Perbup No. 1 Tahun 2009 ttg Dispensasi Kelahiran Capil LAMPIRAN 2

Lampiran II :

Nama Kepala Keluarga
Nomor Kartu Keluarga

: …………………………………………….
: …………………………………………….
kode wilayah
: …………………………………………….
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
NO. :
:
:

BAYI
1 Nama
2 Jenis Kelamin
3 Tempat Dilahirkan
4 Tempat Kelahiran
5 Hari dan Tanggal Lahir
6 Pukul

7 Jenis Kelahiran
8 Kelahiran Ke
9 Penolong Kelahiran
10 Berat Bayi

:
:
:
:
: Hari
:
:
:
:
:

IBU
1
2
3

4
5

NIK
Nama Lengkap
Tanggal Lahir / Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
: Tgl
:
:

Kewarga Negaraan
Keturunan
Kebangsaan
Tanggal Pencatatan Perkawinan

a. Desa/ Kelurahan
b. Kecamatan
:
1. WNI
2. WNA
:
1. Eropa
2. Cina/Timur asing Lainnya
:
: Tgl
Bln
Thn

Pemerintah Kab. / Kota
Kecamatan
Desa / Kelurahan

6
7
8

9

AYAH
1 NIK
2 Nama Lengkap
3 Tanggal Lahir / Umur
4 Pekerjaan
5 Alamat

6 Kewarga Negaraan
7 Keturunan
8 Kebangsaan

1. Laki-laki
1. RS / RB

Tgl
1. Tunggal
1
2

1. Dokter

:
:
: Tgl
:
:
a. Desa/ Kelurahan
b. Kecamatan
:
1. WNI
:
1. Eropa
:

PELAPOR
NIK
Nama Lengkap
Hubungan Pelapor dengan Bayi

:
:
:

SAKSI I
NIK
Nama Lengkap

:
:

SAKSI II
NIK
Nama Lengkap

:
:

2. Perempuan
2. Puskesmas

Bln

Bln

3

Peraturan Bupati Bulungan
Nomor 01 Tahun 2009
Tanggal 04 Pebruari 2009
Kode : F-2.02

3. Polindes

5. Lainnya……

4. Rumah

Bln

Thn

2. Kembar 2
3. Kembar 3
4. Kembar 4
5. Lainnya……
4
………………………………
2. Bidan/Perawat
3. Dukun
4. Lainnya ……………..

Thn

Umur

c. Kab./Kota
d. Propinsi
3. Indonesia

Thn

4.Indonesia Nasrani

Umur

( …………………… )

5.Lainnya….

Tahun

c. Kab./Kota
d. Propinsi
2. WNA
2. Cina/Timur asing Lainnya

3. Indonesia

4.Indonesia Nasrani

……………………..,………………..20….
Mengetahui,
………………………………..

Tahun

Kelurahan / Kepala Desa

( ………………………. )
NIP.

5.Lainnya….