Perbup No. 3 Tahun 2009 ttg Dispensasi Pendaftaran Penduduk Capil
BUPATI BULUNGAN
Jalan Jelarai Tanjung Selor 77212 Kaltim, Telp. (0552) 23316-2334, Fax (0552) 21009
PERATURAN BUPATI BULUNGAN
NOMOR 03 TAHUN 2009
TENTANG
DISPENSASI PENDAFTARAN PENDUDUK BAGI
WARGA NEGARA INDONESIA DALAM WILAYAH KABUPATEN BULUNGAN
BUPATI BULUNGAN,
Menimbang
: a. bahwa dalam rangka masa transisi pemberlakuan Undang-undang
Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan, khususnya
menyangkut pendaftaran penduduk, dipandang perlu memberikan
dispensasi pendaftaran penduduk bagi Warga Negara Indonesia dalam
wilayah Kabupaten Bulungan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Dispensasi Pendaftaran
Penduduk Warga Negara Indonesia dalam Wilayah Kabupaten Bulungan.
Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan UndangUndang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah
Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1953 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
1820) sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1959 Nomor 72);
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4389);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437),
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2008 tentang Perubahan kedua Atas Undang-undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lemebaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);
4. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi
Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006
Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Nomor 4674 );
5. Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan
Undang-undang Nomor 23 Tahun 2006 Tentang Administrasi
Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 80, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4736);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaran Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4737);
8. Peraturan Presiden Nomor 25 Tahun 2008 tentang Persyaratan dan Tata
Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Bulungan Nomor 1 Tahun 2008 tentang
Penerbitan Lembaran Daerah dan Berita Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Bulungan Tahun 2008 Nomor 1);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Bulungan Nomor 2 Tahun 2008 tentang
Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Kabupaten
Bulungan (Lembaran Daerah Kabupaten Bulungan Tahun 2008 Nomor
2);
11. Peraturan Bupati Bulungan Nomor 41 Tahun 2008 Tentang Rincian
Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
(Berita Daerah Kabupaten Bulungan Tahun 2008 Nomor 41);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
: PERATURAN
BUPATI
TENTANG
DISPENSASI
PENDAFTARAN
PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA DALAM WILAYAH
KABUPATEN BULUNGAN
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Bulungan.
2. Dinas Kependudukan dan Pencatan Sipil adalah Dinas Kependudukan dan Pencatan Sipil
Kabupaten Bulungan;
3. Penduduk adalah Warga Negara Indonesia dan Orang Asing yang bertempat tinggal di
Indonesia.
4. Warga Negara Indonesia adalah orang-orang bangsa Indonesia asli dan orang-orang
bangsa lain yang disahkan dengan undang-undang sebagai Warga Negara Indonesia.
5. Pendaftaran Penduduk adalah pencatatan biodata Penduduk, pencatatan atas pelaporan
Peristiwa Kependudukan dan pendataan Penduduk rentan Administrasi Kependudukan
serta penerbitan Dokumen Kependudukan berupa kartu identitas atau surat keterangan
kependudukan.
6. Dokumen Kependudukan adalah dokumen resmi yang diterbitkan oleh Instansi Pelaksana
yang mempunyai kekuatan hukum sebagai alat bukti autentik yang dihasilkan dari
pelayanan Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil.
7. Kartu Keluarga, selanjutnya disingkat KK, adalah kartu identitas keluarga yang memuat
data tentang nama, susunan dan hubungan dalam keluarga, serta identitas anggota
keluarga.
8. Kartu Tanda Penduduk, selanjutnya disingkat KTP, adalah identitas resmi Penduduk
sebagai bukti diri yang diterbitkan oleh Instansi Pelaksana yang berlaku di seluruh wilayah
Negara Kesatuan Republik Indonesia.
9. Nomor Induk Kependudukan, selanjutnya disingkat NIK, adalah nomor identitas Penduduk
yang bersifat unik atau khas, tunggal dan melekat pada seseorang yang terdaftar sebagai
Penduduk Indonesia.
BAB II
DISPENSASI PENDAFTARAN PENDUDUK
Pasal 2
(1)
Penduduk WNI yang bertempat tinggal tetap selama 6 (enam) bulan berturut-turut atau
lebih sebelum terbitnya Undang-undang Nomor 23 Tahun 2006, tetapi memiliki identitas
KK dan KTP dengan alamat daerah Kabupaten/Kota lain dan tidak membawa/memiliki
surat keterangan pindah dapat diberikan dispensasi pendaftaran penduduk.
2
(2)
Dispensasi Pendaftaran Penduduk sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1),
dilaksanakan dengan prosedur dan persyaratan sebagai berikut :
a. Penduduk yang bersangkutan melapor kepada Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil melalui Desa/Kelurahan setempat dengan membawa persyaratan :
1. Surat Pernyataan dibubuhi Materai yang isinya menyatakan bahwa yang
bersangkutan ingin menetap di Kabupaten Bulungan.
2. Menunjukan KK dan KTP Daerah asal dan menyerahkan foto copinya.
b. Penerbitan KK dan KTP dilakukan sesuai dengan prosedur yang berlaku;
c. Setelah diterbitkan KK dan KTP dengan alamat baru oleh Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil, maka Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil mencabut KTP
Daerah Kabupaten/Kota asal yang bersangkutan serta memberitahukan hal tersebut
kepada Dinas Kependudukan di Daerah Domisili asal;
d. Contoh Surat Pernyataan sebagaimana tercantum pada Lampiran I Peraturan ini.
Pasal 3
(1)
Penduduk WNI yang bertempat tingal di suatu Daerah secara turun temurun tanpa
memiliki dokumen kependudukan sebelum terbitnya Undang-undang Nomor 23 Tahun
2006, dapat diberikan dispensasi pendaftaran penduduk.
(2)
Dispensasi pendaftaran penduduk sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan
dengan prosedur dan persyaratan sebagai berikut :
a. Penduduk yang bersangkutan melapor kepada Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil melalui Desa/Kelurahan setempat untuk mendapatkan Surat
Keterangan Domisili dengan membawa persyaratan :
1. Surat Pernyataan dibubuhi Materai dari yang bersangkutan yang diketahui dan
ditandatangani oleh 2 (dua) orang saksi dari tokoh masyarakat;
2. Surat Pengantar dari RT / RW.
b. Surat Keterangan Domisili dari Kepala Desa/Lurah setempat ( Surat Keterangan
Domisili dapat dibuat secara Kolektif per Keluarga );
c. Surat Keterangan Domisili sebagaimana dimaksud pada huruf b, digunakan sebagai
dasar untuk memproses penerbitan NIK, KK dan KTP sesuai prosedur yang berlaku.
d. Contoh Surat Pernyataan dan Surat Keterangan Domisili sebagaimana tercantum
pada Lampiran II dan III Peraturan ini.
Pasal 4
(1)
Penduduk WNI yang memiliki Dokumen KK dan KTP lebih dari 1 (satu) karena memiliki
isteri atau tempat tinggal lebih dari 1 (satu), dapat diberikan dispensasi Pendaftaran
Penduduk.
(2)
Dispensasi Pendaftaran Penduduk sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan
dengan prosedur dan persyaratan sebagai berikut :
a. Penduduk yang bersangkutan melapor kepada Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil melalui Desa/Kelurahan setempat dengan membawa persyaratan :
1. Surat Pernyataan dibubuhi Materai yang isinya menyatakan bahwa yang
bersangkutan mempunyai dokumen KK dan KTP serta tempat tinggal lebih dari 1
(satu), tetapi memilih untuk menetap di Kabupaten Bulungan.
2. Menunjukkan semua KK dan KTP yang dimiliki serta menyerahkan foto copinya.
b. Berdasarkan Surat Pernyataan tersebut Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
mencabut KTP yang lain, serta memberitahukan kepada Dinas Kependudukan yang
menerbitkan KTP tersebut.
3
c. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil yang menerima pemberitahuan
sebagaimana dimaksud pada huruf b, menerbitkan KK baru bagi Anggota keluarga
yang masih ingin menetap di Kabupaten Bulungan, penduduk hanya boleh
memegang KTP ditempat domisili yang dipilih.
d. Contoh Surat Pernyataan sebagaimana tercantum pada Lampiran IV Peraturan ini.
Pasal 5
(1)
Warga Negara Republik Indonesia yang pernah menetap lebih dari 1 (satu) tahun diluar
negeri termasuk TKI, sebelum terbitnya Undang-undang Nomor 23 Tahun 2006 dan
telah kembali ke Indonesia untuk menetap tetapi belum melapor , dapat diberikan
dispensasi Pendaftaran Penduduk.
(2)
Dispensasi Pendaftaran Penduduk sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan
dengan prosedur dan persyaratan sebagai berikut :
a. Penduduk melapor kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil daerah
tujuan domisili dengan membawa persyaratan sesuai ketentuan yang berlaku;
b. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil memproses penerbitan NIK, KK dan KTP
baru serta mencabut KTP lama.
BAB III
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 6
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Bupati ini, sepanjang mengenai pelaksanaanya
ditetapkan lebih lanjut dengan Keputusan Bupati dengan berpedoman pada ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
.Pasal 7
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini
dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Bulungan.
Ditetapkan di Tanjung Selor
pada tanggal 4 Pebruari 2009
BUPATI BULUNGAN,
BUDIMAN ARIFIN
Diundangkan di Tanjung Selor
pada tanggal 4 Pebruari 2009
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BULUNGAN,
KARSIM AL’AMRIE
BERITA DAERAH KABUPATEN BULUNGAN TAHUN 2009 NOMOR 03
4
Lampiran I :
Peraturan Bupati Bulungan
Nomor 03 Tahun 2009
Tanggal 4 Pebruari 2009
Contoh Surat Pernyataan :
Penduduk WNI yang bertempat tinggal disuatu daerah selama 6 bulan berturut – turut atau lebih, sebelum
tertibnya Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2006 tetapi memiliki KK dan KTP dengan alamat daerah
Kabupaten/Kota lain dan tidak membawa Surat Keterangan Pindah
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
1.
Nama pembuat pernyataan
:.........................................................
2.
Tempat / tanggal lahir
:.............................................. ...........
3.
Identitas yang dimiliki
:.........................................................
Nomor KK
:
Nomor KTP/Nopen
:
Alamat
:.........................................................
RT . . . . . . . . RW . . . . . . . . Kelurahan/Desa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Kab/Kota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Provinsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.
Nama Kepala Keluarga
:.........................................................
Daftar Kepala Keluarga dan / atau Anggota Keluarga
NO
NAMA
TEMPAT/TGL LAHIR
NOMOR KTP/NOPEN
SHDK
Menyatakan ingin berdomisili/bertempat tinggal di alamat :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RT . . . . . . . . RW . . . . . . . .
Kelurahan/Desa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kabupaten/Kota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Provinsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai dasar proses
penerbitan NIK, KK dan KTP
. . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . .200
Yang Membuat Pernyataan,
Catatan :
1. Diisi dengan huruf balok
2. Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) :
Materai
Rp. 6.000,(.................. )
0 1 Kepala Keluarga 0 2
Suami
0 3 Istri
0 7 Orang Tua
Mertua
0 9 Famili Lain
Cucu
0 8
0 4
Anak
0 5 Menantu
1 0 Pembantu
1 1
0 6
Lainnya
BUPATI BULUNGAN,
BUDIMAN ARIFIN
5
Lampiran II :
Peraturan Bupati Bulungan
Nomor 03 Tahun 2009
Tanggal 4 Pebruari 2009
Contoh Surat Pernyataan :
Penduduk WNI yang bertempat tinggal disuatu daerah secara turun-temurun tanpa memiliki dokumen
kependudukan sebelum terbitnya Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2006
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
1.
Nama pembuat pernyataan
:.........................................................
2.
Tempat / tanggal lahir
:.........................................................
3.
Identitas yang dimiliki
:........................................... ..............
Nomor KK
:
Nomor KTP/Nopen
:
Alamat
:.........................................................
RT . . . . . . . . RW . . . . . . . . Kelurahan/Desa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Kab/Kota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Provinsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.
Nama Kepala Keluarga
:.........................................................
Daftar Kepala Keluarga dan / atau Anggota Keluarga
NO
NAMA
TEMPAT/TGL LAHIR
NOMOR KTP/NOPEN
SHDK
Menyatakan ingin berdomisili/bertempat tinggal di alamat :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RT . . . . . . . . RW . . . . . . . .
Kelurahan/Desa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kabupaten/Kota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Provinsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai dasar proses
penerbitan NIK, KK dan KTP
Mengetahui :
Saksi I
. . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . .200
Yang Membuat Pernyataan,
Saksi II
(………………..)
Catatan :
1. Diisi dengan huruf balok
2. Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) :
(………………..)
(.......................)
0 1 Kepala Keluarga 0 2
Suami
0 3 Istri
0 7 Orang Tua
Mertua
0 9 Famili Lain
Cucu
0 8
Materai
Rp. 6.000,-
0 4 Anak
0 5 Menantu
1 0 Pembantu
0 6
1 1 Lainnya
BUPATI BULUNGAN,
BUDIMAN ARIFIN
6
Lampiran III :
Peraturan Bupati Bulungan
Nomor 03 Tahun 2009
Tanggal 4 Pebruari 2009
PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :
I. 1. Nama Kepala Keluarga
:.............................................. ...........
2. Tempat / Tanggal Lahir
:.........................................................
3. Alamat
: Jln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RT . . . . . . . . . . . . . RW . . . . . . . . . . . . . Kel/Desa . . . . . . . . . . . . . . . .
Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . Kab/Kota . . . . . . . . . . . . . . . .
Provinsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Jumlah Anggota Keluarga
:.........................................................
5. Daftar Anggota Keluarga
NO
NAMA
TEMPAT/TGL LAHIR
NOMOR KTP/NOPEN
SHDK
II. 1. Nama Kepala Keluarga
:.........................................................
2. Tempat / Tanggal Lahir
:.........................................................
3. Alamat
: Jln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RT . . . . . . . . . . . . . RW . . . . . . . . . . . . . Kel/Desa . . . . . . . . . . . . . . . .
Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . Kab/Kota . . . . . . . . . . . . . . . .
Provinsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Jumlah Anggota Keluarga
:.........................................................
5. Daftar Anggota Keluarga
NO
NAMA
TEMPAT/TGL LAHIR
NOMOR KTP/NOPEN
SHDK
III. dst
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai dasar proses
penerbitan NIK, KK dan KTP
Mengetahui :
. . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . .200
Kepala Desa/Lurah
Camat
Catatan :
(………………..)
1. Diisi dengan huruf balok
2. Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) :
0 1 Kepala Keluarga
0 7
Cucu
Orang Tua
0 2 Suami
0 8
Mertua
0 3
0 9
(.......................)
Istri
Famili Lain
0 4 Anak
1 0
0 5 Menantu
1 1
Pembantu
0 6
Lainnya
BUPATI BULUNGAN,
BUDIMAN ARIFIN
7
Lampiran IV :
Peraturan Bupati Bulungan
Nomor 03 Tahun 2009
Tanggal 4 Pebruari 2009
Contoh Surat Pernyataan :
Penduduk WNI yang memiliki dokumen KK dan KTP lebih dari 1 (satu) karena memiliki tempat
tinggal lebih dari 1 (satu)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
1.
Nama pembuat pernyataan
:......................................................
2.
Tempat / tanggal lahir
:......................................................
3.
Memiliki dokumen sebagai berikut :
DOKUMEN
(KK-KTP)
NO.
1.
2.
3.
NOMOR KK/NOPEN
ALAMAT
KK
KTP
KK
KTP
dst
Berdasarkan hal tersebut, untuk tertib Administrasi Kependudukan saya memilih domisili dengan
alamat:
Jln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No . . . . . . . . . . . RT . . . . . . . . . RW . . . .
. . Kelurahan/Desa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
. . . Kab/Kota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . Provinsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai dasar
proses penerbitan NIK, KK dan KTP.
. . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . .200
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,-
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
BUPATI BULUNGAN,
BUDIMAN ARIFIN
8
NO.
NAMA
JABATAN
1.
Drs. ABDUL WAHAB, M.Si
KADIS KEPENDUDUKAN & CAPIL
2.
Hj. INDRIYATI, SH
KABAG HUKUM
3.
H. SUDJATI, SH
ASISTEN BIDANG EMERINTAHAN
4.
Drs. H. KARSIM AL’AMRIE, MSi
SEKRETARIS DAERAH
5.
Drs. LIET INGAI, MSi
WAKIL BUPATI
PARAF
9
Jalan Jelarai Tanjung Selor 77212 Kaltim, Telp. (0552) 23316-2334, Fax (0552) 21009
PERATURAN BUPATI BULUNGAN
NOMOR 03 TAHUN 2009
TENTANG
DISPENSASI PENDAFTARAN PENDUDUK BAGI
WARGA NEGARA INDONESIA DALAM WILAYAH KABUPATEN BULUNGAN
BUPATI BULUNGAN,
Menimbang
: a. bahwa dalam rangka masa transisi pemberlakuan Undang-undang
Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan, khususnya
menyangkut pendaftaran penduduk, dipandang perlu memberikan
dispensasi pendaftaran penduduk bagi Warga Negara Indonesia dalam
wilayah Kabupaten Bulungan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Dispensasi Pendaftaran
Penduduk Warga Negara Indonesia dalam Wilayah Kabupaten Bulungan.
Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan UndangUndang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah
Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1953 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
1820) sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1959 Nomor 72);
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4389);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437),
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2008 tentang Perubahan kedua Atas Undang-undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lemebaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);
4. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi
Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006
Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Nomor 4674 );
5. Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan
Undang-undang Nomor 23 Tahun 2006 Tentang Administrasi
Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 80, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4736);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaran Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4737);
8. Peraturan Presiden Nomor 25 Tahun 2008 tentang Persyaratan dan Tata
Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Bulungan Nomor 1 Tahun 2008 tentang
Penerbitan Lembaran Daerah dan Berita Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Bulungan Tahun 2008 Nomor 1);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Bulungan Nomor 2 Tahun 2008 tentang
Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Kabupaten
Bulungan (Lembaran Daerah Kabupaten Bulungan Tahun 2008 Nomor
2);
11. Peraturan Bupati Bulungan Nomor 41 Tahun 2008 Tentang Rincian
Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
(Berita Daerah Kabupaten Bulungan Tahun 2008 Nomor 41);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
: PERATURAN
BUPATI
TENTANG
DISPENSASI
PENDAFTARAN
PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA DALAM WILAYAH
KABUPATEN BULUNGAN
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Bulungan.
2. Dinas Kependudukan dan Pencatan Sipil adalah Dinas Kependudukan dan Pencatan Sipil
Kabupaten Bulungan;
3. Penduduk adalah Warga Negara Indonesia dan Orang Asing yang bertempat tinggal di
Indonesia.
4. Warga Negara Indonesia adalah orang-orang bangsa Indonesia asli dan orang-orang
bangsa lain yang disahkan dengan undang-undang sebagai Warga Negara Indonesia.
5. Pendaftaran Penduduk adalah pencatatan biodata Penduduk, pencatatan atas pelaporan
Peristiwa Kependudukan dan pendataan Penduduk rentan Administrasi Kependudukan
serta penerbitan Dokumen Kependudukan berupa kartu identitas atau surat keterangan
kependudukan.
6. Dokumen Kependudukan adalah dokumen resmi yang diterbitkan oleh Instansi Pelaksana
yang mempunyai kekuatan hukum sebagai alat bukti autentik yang dihasilkan dari
pelayanan Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil.
7. Kartu Keluarga, selanjutnya disingkat KK, adalah kartu identitas keluarga yang memuat
data tentang nama, susunan dan hubungan dalam keluarga, serta identitas anggota
keluarga.
8. Kartu Tanda Penduduk, selanjutnya disingkat KTP, adalah identitas resmi Penduduk
sebagai bukti diri yang diterbitkan oleh Instansi Pelaksana yang berlaku di seluruh wilayah
Negara Kesatuan Republik Indonesia.
9. Nomor Induk Kependudukan, selanjutnya disingkat NIK, adalah nomor identitas Penduduk
yang bersifat unik atau khas, tunggal dan melekat pada seseorang yang terdaftar sebagai
Penduduk Indonesia.
BAB II
DISPENSASI PENDAFTARAN PENDUDUK
Pasal 2
(1)
Penduduk WNI yang bertempat tinggal tetap selama 6 (enam) bulan berturut-turut atau
lebih sebelum terbitnya Undang-undang Nomor 23 Tahun 2006, tetapi memiliki identitas
KK dan KTP dengan alamat daerah Kabupaten/Kota lain dan tidak membawa/memiliki
surat keterangan pindah dapat diberikan dispensasi pendaftaran penduduk.
2
(2)
Dispensasi Pendaftaran Penduduk sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1),
dilaksanakan dengan prosedur dan persyaratan sebagai berikut :
a. Penduduk yang bersangkutan melapor kepada Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil melalui Desa/Kelurahan setempat dengan membawa persyaratan :
1. Surat Pernyataan dibubuhi Materai yang isinya menyatakan bahwa yang
bersangkutan ingin menetap di Kabupaten Bulungan.
2. Menunjukan KK dan KTP Daerah asal dan menyerahkan foto copinya.
b. Penerbitan KK dan KTP dilakukan sesuai dengan prosedur yang berlaku;
c. Setelah diterbitkan KK dan KTP dengan alamat baru oleh Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil, maka Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil mencabut KTP
Daerah Kabupaten/Kota asal yang bersangkutan serta memberitahukan hal tersebut
kepada Dinas Kependudukan di Daerah Domisili asal;
d. Contoh Surat Pernyataan sebagaimana tercantum pada Lampiran I Peraturan ini.
Pasal 3
(1)
Penduduk WNI yang bertempat tingal di suatu Daerah secara turun temurun tanpa
memiliki dokumen kependudukan sebelum terbitnya Undang-undang Nomor 23 Tahun
2006, dapat diberikan dispensasi pendaftaran penduduk.
(2)
Dispensasi pendaftaran penduduk sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan
dengan prosedur dan persyaratan sebagai berikut :
a. Penduduk yang bersangkutan melapor kepada Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil melalui Desa/Kelurahan setempat untuk mendapatkan Surat
Keterangan Domisili dengan membawa persyaratan :
1. Surat Pernyataan dibubuhi Materai dari yang bersangkutan yang diketahui dan
ditandatangani oleh 2 (dua) orang saksi dari tokoh masyarakat;
2. Surat Pengantar dari RT / RW.
b. Surat Keterangan Domisili dari Kepala Desa/Lurah setempat ( Surat Keterangan
Domisili dapat dibuat secara Kolektif per Keluarga );
c. Surat Keterangan Domisili sebagaimana dimaksud pada huruf b, digunakan sebagai
dasar untuk memproses penerbitan NIK, KK dan KTP sesuai prosedur yang berlaku.
d. Contoh Surat Pernyataan dan Surat Keterangan Domisili sebagaimana tercantum
pada Lampiran II dan III Peraturan ini.
Pasal 4
(1)
Penduduk WNI yang memiliki Dokumen KK dan KTP lebih dari 1 (satu) karena memiliki
isteri atau tempat tinggal lebih dari 1 (satu), dapat diberikan dispensasi Pendaftaran
Penduduk.
(2)
Dispensasi Pendaftaran Penduduk sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan
dengan prosedur dan persyaratan sebagai berikut :
a. Penduduk yang bersangkutan melapor kepada Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil melalui Desa/Kelurahan setempat dengan membawa persyaratan :
1. Surat Pernyataan dibubuhi Materai yang isinya menyatakan bahwa yang
bersangkutan mempunyai dokumen KK dan KTP serta tempat tinggal lebih dari 1
(satu), tetapi memilih untuk menetap di Kabupaten Bulungan.
2. Menunjukkan semua KK dan KTP yang dimiliki serta menyerahkan foto copinya.
b. Berdasarkan Surat Pernyataan tersebut Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
mencabut KTP yang lain, serta memberitahukan kepada Dinas Kependudukan yang
menerbitkan KTP tersebut.
3
c. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil yang menerima pemberitahuan
sebagaimana dimaksud pada huruf b, menerbitkan KK baru bagi Anggota keluarga
yang masih ingin menetap di Kabupaten Bulungan, penduduk hanya boleh
memegang KTP ditempat domisili yang dipilih.
d. Contoh Surat Pernyataan sebagaimana tercantum pada Lampiran IV Peraturan ini.
Pasal 5
(1)
Warga Negara Republik Indonesia yang pernah menetap lebih dari 1 (satu) tahun diluar
negeri termasuk TKI, sebelum terbitnya Undang-undang Nomor 23 Tahun 2006 dan
telah kembali ke Indonesia untuk menetap tetapi belum melapor , dapat diberikan
dispensasi Pendaftaran Penduduk.
(2)
Dispensasi Pendaftaran Penduduk sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan
dengan prosedur dan persyaratan sebagai berikut :
a. Penduduk melapor kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil daerah
tujuan domisili dengan membawa persyaratan sesuai ketentuan yang berlaku;
b. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil memproses penerbitan NIK, KK dan KTP
baru serta mencabut KTP lama.
BAB III
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 6
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Bupati ini, sepanjang mengenai pelaksanaanya
ditetapkan lebih lanjut dengan Keputusan Bupati dengan berpedoman pada ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
.Pasal 7
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini
dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Bulungan.
Ditetapkan di Tanjung Selor
pada tanggal 4 Pebruari 2009
BUPATI BULUNGAN,
BUDIMAN ARIFIN
Diundangkan di Tanjung Selor
pada tanggal 4 Pebruari 2009
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BULUNGAN,
KARSIM AL’AMRIE
BERITA DAERAH KABUPATEN BULUNGAN TAHUN 2009 NOMOR 03
4
Lampiran I :
Peraturan Bupati Bulungan
Nomor 03 Tahun 2009
Tanggal 4 Pebruari 2009
Contoh Surat Pernyataan :
Penduduk WNI yang bertempat tinggal disuatu daerah selama 6 bulan berturut – turut atau lebih, sebelum
tertibnya Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2006 tetapi memiliki KK dan KTP dengan alamat daerah
Kabupaten/Kota lain dan tidak membawa Surat Keterangan Pindah
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
1.
Nama pembuat pernyataan
:.........................................................
2.
Tempat / tanggal lahir
:.............................................. ...........
3.
Identitas yang dimiliki
:.........................................................
Nomor KK
:
Nomor KTP/Nopen
:
Alamat
:.........................................................
RT . . . . . . . . RW . . . . . . . . Kelurahan/Desa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Kab/Kota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Provinsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.
Nama Kepala Keluarga
:.........................................................
Daftar Kepala Keluarga dan / atau Anggota Keluarga
NO
NAMA
TEMPAT/TGL LAHIR
NOMOR KTP/NOPEN
SHDK
Menyatakan ingin berdomisili/bertempat tinggal di alamat :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RT . . . . . . . . RW . . . . . . . .
Kelurahan/Desa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kabupaten/Kota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Provinsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai dasar proses
penerbitan NIK, KK dan KTP
. . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . .200
Yang Membuat Pernyataan,
Catatan :
1. Diisi dengan huruf balok
2. Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) :
Materai
Rp. 6.000,(.................. )
0 1 Kepala Keluarga 0 2
Suami
0 3 Istri
0 7 Orang Tua
Mertua
0 9 Famili Lain
Cucu
0 8
0 4
Anak
0 5 Menantu
1 0 Pembantu
1 1
0 6
Lainnya
BUPATI BULUNGAN,
BUDIMAN ARIFIN
5
Lampiran II :
Peraturan Bupati Bulungan
Nomor 03 Tahun 2009
Tanggal 4 Pebruari 2009
Contoh Surat Pernyataan :
Penduduk WNI yang bertempat tinggal disuatu daerah secara turun-temurun tanpa memiliki dokumen
kependudukan sebelum terbitnya Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2006
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
1.
Nama pembuat pernyataan
:.........................................................
2.
Tempat / tanggal lahir
:.........................................................
3.
Identitas yang dimiliki
:........................................... ..............
Nomor KK
:
Nomor KTP/Nopen
:
Alamat
:.........................................................
RT . . . . . . . . RW . . . . . . . . Kelurahan/Desa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Kab/Kota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Provinsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.
Nama Kepala Keluarga
:.........................................................
Daftar Kepala Keluarga dan / atau Anggota Keluarga
NO
NAMA
TEMPAT/TGL LAHIR
NOMOR KTP/NOPEN
SHDK
Menyatakan ingin berdomisili/bertempat tinggal di alamat :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RT . . . . . . . . RW . . . . . . . .
Kelurahan/Desa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kabupaten/Kota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Provinsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai dasar proses
penerbitan NIK, KK dan KTP
Mengetahui :
Saksi I
. . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . .200
Yang Membuat Pernyataan,
Saksi II
(………………..)
Catatan :
1. Diisi dengan huruf balok
2. Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) :
(………………..)
(.......................)
0 1 Kepala Keluarga 0 2
Suami
0 3 Istri
0 7 Orang Tua
Mertua
0 9 Famili Lain
Cucu
0 8
Materai
Rp. 6.000,-
0 4 Anak
0 5 Menantu
1 0 Pembantu
0 6
1 1 Lainnya
BUPATI BULUNGAN,
BUDIMAN ARIFIN
6
Lampiran III :
Peraturan Bupati Bulungan
Nomor 03 Tahun 2009
Tanggal 4 Pebruari 2009
PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :
I. 1. Nama Kepala Keluarga
:.............................................. ...........
2. Tempat / Tanggal Lahir
:.........................................................
3. Alamat
: Jln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RT . . . . . . . . . . . . . RW . . . . . . . . . . . . . Kel/Desa . . . . . . . . . . . . . . . .
Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . Kab/Kota . . . . . . . . . . . . . . . .
Provinsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Jumlah Anggota Keluarga
:.........................................................
5. Daftar Anggota Keluarga
NO
NAMA
TEMPAT/TGL LAHIR
NOMOR KTP/NOPEN
SHDK
II. 1. Nama Kepala Keluarga
:.........................................................
2. Tempat / Tanggal Lahir
:.........................................................
3. Alamat
: Jln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RT . . . . . . . . . . . . . RW . . . . . . . . . . . . . Kel/Desa . . . . . . . . . . . . . . . .
Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . Kab/Kota . . . . . . . . . . . . . . . .
Provinsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Jumlah Anggota Keluarga
:.........................................................
5. Daftar Anggota Keluarga
NO
NAMA
TEMPAT/TGL LAHIR
NOMOR KTP/NOPEN
SHDK
III. dst
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai dasar proses
penerbitan NIK, KK dan KTP
Mengetahui :
. . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . .200
Kepala Desa/Lurah
Camat
Catatan :
(………………..)
1. Diisi dengan huruf balok
2. Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) :
0 1 Kepala Keluarga
0 7
Cucu
Orang Tua
0 2 Suami
0 8
Mertua
0 3
0 9
(.......................)
Istri
Famili Lain
0 4 Anak
1 0
0 5 Menantu
1 1
Pembantu
0 6
Lainnya
BUPATI BULUNGAN,
BUDIMAN ARIFIN
7
Lampiran IV :
Peraturan Bupati Bulungan
Nomor 03 Tahun 2009
Tanggal 4 Pebruari 2009
Contoh Surat Pernyataan :
Penduduk WNI yang memiliki dokumen KK dan KTP lebih dari 1 (satu) karena memiliki tempat
tinggal lebih dari 1 (satu)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
1.
Nama pembuat pernyataan
:......................................................
2.
Tempat / tanggal lahir
:......................................................
3.
Memiliki dokumen sebagai berikut :
DOKUMEN
(KK-KTP)
NO.
1.
2.
3.
NOMOR KK/NOPEN
ALAMAT
KK
KTP
KK
KTP
dst
Berdasarkan hal tersebut, untuk tertib Administrasi Kependudukan saya memilih domisili dengan
alamat:
Jln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No . . . . . . . . . . . RT . . . . . . . . . RW . . . .
. . Kelurahan/Desa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
. . . Kab/Kota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . Provinsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai dasar
proses penerbitan NIK, KK dan KTP.
. . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . .200
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,-
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
BUPATI BULUNGAN,
BUDIMAN ARIFIN
8
NO.
NAMA
JABATAN
1.
Drs. ABDUL WAHAB, M.Si
KADIS KEPENDUDUKAN & CAPIL
2.
Hj. INDRIYATI, SH
KABAG HUKUM
3.
H. SUDJATI, SH
ASISTEN BIDANG EMERINTAHAN
4.
Drs. H. KARSIM AL’AMRIE, MSi
SEKRETARIS DAERAH
5.
Drs. LIET INGAI, MSi
WAKIL BUPATI
PARAF
9