Un. Pembuktian RMP

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
KELOMPOK KERJA (POKJA) 5 (LIMA)
PENGADAAN JASA KONSULTANSI DAN JASA LAINNYA
JL.Pangeran Diponegoro Kompleks Perkantoran Pemda – Bukit Menderang

MUARA SABAK
5
Nomor
Lampiran
Perihal

: 06/PRC-RMP/SU-POKJA5/SOSNAKERTRANS/2014
: 1 (dua) set
: Undangan Pembuktian
Dokumen Kualifikasi

Muara Sabak, 25 Agustus 2014

Kepada Yth,
Sdr. Direktur/ Wakil Direktur *)
Perusahaan Penyedia Jasa Konsultansi

(Daftar Terlampir)
di –
JAMBI
Bersama ini kami menyampaikan terima kasih atas perhatian Perusahaan Saudara yang telah
mengembalikan formulir isian Dokumen Kualifikasi dan melengkapi datanya dalam rangka
Proses Seleksi Sederhana Pengadaan Jasa Konsultansi.
Berdasarkan Hasil Evaluasi Kualifikasi, perusahaan Saudara termasuk dalam Calon Daftar
Pendek (Short List). Maka diharapkan untuk membawa print out (hardcopy) formulir isian
kualifikasi yang telah di upload dan dokumen asli sesuai persyaratan kualifikasi yang diberikan
selanjutnya dilakukan pembuktian kualifikasi pada:
Jadwal Pembuktian Kualifikasi

No
1.

Nama Paket
Pekerjaan Redesign
Master Plan KTM (Site
Plan).


Hari/
Tanggal
Selasa/
26
Agustus
2014

Jam
09.00
WIB s.d
12.00
WIB

Ketentuan
Daftar Hadir
peserta
diterima
paling lambat
jam 11.30
WIB


Tempat
Dinas
Sosnakertrans
Kabupaten
Tanjung Jabung
Timur

*) apabila diwakilkan oleh yang ditugaskan diharapkan membawa Surat Tugas dari pimpinan
perusahaan yang bersangkutan.
Apabila sampai dengan jam tersebut diatas saudara tidak dapat hadir, maka dianggap tidak
berminat mengikuti proses selanjutnya dan langsung digugurkan.
Demikian disampaikan atas perhatian dan partisipasi Saudara diucapkan terima kasih.
KETUA POKJA 5,

dto

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
KELOMPOK KERJA (POKJA) 5 (LIMA)
PENGADAAN JASA KONSULTANSI DAN JASA LAINNYA


JL.Pangeran Diponegoro Kompleks Perkantoran Pemda – Bukit Menderang

MUARA SABAK
Lampiran : Undangan Pembuktian Dokumen Kualifikasi

Daftar Perusahaan yang diundang sesuai paket:
Pekerjaan Redesign Master Plan KTM (Site Plan).

NO

NAMA
PERUSAHAAN

NAMA DIREKTUR
UTAMA/ DIREKTUR/
WAKIL DIREKTUR/
KUASA DIREKTUR

1


2

3

1

CV. KYOKA
ENGINEERING
CONSULTANT

ALAMAT

NPWP

4

5

AGUS PUTUT, ST


Jl. Serindit II No. 06, Rt. 09
- Jambi.

02.652.764.8-331.000

01.655.100.4-331.000

02.715.410.3-331.000

2

CV. BELTRA
MANDIRI

Ir. HERI TAKARINA

Jl. Ir, Juanda Villa Kenali
Permai Blok E No. 01 Rt.
19 Kel. Kenali Asam

Bawah Kec. Kotabaru Kota Jambi.

3.

CV. ATIVA CIPTA
RENCANA

A. RIRIS SETIYO
WIDIYANTO, ST

Jl. Marsda Surya Darma
Lrg. Marjan No. 8 Kenali
Asam Kotabaru Kota Jambi

4.

CV. AFTA
ENGINEERING
CONSULTANT


AFDAL, ST

Jl. Kenanga III No. 44
RT/RW 003 Simp. IV Sipin 02.652.697.0-331.000
- Telanaipura

SUTIANDI, SE

Jl. Slamet Riyadi Lrg.
Sakura No. 23A RT. 29
Kel. Solok Sipin Kec.
Telanaipura Kota Jambi
36121

5.

CV. NAILAH
ENGINEERING
CONSULTANT


02.537.566.8-331.000

KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
Dikutip dari :

Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 14 Tahun 2012
tanggal 09 November 2012 Tentang Petunjuk Teknis Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012
Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan
Barang Dan Jasa Pemerintah.
e. Pembuktian kualifikasi
1) Terhadap peserta yang masuk dalam Calon Daftar Pendek, dilakukan pembuktian kualifikasi.

2) Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau rekaman yang
dilegalisir oleh pihak yang berwenang, dan meminta rekamannya, antara lain dokumen:
1.
2.
3.
4.
5.


3)

4)
5)
6)
7)

8)

9)

SIUP
SITU/ SURAT DOMISILI
SBU SESUAI BIDANG/ SUB BIDANG
BUKTI TANDA TERIMA SPT TAHUNAN
BUKTI TANDA TERIMA PAJAK 3 BULAN TERAKHIR
- APRIL 2014, MEI 2014 DAN JUNI 2014
1. PPH PS. 25
2. PPH PS. 21/26
3. PPN

6. PENGALAMAN PERUSAHAAN (KONTRAK/SPK JASA KONSULTANSI)
PENGALAMAN SEJENIS
- KONTRAK/SPK
- BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
- BUKTI SETOR PAJAK PPN
7. AKTA PENDIRIAN/ PERUBAHAN PERUSAHAAN
8. NPWP DAN SURAT PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK
9. KETERSEDIAAN DAN KELENGKAPAN TENAGA AHLI
- IJAZAH *)
- IDENTITAS DIRI (KTP/ SIM/ SURAT KETERANGAN DOMISILI)
- NPWP DAN SKA TENAGA AHLI.
Pembuktian kualifikasi untuk menilai pengalaman yang sejenis dan besaran nilai pekerjaan
yang sesuai dengan nilai pekerjaan yang akan dikompetisikan dilakukan dengan melihat
dokumen kontrak asli dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan serta bukti setor pajak PPN
dari pekerjaan yang telah diselesaikan sebelumnya.
Apabila diperlukan, Kelompok Kerja melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada
penerbit dokumen.
Apabila hasil pembuktian kualifikasi tidak ditemukan penipuan dan/atau pemalsuan data,
maka dibuat Daftar Pendek (short list) untuk ditetapkan.
Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data dan/atau terjadi
pertentangan kepentingan, maka peserta digugurkan.
Terhadap peserta yang melakukan pemalsuan data, maka badan usaha dan/atau pengurus
dimasukkan dalam Daftar Hitam, serta dilaporkan kepada Kepolisian atas perbuatan
pemalsuan tersebut.
Apabila setelah pembuktian kualifikasi, ada 1 (satu) atau beberapa peserta yang termasuk
dalam Calon Daftar Pendek dinyatakan gugur, maka kepada peserta yang memenuhi
Persyaratan Kualifikasi dan penilaian Persyaratan Teknis Kualifikasi dengan urutan
berikutnya dilakukan pembuktian kualifikasi.
Apabila yang lulus pembuktian kualifikasi kurang dari 3 (tiga) peserta, Seleksi Sederhana
dinyatakan gagal.
KETUA POKJA 5,

Dto.

HASIL EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN JASA KONSULTANSI
Kegiatan
Pekerjaan
Satuan Kerja
Lokasi
Pagu Anggaran
Nilai HPS
Sumber Dana

:
:
:
:
:
:
:

Pengembangan Jalan di Kawasan KTM
Redesign Master Plan KTM (Site Plan)
Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Rp 290,000,000
Rp 290,000,000
APBD Tahun Anggaran 2014

SISTEM GUGUR

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI
PERSYARATAN ADMINISTRASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE

6

7

8

Jl. Untung Suropati No. 127 RT. 03 Kel.
Kenali Besar Kec. Kotabaru Kota Jambi

03.020.796.3-331.000

L

L

L

L

TL

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

HASIL EVALUASI

KETERANGAN

LULUS

TDK LULUS

AKTE PENDIRIAN/PERUBAHAN BADAN
USAHA
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

DATA PERALATAN

DATA PENGALAMAN SEJENIS
LULUS

TDK LULUS

DATA TENAGA AHLI TETAP BADAN
USAHA
LULUS

TDK LULUS

BUKTI PAJAK
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

IJIN USAHA

DATA PENGURUS
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

DATA PEMILIK

IDENTITAS PERUSAHAAN
LULUS

TDK LULUS

LAPORAN PAJAK MAI 2014

LAPORAN PAJAK JUNI 2014
TDK LULUS

LULUS

LULUS

TDK LULUS

SPT TAHUNAN 2013

TDP

LAPORAN PAJAK APRIL 2014
TDK LULUS

LULUS

LULUS

TDK LULUS

TDK LULUS

LULUS

LULUS

SBU Dari LPJK SESUAI BIDANG/SUB
BIDANG

PAJAK

TDK LULUS

SITU/ SURAT DOMISILI

5

LULUS

4

TDK LULUS

3

SIUP

2

NPWP

TDK LULUS

1

. 09

LULUS

NAMA DIREKTUR UTAMA/
DIREKTUR/ WAKIL
DIREKTUR/ KUASA
DIREKTUR

LULUS

NAMA PERUSAHAAN

TDK LULUS

NO

IUJK JASA KONSULTANSI

IJIN USAHA

9

10

L

TL

TIDAK MEMENUHI SYARAT
(SBU TIDAK SESUAI BID/SUB
BIDANG)

1

CV. STUDIO 17 KONSULTAN

DEDY DWI JULIADI, ST

2

CV. KYOKA ENGINEERING
CONSULTANT

AGUS PUTUT, ST

Jl. Serindit II No. 06, Rt. 09 - Jambi

02.652.764.8-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

L

L

L

L

TL

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

TIDAK MEMENUHI SYARAT
(SBU TIDAK SESUAI BID/SUB
BIDANG)

3

CV. BELTRA MANDIRI

Ir. HERI TAKARINA

Jl. Ir, Juanda Villa Kenali Permai Blok E No.
01.655.100.4-331.000
01 Rt. 19 Kel. Kenali Asam Bawah Kec.
Kotabaru - Kota Jambi

4

CV. CENDEKIA CONSULTANT

SELAMAT, ST

Jl. Dharmawangsa No. 12 Rt. 16 Kel. Kenali
03.189.289.6-331.000
Asam Atas Kec. Kotabaru Kota Jambi

5

CV. ATIFA CIPTA RENCANA

A. RIRIS SETIYO WIDIYANTO, Jl. Marsda Surya Darma Lrg. Marjan No. 8
ST
Kenali Asam Kotabaru Kota Jambi

02.715.410.3-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

6

CV. LINEAR PRIMA CONSULTANT

ARIF BUDIANTO, ST

Jl. Sunan Gunung Jati Vila Kenali Blok H6
No. 3 Rt. 17 Kel. Mayang Mengurai - Kota
Jambi

02.652.698.8-331.000

L

L

L

L

TL

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

TIDAK MEMENUHI SYARAT
(SBU TIDAK SESUAI SUB
BIDANGNYA)

7

CV. AFTA ENGINEERING CONSULTANT AFDAL, ST

Jl. Kenanga III No. 44 Rt. 03 Kel. Simp. IV
Sipin Kec. Telanaipura - Kota Jambi.

02.652.697.0-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

8

CV. NAILAH ENGINEERING
CONSULTANT

Jl. Slamet Riyadi Lrg. Sakura No. 23A RT.
29 Kel. Solok Sipin Kec. Telanaipura Kota
Jambi 36121

02.537.566.8-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

SUTIANDI, SE

keterangan :
L = Lulus
TL =Tidak Lulus

Muara Sabak, 22 Agustus 2014
Pokja 5 Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya
ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Tahun Anggaran 2014