3. tanda bukti pemb hibah penerima

Contoh Format Tanda Bukti
Pembayaran dari Penerima
Hibah
KABUPATEN SUKOHARJO

TANDA BUKTI PEMBAYARAN
TAHUN ANGGARAN ......
a.

Sudah terima dari : Penaggung jawab teknis hibah
uang sebesar

Rp

-

b.

(dengan huruf ………………………………………………………………………………………………………………………….)

c.

Untuk pembayaran

:

Belanja Hibah ……………………………….

Jumlah Kotor
(Rp.)

Kode Rekening *)

Jumlah
Kotor

Potongan

Jumlah bersih
(Rp.)

Perincian Potongan :
1. PPN

Rp.

2. PPh

Rp.

3. ………………
Rp.
4. ………………
Rp.

f.

Tanggal pembayaran

:

….……………………………..

Penerima Hibah
Cap
materai Rp.6.000,-

(nama terang)

Mengetahui,
Pengguna Anggaran

Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan

Bendahara Pengeluaran

(tidak diisi)

(tidak diisi)

(tidak diisi)

……………………………………………..

……………………………………………..

……………………………

NIP. ………………………………….

NIP. ………………………………….

NIP. ……………………

Lembar asli

: Untuk bendahara pengeluaran /Bendahara Pengeluaran Pembantu

Salinan 1

: Untuk Bendahara Pengeluaran Pembantu/Pihak ke III

salinan 2

: Arsip

*) diisi sampai dengan Rincian Objek
**) coret yang tidak perlu
***) diisi jika Belanja Langsung ikut menandatangani