9BLANGKO PENSIUN JANDA DUDA

Palu,
Kepada
Yth. Bpk. Menteri Ristek dan Dikti
Lewat :
Rektor Universitas Tadulako
diPALU
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

Nama
Janda / Duda Almarhum

NIP. Lama/NIP Baru
Tempat/Tanggal Lahir
Nomor Seri Karpeg.
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Meninggal Dunia Tanggal
Alamat rumah sekarang
Alamat sesudah pensiun

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

:

Dengan ini mengajukan permohonan pensiun Janda/Duda Pegawai Negeri Sipil terhitung
mulai akhir bulan…………………………
2. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a.
b.
c.
d.

Surat Keterangan Kematian
Surat Keterangan Janda / Duda dari Kelurahan / Desa dengan diketahui Camat;
DP3 2 tahun terakhir;
Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin Tingkat Sedang / Berat
dalam 1 tahun terakhir;
e. Foto copy SK.Pengangkatan Pertama (Pegawai Bulanan/Calon PNS);
f. Foto copy SK.Pengangkatan PNS ;
g. Foto copy SK Pangkat terakhir ;
h. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala terakhir ;
i. Foto copy Kartu Pegawai ;

j. Foto copy Surat Nikah ;
k. Foto copy Kartu Keluarga (KK);
l. Foto copy Akta Kelahiran Anak yang masih menjadi tanggungan ;
m. Pas Poto hitam putih terbaru ukuran 3X4 cm. 7 lembar.
n. (a.) sampai (d.) dibuat rangkap 3 (tiga) (1 asli dan 2 legalisir)
o. (e) sampai (l) dibuat rangkap 3 dilegalisir.
3. Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Hormat saya,