BA. Pembuktian Penjas SD Disdik Sbg

PEM
MERIN
NTAH KABUP
K
PATEN
N SUBA
BANG

U
UNIT LAYAN
L ANAN P
PENG
GADAA
AN
KE
ELOMP
POK KERJ
K JA PEN
ENGAD
DAAN
N BARA

ANG
Jl.
l. Aipda K.
K.S Tubun
n No.2 Sub
ubang

B
BERITA ACARA
A
E
EVALUA
ASI DAN
N PEMBU
UKTIAN KUALIF
K
FIKASI
Nomo
mor : 027/05
/05.BA PK--Disdik 5//ULP/201

012
Pad
ada hari in
ini Rabu tanggal
t
T
Tiga Puluh
uh Satu Bulan
B
Okktober tah
ahun Dua R
Ribu Dua
ua Belas,
Kaami selaku
ku Kelomp
pok Kerja
ja Pengadaa
daan Barang
ng pada Di
Dinas Pend

ndidikan K
Kabupaten
en Subang
yan
ang di tun
tunjuk berd
erdasarkann Keputu
tusan Kep
epala Unit
it Layanan
an Pengad
adaan Bara
arang/Jasa
Kaabupaten S
Subang Nomor
N
02
027/KEP.63
.63 - ULP/2
P/2012 tan

tanggal 24
4 Septemb
mber 2012
2 tentang
Pen
enunjukan Kelompo
pok Kerja
ja Pengadaa
aan Barang
ng Kegiatan
tan DAK, Pendampin
P
ping dan penunjang
pe
DA
AK Pendi
didikan (luncuran
(l
n 2011),Pa
Paket peke

kerjaan Be
Belanja Mo
odal Pen
engadaan Alat-alat
A
Per
eraga/prakt
ktik sekola
olah Padaa Dinas Pendidikan
Pe
n Kabupat
aten Suban
ang Tahun
un Anggara
aran 2012
2
tela
elah melaks
aksanakan Evaluasi
E

i Kualifika
kasi dan Pe
Pembuktian
ian Kualifik
fikasi secar
cara onlinee melalui
Weebsite http
ttp//www.lp
.lpse.jabarp
rprov.go.id
id untuk pek
ekerjaan:
Naama Kegia
iatan : DAK,
D
Pend
ndamping
g dan
d penun
unjang DAK

AK Pendidi
idikan (lunc
ncuran 2011
11)
NaamaPekerj
erjaan : Belanja
Be
Mo
Modal Peng
ngadaan Alat-alat
A
P
Peraga/pra
raktik Seko
ekolah Alat
lat peragaa
Pendidikan
Pe
n Jasmani,
i, Olah Rag

aga dan Kes
esehatan SD
S
Lok
okasi
: Dinas
D
Pend
ndidikan Kabupaten
Ka
n Subang
HP
PS
: Rp.
Rp 1.490.4
.400.000.,0
.,00 (Satu
u Milyar E
Empat Raatus Sembbilan pul
uluh Juta

Empat
Em Ratu
tus Ribu Rupiah)
Ru
Sum
umber Dan
ana
: DAK
DA Tahun
un Anggara
ran 2012 (luncuran
(l
n 22011)
Ad
dapun hasi
asil Evaluas
asi Kualifik
fikasi sebag
agai berikut
ut :

No
Urut
1
1

2
C
CV.PELA
ANGI BAN
ANGSA

2

C
CV. KARA
RAN PRAT
ATAMA

Nam
ma Perusah

ahaan

Akt
kte
Perusa
sahaan
3
MS
S
-

JAYA
A

NPWP
8
MS

SPT
Tahunan
an/
Surat
at
Ket.Fisk
skal
9
MS

Paj
ajak 3
bbln
tera
erakhir

Pengala
la
man
Perusahaa
P
aan

110
M
MS

11
MS

S
SIUP

PKP

4
MS

5
MS

TDP
6
MS

Ijin
ganggua
uan
7
MS

-

-

-

-

Peng
ngalaman
dii B
Bidang
Alat
lat Peraga
Pend
ndidikan
12
M
MS

Keter
tera
ngan
an
Domis
isili
Perusah
ahaan
14
MS
S
-

Hasil
Evaluasi
asi
Lulus
Ti
Tidak
hadir
dir
pa saat
pada

-

-

-

-

-

ev
evaluasi
K
Kualifikasi
si
da
dan
pe
pembuktian
ian

Un
ntuk penye
yedia yang
g diundang
ng mengiku
kuti pembuk
uktian kual
ualifikasi adalah
ad
uruta
utan tiga terendah,
ter
yai
aitu calonn ppemenang
ng, cadanga
gan 1 (satu)
tu) dan Cad
adangan 2 ((dua).

NO
1

2

Nama Perusahaan
CV. PELANGI BANGSA
CV. KARAN

Urutan Pemenang

Ket

Calon Pemenag

Calon pemenang

PRATAMAJAYA

Cadangan 1 (satu)

Setelah dilakukan Evaluasi dan pembuktian kualifikasi dengan mencocokan antara file yang
ada pada Data Base Pokja dengan data asli semua dokumen yang dipersyaratkan dalam
dokumen pengadaan dapat kami uraikan sebagai berikut :

NO
1
2

Nama Perusahaan
CV. PELANGI BANGSA
CV. KARAN

Hasil Pembuktian

Ket

Memenuhi syarta/sesuai
Tidak hadir pada saat evaluasi

PRATAMAJAYA

Kualifikasi dan pembuktian

Demikian berita acara Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi ini dibuat dengan sebenarnya,
ditandatangani bersama oleh Pokja Pengadaan Barang yang hadir untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

POKJA PENGADAAN BARANG ULP
PADA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN SUBANG
TTD

Lampiran Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
Nomor
Pekerjaan

: 027/05.BA PK -Disdik 5/ULP/2012
: Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Peraga/praktik Sekolah Alat
peraga Pendidikan Jasmani, Olah Raga dan Kesehatan SD

Data Kelengkapan Kualifikasi
No
Urut
1
1

2
CV.PELANGI BANGSA

2

CV. KARAN PRATAMA

Nama Perusahaan

Akte
Perusahaan
3
MS
-

JAYA

NPWP
8
MS

SPT
Tahunan/
Surat
Ket.Fiskal
9
MS

Pajak 3
bln
terakhir

Pengala
man
Perusahaan

10
MS

11
MS

5
MS

TDP
6
MS

Ijin
gangguan
7
MS

-

-

-

SIUP

PKP

4
MS
-

Pengalaman
di Bidang
Alat Peraga
Pendidikan
12
MS

Ketera
ngan
Domisili
Perusahaan
14
MS
-

Hasil
Evaluasi
Lulus
Tidak hadir
pada saat

-

-

-

-

-

evaluasi
Kualifikasi
dan
pembuktian