1. Home
  2. Lainnya

Perbup No. 1 Tahun 2009 ttg Dispensasi Kelahiran Capil LAMPIRAN 1

Lampiran I :

Peraturan Bupati Bulungan
Nomor 01 Tahun 2009
Tanggal 04 Pebruari 2009

Pemerintah Kab./Kota

: ………………………………

Kecamatan
Desa Kelurahan

: ………………………………
: ………………………………

Kode : F-2.01

Kode Wilayah

FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap

: ……………………………………………………………………………………………………….

NIK

: ……………………………………………………………………………………………………….

Umur

: ……………………………………………………………………………………………………….

Pekerjaan

: ……………………………………………………………………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………………………………………………………………….


Hubungan Dengan Bayi :
Melaporkan Bahwa Telah Lahir :
Pada hari

: ……………………………………………………………………………………………………….

Tanggal

: ……………………………………………………………………………………………………….

Pukul

: ……………………………………………………………………………………………………….

Bertempat di

: ……………………………………………………………………………………………………….

Jenis Kelahiran


: ……………………………………………………………………………………………………….

Nama **)

: ……………………………………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin **)

: ……………………………………………………………………………………………………….

Anak Ke

: ……………………………………………………………………………………………………….

Dari Seorang Ibu :
Nama Lengkap

: ……………………………………………………………………………………………………….


NIK

: ……………………………………………………………………………………………………….

Tanggal Lahir / Umur

: ……………………………………………………………………………………………………….

Kewarganegaraan

: ……………………………………………………………………………………………………….

Pekerjaan

: ……………………………………………………………………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………………………………………………………………….
Istri Dari :


Nama Lengkap

: ……………………………………………………………………………………………………….

NIK

: ……………………………………………………………………………………………………….

Tanggal Lahir / Umur

: ……………………………………………………………………………………………………….

Kewarganegaraan

: ……………………………………………………………………………………………………….

Pekerjaan

: ……………………………………………………………………………………………………….


Alamat

: ……………………………………………………………………………………………………….

Terlampir disertakan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Kelahiran dan Penolong Kelahiran ( Dokter, Bidan, Dukun )
2. KTP dan Kartu Keluarga Orang Tua ( Legalisir )
3. Buku Nikah / Akta Perkawinan Orang Tua ( Legalisir )
4. Data saksi-saksi ( 2 orang saksi )
5. ………………………………………..

…………………,………………20…
Petugas Pencatat Register,

(…………………..)

Pelapor,

(………………………….)

NIK.

Dokumen yang terkait

Perbup No.11 Tahun 2015 ttg Lampiran

0 0 32

Perbup No. 32 Tahun 2009 ttg UPT LABKESDA

0 0 11

Perbup No. 30 Tahun 2009 ttg UPT JAMKESDA

0 0 11

Perbup No. 29 Tahun 2009 ttg UPT PUSKESMAS

0 0 14

Perbup No. 28 Tahun 2009 ttg UPT Pasar

0 0 11

Perbup No. 27 Tahun 2009 ttg UPT KEHUTANAN

0 0 10

Perbup No. 4 Tahun 2009 ttg Penjabaran APBD 2009

0 0 6

Perbup No. 3 Tahun 2009 ttg Dispensasi Pendaftaran Penduduk Capil

0 0 9

Perbup No. 1 Tahun 2009 ttg Dispensasi Kelahiran Capil

0 1 7

Perbup No. 1 Tahun 2009 ttg Dispensasi Kelahiran Capil LAMPIRAN 2

0 0 1