BORANG PENGGANTUNGAN IKATAN KONTRAK J5

JPA/BMI/JANJI/J5

PERMOHONAN PENGGANTUNGAN KONTRAK UNTUK MELANJUTKAN PENGAJIAN KE PERINGKAT YANG
LEBIH TINGGI

BAHAGIAN SATU
A.

B.
BIL.

C.

(UNTUK DIISI OLEH PELAJAR)

MAKLUMAT PELAJAR
1

Nama Pelajar

:

2

No. Kad Pengenalan

:

3

Alamat Terkini

:

4

No. Telefon

:

5

Alamat E-mel

:

MAKLUMAT PENGAJIAN DAN IKATAN KONTRAK TERDAHULU
INSTITUSI PENGAJIAN

TEMPOH
PENGAJIAN

KELULUSAN / CGPA

TEMPOH IKATAN
KONTRAK

JUMLAH TUNTUTAN GANTI
RUGI

MAKLUMAT PENGAJIAN KE PERINGKAT YANG LEBIH TINGGI

1

Peringkat Pengajian

:

2

Nama Kursus

:

3

Institusi Pengajian / Universiti :

4

Tarikh Mula Pengajian

:

5

Tarikh Jangka Tamat

:

*Penaja Baru

:

6

*Jika Institusi Pengajian / Universiti di Luar Negara dan tiada penaja, sila kemukakan surat perakuan pembiayaan sendiri.

Nota: Sila sertakan salinan Surat Tawaran daripada Institusi Pengajian / Universiti dan salinan Surat
Penajaan (jika ada).

JPA/BMI/JANJI/J5

D.

PERAKUAN PELAJAR
Saya dengan ini mengaku bahawasanya saya telah melengkapkan Lapor Diri dan telah mendaftar
dan memohon pekerjaan dengan Suruhanjaya Perkhidmatan Awam Malaysia pada _______________
dan;
Pernah ditawarkan pekerjaan oleh Suruhanjaya Perkhidmatan Awam pada
______________ bagi jawatan _____________________________
Pernah ditawarkan pekerjaan di bawah Program Scholarship Talent Attraction &
Retention (STAR) pada ______________ bagi jawatan _________________ di
syarikat __________________
Tidak pernah ditawarkan sebarang pekerjaan oleh Suruhanjaya Perkhidmatan Awam
dan badan-badan lain yang dipersetujui oleh Kerajaan termasuk Program STAR dan
lain-lain
Pernah menerima kelulusan penggantungan kontrak untuk melanjutkan pengajian ke
peringkat yang lebih tinggi pada _______________ bermula dari _____________
sehingga _____________
Tidak pernah menerima kelulusan penggantungan ikatan kontrak untuk melanjutkan
pengajian ke peringkat yang lebih tinggi

(Tandakan √ pada petak berkenaan)

E.

Tandatangan

: _______________________________

Tarikh

: _______________________________

PERAKUAN PENJAMIN PERJANJIAN BIASISWA PERSEKUTUAN
Saya dengan ini mengaku, saya mengambil maklum tentang permohonan ini dan tiada halangan
kepada PELAJAR untuk menggantung kontrak bagi melanjutkan pengajian ke peringkat yang lebih
tinggi di ______________________________ selama _________.

Tandatangan
Penjamin

: __________________________

Nama

: __________________________

No. KP

: __________________________

Tarikh

: __________________________

PERHATIAN
Borang JPA/BMI/JANJI/J5 yang telah lengkap bersama-sama dokumen sokongan berkaitan
hendaklah dikembalikan kepada:
Jabatan Perkhidmatan Awam Malaysia
Bahagian Pembangunan Modal Insan
Aras 3, Blok C1, Kompleks C

Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62510 PUTRAJAYA
(u.p: Unit Pengurusan Perjanjian dan Kontrak)
perjanjian@jpa.gov.my
03 8000 8000
No. Faks: 03 8889 2171

JPA/BMI/JANJI/J5

BAHAGIAN DUA

(UNTUK KEGUNAAN PEJABAT)

Tarikh Lapor Diri di JPA

:

Tarikh Mula Penggantungan

:

Tarikh Tamat Penggantungan

:

Tempoh Penggantungan

:

PERAKUAN PENOLONG PENGARAH
Penama memenuhi / tidak memenuhi syarat-syarat penggantungan ikatan kontrak dan disokong / tidak disokong.
Tandatangan

:

Pegawai

:

Tarikh

:

Ulasan

:

KELULUSAN TIMBALAN PENGARAH / KETUA PENOLONG PENGARAH
Penama memenuhi / tidak memenuhi syarat-syarat penggantungan ikatan kontrak dan diluluskan / tidak diluluskan.

Tandatangan

:

Pegawai

:

Tarikh

:

Ulasan

: