KLIK UNTUK SKPP JANDA DUDA PNS

SATKER

SURAT KETERANGAN
PENGHENTIAN PEMBAYARAN
(SKPP) PENSIUN

........................................
........................................

Nomor : .............................
Lamp : SK Pensiun Janda/Duda

Kepala Satuan Kerja/Kuasa Pengguna Anggaran .................................., menerangkan bahwa :
A. Kepada Sdr/i ........................... Janda/Duda *) dari Almarhum/Almarhumah *) dengan :
Nama
: ...........................................................
NIP
: ...........................................................
Tempat, tanggal lahir
: ...........................................................
Pangkat/Golongan

: ...........................................................
Jabatan
: ...........................................................
Instansi
: ...........................................................
Yang berdasarkan keputusan dari ........................................ Tanggal .................. Nomor ................... , kepada
Sdr/i ........................... diberikan hak pensiun Janda/Duda terhitung mulai tanggal ...................
Sampai bulan ....................... tahun ..... dibayarkan GAJI TERUSAN :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12

13.

Gaji Pokok
Tunjangan Istri/Suami
Tunjangan Anak
Tunjangan Umum
Tunjangan Tambahan Umum
Tunjangan Khusus Provinsi Papua
Tunjangan Fungsional
Tunjangan Struktural
Tunjangan Fungsional Lainnya
Pembulatan
Tunjangan Wilayah Terpencil
Tunjangan Beras
Tunjangan Pajak
Jumlah Kotor

Rp
Rp
Rp

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................

................................
................................
................................
................................

Rp

................................

+

1.

Dengan potongan-potongan sebagai berikut
Potongan Beras
Rp ................................

2.

Iuran Wajib Pegawai (10%)

Rp

................................

3.

Pajak Penghasilan

Rp

................................

4.

Sewa Rumah

Rp

................................

5.

Taperum

Rp

................................

6.

Tunggakan

Rp

................................

7.

Utang Lebih

Rp

................................

8.

Potongan Lebih

Rp

................................

+

Jumlah Potongan

Rp

................................

-

Jumlah Bersih

Rp

................................

Uang Makan sampai dengan bulan ............................
Gaji Ke-13 tahun .......... sudah/belum *) dibayarkan bulan ......................
B. Pegawai tersebut bersuami/beristri *)
C. Kepada pegawai tersebut dengan SP2D tanggal ....... nomor ......... diberikan persekot karena pindah ... bulan
sebesar Rp. .....................
D. Dari Rp. ............... selanjutnya harus dipotong jumlah-jumlah tersebut di sebelah ini untuk, melunasi hutanghutang kepada negara, seperti jumlah yang dinyatakan dibelakang jumlah-jumlah tadi.

E. Pegawai yang bersangkutan mempunyai tanggungan keluarga seperti tersebut di bawah ini :

HUTANG-HUTANG KEPADA NEGARA

JUMLAH DAN JENIS HUTANG

CATATAN

JUMLAH
POTONGAN

(MATA ANGGARAN PENERIMAAN)

ANGGOTA KELUARGA YANG TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI
DAN MENJADI TANGGUNGAN SEPENUHNYA DARI PEGAWAI TERSEBUT
NAMA

TANGGAL LAHIR

Disampaikan:
1. Kepada PT. Taspen (Persero) Cab .....
2. Kepada PT. Taspen (Persero) Cab .....
3. Kepada dengan alamat
4. Kepada Kepala KPPN Metro

5. Kepada Kepala sebagai
pertinggal

HUBUNGAN KELUARGA

Metro, ................................
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran

…………………………………
NIP ………………………….
Data pegawai yang bersangkutan telah
dinonaktifkan dari database KPPN Metro
Mengetahui:
Kepala Seksi Pencairan Dana KPPN Metro,

…………………………………
NIP ………………………….

Catatan :
*) coret/pilih salah satu

KOP SURAT SATKER
………………………20….

Nomor : ………………………………………….
Lampiran : ………………………………….
Hal
: Permintaan Penonaktifan Supplier
Tipe 3 (Pegawai)

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Metro
Jl. Seminung No. 5
Metro - 34111

1.

2.

Dengan memperhatikan Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor : PER-58/PB/2013
tentang Pengelolaan Data Supplier dan Data Kontrak dalam Sistem Perbendaharaan dan Anggaran
Negara, dengan ini kami mengajukan permintaan penonaktifan informasi rekening pegawai pada
data Supplier *) :
a)

Nama Supplier

: ……………………………………………

b)

Nomor Register Supplier (NRS)

: …………………..

Identitas rekening pegawai yang dinonaktifkan adalah sebagai berikut :

No.
…

Data Pegawai yang dinonaktifkan
Nama
………………………….

NIP

Nama Bank

Nomor Rekening

……………..

……………..

…………….

3.

Alasan permintaan penonaktifan informasi rekening pegawai tersebut di atas adalah : yang
bersangkutan pensiun sesuai surat keputusan dari ………………………………… nomor :
……………………………… tanggal …………………………

4.

Apabila di kemudian hari terdapat konsekuensi atas data yang kami sampaikan, maka kami
menyatakan siap menanggung segala akibat dan tanggung jawab yang ditimbulkan oleh data yang
kami sampaikan.

5.

Demikian atas kerjasama Saudara disampaikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen,

…………………………………
NIP ………………………….