form Tambahan Pembimbing

Hal

: Pengusulan Tambahan Ko-Promotor 2

Kepada Yth. : Ketua Pengelola
Program Doktor Ilmu Kedokteran dan Kesehatan
Fakultas Kedokteran UGM
Menindaklanjuti hasil diskusi dengan mahasiswa S3:
Nama Mahasiswa
No. Mahasiswa
Bidang Ilmu
Terdaftar pada

:
:
:
:

...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................

...........................................................................................

Maka dengan ini kami sampaikan usulan Ko-Promotor ke-2 bagi yang bersangkutan:
Nama & Gelar
Bidang Keahlian
Instansi
No telp / HP

:
:
:
:

...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................

Alasan Penambahan

:

…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..

Mohon diproses lebih lanjut. Terima kasih.

Yogyakarta, .........................................
Promotor

Mengetahui
Pengelola

(

)

________________________________