Addendum Alkes Rumah Sakit

ADDENDUM
DOKUMEN PENGADAAN
Nomor: 099/ULP/POKJA III/Bangkep/2015
Tanggal: 1 Oktober 2015

untuk
Pengadaan

PENGADAAN ALAT KESEHATAN UNTUK RUMAH SAKIT

1. Total HPS Berubah dari Rp. 317.384.000 Menjadi Rp. 302.635.000
2. Box lampu/Film Viewer Dihilangkan Karena masuk Dalam E-Katalog
3. Foto Copy Sertifikat Keaslian / CoO di legalisir distributor, dirubah dengan Surat Pernyataan
Dari Distributor dan Suarat Pernyataan dari Penyedia bahwa akan memberikan CoO pada
Saat di Tunjuk Sebagai Pemenang

KOP PERUSAHAAN
DAFTAR ANALISA DAN HARGA SATUAN BARANG
Program

:

Kegiatan
Pekerjaan
Lokasi
Tahun

:
:
:
:

N
O

Pengadaan Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit/Rumah Sakit Jiwa/ Rumah Sakit Paruparu/ Rumah Sakit Mata
Pengadaan Alat-alat Kesehatan Rumah Sakit
Pengadaan Alat Kesehatan untuk Rumah Sakit
Salakan
2015

NAMA BAHAN

Kebutuhan

Harga Satuan

TOTAL

1

Vacuum extractor

1

Unit

Rp

-

Rp

-

2

Ambu bag

1

Set

Rp

-

Rp

-

3

Instrumen bedah minor set

1

Set

Rp

-

Rp

-

4

Partus set

3

Set

Rp

-

Rp

-

5

Intubasi set

1

Set

Rp

-

Rp

-

6

Kuretase set

1

Set

Rp

-

Rp

-

7

nebulezer

1

Unit

Rp

-

Rp

-

Jumlah Harga

Rp

-

REKAPITULASI
N
O
1

URAIAN PEKERJAAN
Pengadaan Alat Kesehatan untuk Rumah
Sakit

Rp

-

PPn 10%

Total Penawaran
Dibulatkan

Rp
Rp
Rp

-

Terbilang

………………………………………….........………………………………………………..

..............,..........................................
CV/PT. ........................................

.
Direktur/Direktris

.

SPESIFIKASI TEHNIS
PENGADAAN ALAT KESEHATAN UNTUK RUMAH SAKIT
No.

NAMA ALAT DAN SPESIFIKASI

MERK /
TYPE

NEGARA
ASAL

JUMLAH

1

2

3

4

5

1

Pengadaan Alat Kesehatan untuk Rumah
Sakit
A. Vacuum extractor
Spesifikasi :
Tekanan Vacuum Maximal
Botol suction
Botol pengaman
Volume suction
Kapasitas pompa suction

Power supply
Motor
Pompa
Cup untuk kepala bayi

:
:
:
:
:

:
:
:
:

1

Unit

- 91,9 kpa / - 690 mmhg
5000 ml/ btl
1 pcs 2000 ml
Bisa disesuaikan
50 Hz - setara 84 Lt/ menit
diudara
60 Hz - setara 98 Lt/menit
diudara
AC, 50-60 Hz
250 Watt dng type single
phase condenser
Type piston, tanpa oil
1 pcs 2000 ml

B.

Ambu bag/ manual resusicator
spesifikasi
Bisa di sterilkan dng autaclav dan digunakan kembali
Bahan yang non toxic dan
Bahan yang digunakan
: bebas latex (Latex free

1

Set

C.

Instrumen set bedah minor
Spefisikasi :
Terdari dari :
Wire Baskets, with flap handle 485 x 255 x 50 mm
Kidney tray 250 mm, 10 ", 0.5 L
Laboratory bowl 0.16 L B4 Diameter 8,5 cm height 4.0 cm, stainless steel,
complete

1

Set

1
1

pcs
pcs

3

pcs

"Senn- Miller" Retractor, Double Curvedsharp, 8x7 mm & 18x5,5 mm Prongs
And Blade 60 mm, 6 1/4" Total Length
Langenbeck Retractor 30 X 11 mm 210 mm, 8 1/4" Total Length
Surgical Forcep , 1 X 2 Teethnarrow, Tip 1,7 mm Wide 130 mm 5" Total
Length
Anatomic Forceps, Standard 3,0 mm Wide, 130 mm, 5 1/8" Total Length
Dissecting Forceps "Gillies", Straight 150 mm 6" Total Length
Mcindoe Forcep, Straight, Tip 0,8 mm Widht, 150 mm, 6" Total Length
Scalpel Handle No 3 Mirror Finished
Scalpel Handle No 4 Mirror Finished, 135 mm Total Length
Dissecting Scissor Metzenbaum, Curvedblund/Blunt, 145 mm, 5 3/4" Total
Length
Dissecting Scissor Mayo-Stille ,Straight 140 mm, 5 1/2" Total Length
Mayo Stille Dissecting Scissor Curved, 140 MM, 5 1/2" Total Length
Mayo Safety Pins 140 mm, 5 1/2" Total Length
Foerster Sponge Forceps 245 mm, 9 3/4" Total Length
Backhaus Towel Clamp,90 mm 3 1/2" Total Length

2

pcs

2

pcs

1
1
1
1
1
1

pcs
pcs
pcs
pcs
pcs
pcs

1
1
1
1
1
5

pcs
pcs
pcs
pcs
pcs
pcs

-

-

Micro Mosquito Halstead, CurvedHaemostatic Clamp 125 mm, 5" Total
Length
Baby Crile Hemostatic Forcep Curved 140 mm, 5 1/2" Total Length
Mayo Hegar Needle Holdes, Straightt 150 mm, 6" Total Length
Darmfasszange N. Boys-Allis 5X6 Teeth 5,8 mm Width, 155 mm, 6" Total
Length

4
4
1

pcs
pcs
pcs

2

pcs

Partus Set
Spesifikasi :
Terdiri dari :
Surgical Scissor Straight Sharp Tips 145 mm, 5 3/4" Long
Lister Bandage Scissor 180 mm, 7"
Anatomic Forceps, Straight 3,2 mm Wide, 145 mm, 5 3/4" Total Length
Surgical Tissue Forceps , 1X2 Teeth 2,5 mm Wide, 145 mm, 5 3/4" Total
Length
Foster Sponge Forceps 245 mm, 9 3/4" Total Length
"Hartmann" Baby Mosquito Clamp Straight 100 mm, 4" Total Length
Crile Hemostatic Forceps, Straight 160 mm, 6 1/4" Total Length
Mayo Hegar Needle Holder, Straight 150 mm, 6" Total Length
"Grave" Vaginal Specula, 75 X 20 mm Surface In Mirror Finished Mouth
Inside Sand Blastered
Sims Vaginal Specula Double, Middle Size 75x30/80x35 mm, 150 mm Total
Length
Lister Bandage Scissor 180 mm, 7"
Sims Vaginal Specula Small Fig.1125 mm T.Length, 70x26/75x30MM
"Bozeman-Douglas" Uterina Dressing Forceps, Curved, 260 mm, 10 1/4"
T.Length
Braun-Stadler Episiotomy Scissor 145 mm, 5 3/4" Total Length
Umbilical Cord Scissors US.- Modell 105 mm, 4 1/8" Total Length
Myrtle Leaf Probe Diam.2,0 mm, 115 mm,4 1/2" Long

3

Set

1
1
1

pcs
pcs
pcs

2
1
1
1
2

pcs
pcs
pcs
pcs
pcs

1

pcs

1
1
1

pcs
pcs
pcs

1
1
1
1

pcs
pcs
pcs
pcs

E.

Intubasi Set
Terdiri dari :
Set Laryngoscope : 1 pcs Gagang/handle, 5 pcs bilah laryngoscope(Blade)
dan 1 kotak penyimpan

1

Set

F.

Kuretase set
Spesifikasi :
Terdiri dari
Kidney tray 250 mm, 10 ", 0.5 L
Laboratory Bowl 0,16 L B4 Diameter 8,5 cm Height 4,0 cm Stainless Steel,
Complete
Laboratory Bowl 0,40 L B6 Diameter 11 cm Height 5,5 cm Stainless Stell,
Complete
"Blake" Uterus Curette Double Ended 270 mm, 10 1/2" Long
Foerster Sponge Forceps 245 mm, 9 3/4" Total Length
Uterus Probe Sims, Graduated, Rigid 4 mm Diameter, 330 mm 13" Total
Length
Uterus Dilatators Setin Canvas Roll With 8 Dilators
Textile Bag For GY 2310
Uterine Dilator Double, 3+4 mm
Uterine Dilator Double, 5+6 mm
Uterine Dilator Double , 7+8 mm
Uterine Dilator Double, 9+10 mm
Uterine Dilator Double, 11+12 mm
Uterine Dilator Double, 13+14 mm
Uterine Dilator Double, 15+16 mm

1

Set

1

pcs

1

pcs

1
1
1

pcs
pcs
pcs

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

pcs
pcs
pcs
pcs
pcs
pcs
pcs
pcs
pcs
pcs

D.

-

-

G.

Uterine Dilator Double, 17+18 mm
Female Metal Catheter Char. 12160 mm, 6 1/4" T.Length
Sims Vaginal Specula Double Large Fig.380x36/90x40 mm, 175 mm Total
Length
"Schroeder" Terine Tenaculum Forceps 250 mm, 10" Total Length
"Bonney" Polyus- And Ovum Forceps 240 mm, 9 1/2" Long

1
1

pcs
pcs

1
1
1

pcs
pcs
pcs

Nebulizer
Spec :
- Teknologi ultrasonik
- Untuk pengobatan saluran pernafasan atas dan bawah, pilek, asma dan
penyakit pernafasan
- Partikel yang terhirup dalam proporsi tinggi
- Ruang nebulasi dengan lampu biru
- Tidak berisik
- Mati otomatis
- Waktu inhalasii singkat
- Aliran udara dapat disesuaikan
- Kantong penyimpanan
- Dapat didesinfeksi
- Kinerja nebulasi : >0,4 ml/ menit
- Aksesori pengganti
Corong mulut, masker dewasa, masker anak-anak, adaptor untuk masker,
pipa
penghubung, filter dan 12 tempat obat.

1

Unit

..............,..........................................
CV/PT. ........................................

.
Direktur/Direktris

.