/
sebelumnya
Ada/Tidak
3
4
Ada/Tidak
III. HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
No
Kriteria
1 Kondisi kebun
2
3
4
Kondisi tanaman
Kemurnian genetik
Kesehatan tanaman
5
Jumlah pohon induk
dura sesuai
penetapan
Jumlah pohon induk
dura yang produktif
Jumlah pohon induk
pisifera sesuai
penetapan
Jumlah pohon induk
6
6
7
Standar
- Piringan tanaman
bersih dari rumput
lunak,alang-alang
dan tanaman
berkayu.
- Drainase baik
Jagur
>95%
Bebas hama dan
penyakit utama
Diisi berdasarkan SK
penetapan
Hasil Pemeriksaan
Dihitung secara
individu di kebun
Diisi berdasarkan SK
penetapan
Dihitung secara
10
No
8
9
Kriteria
pisifera yang
produktif
Taksasi produksi
benih rata-rata per
pohon pertahun
(butir/ kecambah)
Taksasi produksi
benih Seluruhnya
per tahun (butir/
Kecambah)
Standar
individu di kebun
Hasil Pemeriksaan
Dihitung secara
individu di kebun
Dihitung secara
individu di kebun
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
a. Jumlah pohon induk dura sesuai penetapan ........pohon.
b. Jumlah pohon induk pisifera sesuai penetapan ........pohon.
c. Jumlah pohon induk dura yang produktif .......pohon.
d. Jumlah pohon induk pisifera yang produktif .......pohon.
e. Taksasi produksi benih.........butir pertahun/…..kecambah pertahun.
f. Kebun induk dan pohon induk dura dan pisifera yang layak akan
diberikan surat keterangan kelayakan oleh Kepala UPT Pusat/UPTD
provinsi yang menyelenggarakan tugas dan fungsi pengawasan dan
sertifikasi benih.
B. SARAN
Kebun induk dan pohon induk dura dan pisifera yang masih layak agar
dipelihara sesuai standar teknis.
Penanggung Jawab
Kebun Induk,
…………………………..
…………,Tgl,Bln,Thn
Tim Evaluasi
……………………………..
11
FORMAT 6
HASIL PEMERIKSAAN EVALUASI KELAYAKAN
KEBUN INDUK DAN POHON INDUK KELAPA SAWIT
Desa
:
Kecamatan
:
Kabupaten
:
Nama
:
Umur Tanaman :
Luas
:
A.
Pohon Induk Dura
No
Famili
Dura
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Pohon
Pohon
Pohon
Nomor
Dura Yang
Dura
Dura
Tetua Blok Pohon
Origin
ditetapkan
Yang
yang
Dura Kebun Pada
(Pohon)
Produktif
Tidak
Peta
(Pohon) produktif
(Pohon)
1
2
3
4
5
5
6
dst
Jumlah
B.
Pohon Induk Pisifera
No
Jumlah
Pohon
Nomor
Pisifera
Famili
Tetua
Blok Pohon
Origin
Yang
Pisifera
Pisifera Kebun Pada
ditetapkan
Peta
(Pohon)
Jumlah
Pohon
Pisifera
Yang
Produktif
(Pohon)
Jumlah
Pohon
Pisifera
yang
Tidak
Produktif
(Pohon)
1
2
3
4
5
6
7
dst
Jumlah
Penanggung Jawab
Kebun Induk,
…………………………..
…………,Tgl,Bln,Thn
Tim Evaluasi
……………………………..
12
FORMAT 7
Kop UPTD Perbenihan Provinsi/UPT Pusat
=============================================================
No. SERI :…..
SURAT KETERANGAN KELAYAKAN KEBUN INDUK
DAN POHON INDUK KELAPA SAWIT
Nomor :
Berdasarkan
Undang-undang
RI
No.
39
tahun
2014
tentang
Perkebunan,Peraturan
Menteri
Pertanian
Nomor
50/Permentan/KB.020/9/2015 tentang Produksi, Sertifikasi, Peredaran dan
PengawasanBenih Tanaman Perkebunan dan SK penetapan kebun induk dan
pohon induk dura dan pisifera kelapa sawit nomor .......tanggal......dan hasil
pemeriksaan lapangan (teknis dan administrasi)yang dilaksanakan
pada
tanggal……..bulan…..tahun…… terhadap:
1.
2.
3.
Nama Pemohon
:
Alamat
:
Lokasi Kebun induk
:
a. Desa
:
b. Kecamatan
:
c. Kabupaten
:
d. Provinsi
:
4. Luas Kebun induk seluruhnya
: ........................ Ha
5. Luas kebun induk dura
: ……………………Ha
6. Luas kebun induk Pisifera
: ……………………Ha
7. Nama varietas
:
8. Tanggal Pemeriksaan
:
9. Dasar Pemeriksaan
a. Surat Pemohon
: No…….tanggal…………..
b. SPT
: No…….tanggal…………..
10. Hasil Pemeriksaan Lapangan :
a. Jumlah pohon induk dura yang ditetapkan …………….pohon
b. Jumlah pohon induk pisifera yang ditetapkan …………….pohon
c. Jumlah pohon induk dura yang produktif……………pohon
d. Jumlah pohon induk pisifera yang produktif ……pohon
e. Taksasi produksi benih……….butir pertahun/……kecambah pertahun
11. Kesimpulan
a. Pohon induk dura dan pisifera kelapa sawit yang produktif agar
dipelihara sesuai dengan standar teknis.
b. Benih yang dihasilkan harus disertifikasi dan diberi label sesuai
ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Keterangan Kelayakan
sebagaimana mestinya.
ini dibuat untuk dipergunakan
………..,tgl, bln, thn
Kepala UPTD Perbenihan Perkebunan
Provinsi/UPT Pusat
Nama Terang,
NIP.
13
FORMAT 8
SURAT PERMOHONAN PERMINTAAN PENYEDIAAN BENIH KELAPA SAWIT
(SP3B-KS)
Nomor
:
Lampiran :
Perihal
:Surat PermohonanPermintaanPenyediaan
Benih (SP3B) Kelapa Sawit Dalam Negeri
Kepada Yth. :
Dirjen Perkebunan
Cq. Direktur Perbenihan/
Kepala Dinas yang membidangi Perkebunan
Provinsi/Kabupaten/ Kota……
Bersama ini disampaikan bahwa perusahaan/instansi pemerintah/kelompok tani :
Nama Perusahaan/Instansi Pemerintah/
Kelompok Tani
:
Nama Induk Perusahaan (kalau ada)
:
Alamat Perusahaan/Instansi Pertanian/
:
Kelompok Tani
Nomor Telepon/Fax
:
Nama Kebun :
Lokasi Kebun
:
a.
Kecamatan
:
b.
Kabupaten
:
Mengajukan permohonan permintaan penyediaan
penjelasan sebagai berikut :
I. RENCANA KEBUTUHAN
1. Rencana Penanaman tahun ......./..........
a. Sisa land clearing tahun lalu
b. Rencana land clearing tahun ini
Jumlah
benih
kelapa
:
:
:
Ha
Ha
Ha
2. Rincian Rencana Penanaman tahun ......./..........
a. Penanaman baru
:
b. Rehabilitasi/sulaman
:
Jumlah
:
Ha
Ha
Ha
3. Kebutuhan Benih Kelapa Sawit tahun ........./.........
a. Kebutuhan Benih
:
- Untuk penanaman baru
:
- Untuk sisipan
:
Jumlah
:
b. Sisa Bibit Tahun Lalu
:
c. Kebutuhan benih yang diminta (a-b)
:
4. Sumber Benih Yang Diinginkan :
.............................
............................
5. Jenis :
D X P ..........
D X P.........
:
:
:
:
sawit
dengan
butir/kecambah
butir/kecambah
butir/kecambah
butir/kecambah
butir/kecambah
butir/kecambah
butir/kecambah
butir/kecambah
butir/kecambah
butir/kecambah
14
II. DATA PENDUKUNG
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan beberapa
informasi :
1. Alokasi benih dalam negeri dengan SP2BKS tahun .............
Tanggal :
Jumlah :
butir/kecambah
Tanggal :
Jumlah :
butir/kecambah
Tanggal :
Jumlah :
butir/kecambah
2. Realisasi penerimaan benih tahun........
............
:
..........
:
..........
:
Jumlah (a)
:
3. Pemakaian Bibit Tahun ...........
Penanaman Baru
:
Penyisipan
:
Jumlah
:
4. Hak
a.
b.
c.
d.
e.
butir/kecambah
butir/kecambah
butir/kecambah
butir/kecambah
batang
batang
batang
Usaha dan Hak Atas Tanah Tahun ...............
Izin Lokasi (Ilok)
Izin Usaha Perkebunan (IUP)
Hak Guna Usaha (HGU)
Persetujuan Pelepasan Kawasan Hutan
Tanah milik adat
:
:
:
:
:
No
No
No
No
No
5. Keadaan Lahan
a. Luas lahan sesuai ILOK/IUP/HGU/Persetujuan
Pelepasan kawasan Hutan
b. Luas lahan tanah milik adat
c. Luas lahan yang dapat ditanami
6. Luas Penananman s/d Tahun ............
- Luas tanam sebelum tahun ............
- Realisasi penanaman tahun ...........
Jumlah Luas tanaman
:
:
:
:
:
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
7. Rencana pembangunan kebun atau rencana peremajaan kebun
III. RENCANA PENGOLAHAN
1. Jarak lokasi ke pabrik pengolahan TBS tersebut
2. Surat persetujuan/rekomendasi pabrik pengolahan
TBS yang bersangkutan
: Km
: No :
Tanggal :
IV. PERNYATAAN
Hal- hal yang menyangkut ketentuan dalam pengadaan benih kelapa sawit, akan
kami laksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan kami, atas perhatian Bapak diucapkan terimakasih.
Tanggal....., Bulan......,
Tahun......
Hormat kami
Materai
(Nama Terang)
Tembusan :
1. Dirjen Perkebunan;
2. Kepala Dinas PerkebunanProvinsi/Kota/Kabupaten .............
3. Kepala UPTD Provinsi yang menyelenggarakan tugas dan fungsi pengawasan
sertifikasi benih.
15
FORMAT 9
SP2BKS UNTUK PERORANGAN
Nomor
:
Lampiran :
Perihal
: Surat Persetujuan Penyaluran
Benih Kelapa Sawit (SP2B-KS))
......................, ...............20....
Yth
.....................................
.....................................
di.....................................
Sehubungan dengan Surat Saudara nomor :........tanggal......perihal
Permohonan Permintaan Penyediaan Benih Kelapa Sawit (SP3B-KS), Izin
Lokasi (ILOK) nomor.......tanggal........., Izin Usaha Perkebunan (IUP)
nomor........tanggal.........., Hak Guna Usaha (HGU) nomor :............tanggal.......
serta memperhatikan Peremajaan/ pengembangan kebun kelapa sawit yang
direncanakan tahun.......s/d......seluas ± ............Ha, bersama ini disampaikan
persetujuan penyaluran benih kelapa sawit (SP2B-KS) sebagai berikut :
1. Sumber benih dan jumlah :
a. .....
b. .......
c. .......
d. Dst
Jumlah
:
:
:
:
:
...........................
btr/ kcbh
..........................
btr/ kcbh
...........................
btr/ kcbh
...........................
btr/ kcbh
..................................btr/ kcbh
Penyaluran secara bertahap :
a ..........
b
.........
c
..........
l
Dst….
2. Diperuntukkan :
a. Kebun sendiri/ inti
b. Plasma pola kemitraan/koperasi
Jumlah
: Penyaluran dimulai
bulan....tahun...minimal....butir/
kecambah per bulan.
: Penyaluran dimulai
bulan....tahun...minimal....butir/
kecambah per bulan.
: Penyaluran dimulai
bulan....tahun...minimal....butir/
kecambah per bulan.
:...................... btr/ kcbh
: .....................btr/ kcbh
:.......................btr/ kcbh
3. Lokasi penanaman di Kab...................Provinsi......................
4. Beberapa ketentuan yang berkaitan dengan SP2B-KS ini adalah :
a. Persetujuan ini berlaku selama 12 (dua belas) bulan sejak dikeluarkan.
b. Agar Saudara segera menghubungi sumber benih yang telah ditetapkan
seperti tersebut diatas untuk memproses lebih lanjut pemesanan benih
kelapa sawit sebagaimana yang dibutuhkan.
16
c. Penyaluran benih tersebut hanya untuk memenuhi kebutuhan Saudara
sendiri, dan tidak diperbolehkan dijual kepada pihak lain.
d. Benih yang akan disalurkan untuk kebun plasma harus disertifikasi oleh
UPT Pusat/ UPTD Provinsi yang menyelenggarakan tugas dan fungsi
pengawasan dan sertifikasi benih.
f. Realisasi penyaluran benih oleh sumber benih segera dilaporkan kepada
Kepala Dinas yang membidangi perkebunan di Provinsi....., Kepala Dinas
yang membidangi Perkebunan Kabupaten/kota................................,
Direktur Jenderal Perkebunan c.q. Direktur yang Menangani Perbenihan
Ditjen Perkebunan dan Balai Besar Perbenihan dan Proteksi Tanaman
Perkebunan (BBPPTP) setempat.
g. Pengajuan SP3B-KS berikutnya setelah melaporkan realisasi penerimaan
penyaluran benih kelapa sawit atas dasar SP2B-KS sebelumnya.
Demikian disampaikan, atas perhatian Saudaradiucapkan terima
kasih.
Direktur yang Menangani Perbenihan
Ditjen Perkebunan/ Kepala Dinas Provinsi
yang membidangi perkebunan/ Kepala
Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi
perkebunan
........................................................
Nip...................................................
Tembusan Yth.:
1. Direktur Jenderal Perkebunan
2. Sdr. Kepala Dinas yang membidangi perkebunan Provinsi…………………..
3. Sdr. Kepala Dinas yang membidangi perkebunan Kabupaten/Kota……..
4. Sdr. Direktur (Sumber benih yang dituju)
5. Sdr. Kepala BBPPTP……………………………….
6. Sdr. Kepala UPTD Perbenihan Perkebunan Provinsi……………
7. Sdr. Kepala Stasiun Karantinan Tumbuhan Bandara…………………………….
8. Sdr Kepala Stasiun/ Pos Karantina Tumbuhan……………………………………
17
FORMAT 10
SP2BKS UNTUK PRODUSEN BENIH BERIZIN
Nomor
:
......................, ...............20....
Lampiran :
Perihal
: Surat Persetujuan Pemindahan Benih)
Yth
Sdr ...............................
.....................................
di.....................................
Sehubungan dengan Surat Saudara nomor :........tanggal......perihal
Permohonan Pemindahan Benih dari ........... ke ............. untuk keperluan
............., bersama ini disampaikan persetujuan pemindahan benih benih
kelapa sawit sebagai berikut :
No.
Varietas
Jenis Benih (biji
segar/kecambah/planlet/benih
asal pre nursery/main
nursery/siap tanam)
Jumlah
Tujuan
(Pengecambahan/
Pembesaran/
penyaluran)
Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan terima
kasih.
Direktur yang Menangani Perbenihan
Ditjen Perkebunan/ Kepala Dinas Provinsi
yang membidangi perkebunan/ Kepala
Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi
perkebunan
........................................................
Nip...................................................
Tembusan Yth.:
1. Direktur Jenderal Perkebunan
2. Sdr. Kepala Dinas yang membidangi perkebunan Provinsi…………………..
3. Sdr. Kepala Dinas yang membidangi perkebunan Kabupaten/Kota……..
4. Sdr. Direktur (Sumber benih yang dituju)
5. Sdr. Kepala BBPPTP……………………………….
6. Sdr. Kepala UPTD Perbenihan Perkebunan Provinsi……………
7. Sdr. Kepala Stasiun Karantinan Tumbuhan Bandara………
8. Sdr Kepala Stasiun/ Pos Karantina Tumbuhan…………………
18
FORMAT 11
REKAPITULASI REALISASI PRODUKSI DAN DISTRIBUSI PENYALURAN BENIH KELAPA SAWIT
Realisasi Penyaluran/Distribusi (btr/kecambah)/Btg
No.
Bulan
Realisasi Produksi
(Butir)
Varietas
1
Januari
2
Februari
3
Maret
4
April
5
Mei
6
Juni
7
Juli
8
Agustus
9
September
10
Oktober
11
Nopember
12
Desember
Dami
Mas
Dami
Mas
Dami
Mas
Volume
Perusahaan
Perkebunan
Varietas
Dami
Mas
Dami
Mas
Dami
Mas
Volume
-
Masyarakat
Pemerintah
Pusat
Varietas
Dami
Mas
Dami
Mas
Dami
Mas
Volume
Provinsi
Varietas
Dami
Mas
Dami
Mas
Dami
Mas
Volume
Kab/Kota
Varietas
Dami
Mas
Dami
Mas
Dami
Mas
Volume
Kecambah
Varietas
Volume
Benih Siap Salur
Varietas
Dami
Mas
Dami
Mas
Dami
Mas
Total
Volume
-
Jumlah
19
FORMAT 12
LAPORAN RINCIAN PENYALURAN BENIH KELAPA SAWIT
Bulan :
No.
Nama Pemohon
Alamat
Lokasi
Penerbit
Tanam
SP2B-KS
Nomor
Tanggal
Nama
Varietas
Jumlah
Pesanan
Penyaluran Benih
(btr/kecambah)
Realisasi
Sisa
Penyaluran
Penyaluran
Varietas
Volume
1
2
3
4
5
6
Jumlah
Tgl. Bln /thn
Direktur
20
FORMAT 13
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
PENGAWASAN PEREDARAN KECAMBAH KELAPA SAWIT
I.
UMUM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
I.
Nama Pemohon
Alamat
a. Kantor Pusat
b. Kantor Perwakilan
Lokasi Kebun Induk
a. Desa
b. Kecamatan
c. Kabupaten
d. Provinsi
Status Kepemilikan Lahan
Varietas
Jumlah benih
Tanggal Pemeriksaan
Dasar Pemeriksaan
a. Surat Pemohon
b. SPT
Pengguna benih
a. Nama
b. Lokasi Pembibitan
1) Desa
2) Kecamatan
3) Kabupaten
4) Provinsi
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
D x P .........
......................( kecambah)
No……..tanggal……….
No……..tanggal……….
:
:
:
:
:
HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN
No.
Dokumen yang diperiksa
1 Izin Usaha Produksi benih/
Rekomendasi sebagai
produsen benih
2 Dokumen penetapan
kebun induk dan pohon
induk
3 Surat Persetujuan Penyaluran
Benih Kelapa sawit (SP2B-KS)
Hasil Pemeriksaan
Ada/Tidak ada *)
Nomor...... dan tanggal.......
Ada/Tidak ada *)
Nomor...... dan tanggal.......
a. Ada/Tidak ada *)
b. Penerbitan
dan
Masa
berlaku
SP2BKS
- Tanggal terbit : .........
- Masa berlaku : .........
c. Asal Benih Sumber, jumlah pesanan,
dan peruntukkannya
- Benih Sumber : ....., jumlah : .......
- Benih Sumber : ....., jumlah : .......
- Diperuntukkan :
Kebun sendiri/inti sebanyak :.....
Proyek APBD/KIMBUN sebanyak :
21
No.
Dokumen yang diperiksa
4
Sertifikat benih kecambah
yang diterbitkan oleh
perusahaan Sumber Benih
5
Daftar persilangan
6
Dokumentasi
pelaksanaan waktu panen
benih
Label Kemasan
7
8
Surat
Pengantar
Delivery Order (DO)
Hasil Pemeriksaan
...
Plasma pola kemitraan/koperasi
sebanyak : ..
d. Keaslian dokumen SP2BKS :
Asli/Tidak asli *)
Ada/Tidak ada *)
Sumber benih : ...........
Kebenaran sertifikat :
Nomor sertifikat : ...........
Tanggal : ................
Tanda tangan : ...........
Ciri / kode sertifikat : .......
Ada/Tidak ada *)
Daftar
persilangan
atau
kode
persilangan pada dokumen : …x......
Daftar persilangan atau kode
persilangan pada label kantong
kecambah : .... x ......
Ada/Tidak ada *)
Waktu panen : ......-.......20....
Sah/Tidak Sah
Barang/ Ada/Tidak ada *)
Nomor...... dan tanggal.......
II. HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN ATAU TEKNIS
No
Kriteria
A
1
Mutu Genetik
Pohon induk Dura
2
Pohon induk Pisifera
3
Isolasi bunga jantan
4
Isolasi bunga betina
5
Persiapan pollen
3
Persilangan D x P
5
Kontaminasi Dura
B
Fisik kecambah
Standar
Hasil Pemeriksaan
Sesuai SK Dirjen
Perkebunan
Sesuai SK Dirjen
Perkebunan
Menerapkan kendali
mutu
Menerapkan kendali
mutu
Menerapkan kendali
mutu
Menerapkan kendali
mutu
9 bulan ≤ 18 bulan
...................
3 Jumlah pelepah
Sesuai standar
daun
pertumbuhan benih
sebagai berikut :
No.
1
2
3
4
Umur
(bulan)
10
11
12
>13≤18
Jumlah
Pelepah
Daun
Minimal
12
14
15
≥ 15
...................
36
No
Kriteria
Standar
Hasil Pemeriksaan
4 Kesehatan tanaman
Bebas hama dan penyakit ...................
utama
5 Warna daun
Hijau tua
6 Warna/Ukuran
Hitam/Minimal 30 cm x
...................
polibeg
40 cm, tebal 0,2 mm
untuk benih sampai umur
12 bulan dan/atau 40 cm
x 50 cm, tebal 0,2 mm
untuk benih sampai umur
18 bulan
E
Thinning Out terhadap benih yang memiliki
pertumbuhan abnormal di pembibitan
1 Tajuk tegak yaitu
............. batang
benih yang tumbuh
meninggi dan kaku
dengan sudut
pelepah mengecil
2 Benih yang
permukaan
tajuknya rata,
pelepah muda lebih
pendek
............. batang
3 Crown Disease
(penyakit tajuk)
............. batang
4 Juvenil form yaitu
benih yang anak
daunnya tidak
membelah
............. batang
5 Narrow pinnate
yaitu benih yang
anak daunnya
sempit
............. batang
Narrow
internode
normal
37
No
Kriteria
6 Benih kerdil
Standar
Hasil Pemeriksaan
............. batang
IV. JUMLAH BENIH YANG DIPERIKSA
Jumlah Benih Siap tanam (batang)
Lokasi
Tidak Memenuhi
Pembenihan Varietas Diajukan Diperiksa Memenuhi
Syarat
syarat
Kerdil/
Mati
Abnormal
Jumlah
V. KESIMPULAN DAN SARAN
1. Benih kelapa sawit yang memenuhi syarat sejumlah.................. batang,
terdiri :
a. Umur……..bulan...............batang.
b. Umur……..bulan…………..batang
2. Benih kelapa sawit yang memenuhi syarat diberikan Sertifikat mutu benih
dan diberi label berwarna biru muda.
3. Masa berlaku sertifikat dan label sampai dengan umur benih maksimal 18
bulan.
Pemohon
..........., tgl, bln, thn.....
Pengawas Benih Tanaman (PBT)
_______________________
_________________________
38
FORMAT 19
FORM HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
Sertifikasi Benih di Pembibitan
Benih
Sampel
Umur Benih
(bulan)
Uraian Hasil Pemeriksaan
Jumlah Warna Kesehatan Ukuran
Pelepah
Daun
Benih
Polibeg
Dauh
Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Jumlah
Pemohon
.........,tgl, bln, thn
Pengawas Benih Tanaman (PBT)
________________________
_________________________
39
FORMAT 20
Kop UPT Pusat/ UPTD Perbenihan Perkebunan Provinsi
======================================================================
No. SERI :…..
SERTIFIKAT MUTU BENIH
Nomor :
Berdasarkan Undang-undang RI Nomor 39 tahun 2014 tentang
Perkebunan, Peraturan Menteri Pertanian Nomor 50/Permentan/KB.020/9/2015
tentang Produksi, Sertifikasi, Peredaran dan PengawasanBenih Tanaman
Perkebunandan dari hasil pemeriksaan lapangan (Administrasi dan teknik) yang
dilakukan pada tanggal……..bulan…..tahun…… terhadap :
1. Pemohon Sertifikasi
a. Nama
b. Jabatan
c. Alamat
d. Jenis Usaha
e. No/Tgl Permohonan
f. Lokasi benih
1) Desa
2) Kecamatan
3) Kabupaten
4) Provinsi
g. Bentuk Benih
2. Pengguna benih
a. Nama
b. Lokasi penanaman
1) Desa
2) Kecamatan
3) Kabupaten
4) Provinsi
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: Benih kelapa sawit di pembibitan
:
:
:
:
:
3. Hasil Pemeriksaan Lapangan benih di pembibitan:
No
Kriteria
1 Jumlah tanaman
2 Umur tanaman
4
Jumlah pelepah daun
5
6
Warna daun
Kesehatan tanaman
7
Warna/ukuran polibeg
Standar
Sesuai hasil pemeriksaan
Sesuai standar
pertumbuhan benih
Sesuai standar
pertumbuhan benih
Hijau Tua
Bebas hama dan penyakit
utama
Hitam/Minimal 30 cm x
Hasil Pemeriksaan
40
40 cm, tebal 0,2 mm
untuk benih sampai umur
12 bulan dan/atau 40 cm
x 50 cm, tebal 0,2 mm
untuk benih sampai umur
18 bulan
4. Kesimpulan
a. Benih kelapa sawit yang memenuhi syarat ............. batang, terdiri dari
- Umur ……bulan……….batang
- Umur…….bulan……….batang
b. Benih memenuhi syarat jika diedarkan diberi label berwarna biru muda
c. Masa berlaku sertifikat mutu benih ini sampai dengan umur benih
maksimal 18 bulan.
Demikian sertifikat
sebagaimana mestinya.
mutu
benih
ini
dibuat
untuk
dipergunakan
………..,tgl,bln,thn
Kepala UPT Pusat/UPTD Perbenihan
Perkebunan Provinsi
Nama Terang,
NIP.
41