Panjang Akar Molar Dua Mandibula Ditinjau Melalui Radiografi Periapikal Pada Mahasiswa Suku Batak Usia 18-22 Tahun Di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 1

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2
UNIT RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

PANJANG AKAR MOLAR DUA MANDIBULA DITINJAU MELALUI
RADIOGRAFI PERIAPIKAL PADA MAHASISWA SUKU BATAK
USIA 18-22 TAHUN DI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
No. Responden
Tanggal
Usia
Jenis Kelamin

:
:
:

:L/P

PETUNJUK PENGISIAN :






Pengisian kuisioner dilakukan oleh mahasiswa/i Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Sumatera Utara suku batak yang berusia 18-22 tahun
Jawablah setiap pertanyaan dengan memberi tanda silang pada jawaban yang
sesuai.
Semua pertanyaan harus dijawab.
Setiap pertanyaan hanya dipilih satu jawaban.
Bila ada pertanyaan yang kurang mengerti silahkan ditanyakan sesuai.

PERTANYAAN :

1. Apakah anda sedang menjalani perkuliahan di Fakultas Kedokteran Gigi

Universitas Sumatera Utara?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah orang tua anda bersuku batak?

Universitas Sumatera Utara

a. Ya
b. Tidak

3. Apakah anda berusia antara 18-22 tahun?
a. Ya, Usia saya adalah……..tahun
b. Tidak

4. Apakah anda pernah melakukan pencabutan gigi pada molar dua mandibula?
a. Ya
b. tidak

5. Apakah anda sedang/pernah menjalani perawatan ortodonti/ pemasangan kawat

gigi?
a. Ya
b. Tidak

6. Apakah anda pernah mengalami trauma/kecelakaan pada kepala dan rahang anda?
a. Ya
b. Tidak

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi,
Dalam rangka menyelesaikan studi Kedokteran Gigi, saya yang bernama Rizky
Agustin Putri akan melakukan penelitian yang berjudul “Panjang Akar Molar Dua
Mandibula Ditinjau Melalui Radiografi Periapikal Pada Mahasiswa Suku Batak
Usia 18-22 Tahun di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.”
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui rata – rata panjang akar
gigi geraham rahang bawah dilihat melalui radiografi periapikal pada mahasiswa suku
batak usia 18–22 tahun. Manfaat penelitian ini adalah dapat membantu untuk

mendiagnosa, menentukan rencana perawatan, dll bagi subjek apabila subjek
mengalami keluhan pada gigi tersebut. Untuk itu, akan dilakukan rontgen foto pada
gigi geraham pada rahang bawah dengan radiografi periapikal. Penelitian ini akan
membutuhkan waktu lebih kurang 15 menit kepada setiap subjek. Pembuatan rontgen
foto tidak berbahaya, tetapi apabila ada keluhan seperti pusing ataupun mual karena
tindakan ini, maka silahkan menghubungi saya (Rizky Agustin, 082168575775).
Saudara/i Yth, saya mengharapkan kesediaan Saudara/i untuk menjadi subjek
dalam penelitian saya, dimana Saudara/i berperan sebagai responden. Responden akan
diwawancarai dan dilakukan pemeriksaan klinis. Pada penelitian ini Saudara/itidak
akan dikenakan biaya (gratis). Saudara/i berhak untuk menolak/mengundurkan diri
sewaktu-waktu dalam penelitian ini.Apabila Saudara/i sudah setuju setelah membaca
keterangan diatas, mohon untuk menandatangani persetujuan pada lembaran
berikutnya. Data-data penelitian ini hanya diketahui oleh peneliti, dosen pembimbing,
komisi etik, dan subjek penelitian.
Demikian surat penjelasan, mudah-mudahan penjelasan ini dapat dimengerti,
dan atas bantuan, partisipasi, serta kesediaan atas waktu yang telah diberikan dalam
penelitian saya, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti : Rizky Agustin Putri
LAMPIRAN 4

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

NIM

:

Umur

:

Menyatakan telah membaca lembar penjelasan kepada subjek penelitian dan

sudah mengerti serta bersedia menjadi subjek penelitian untuk dilakukan pengambilan
foto rontgen dalam penelitian atas nama Rizky Agustin Putri yang berjudul “Panjang
Akar Molar Dua Mandibula Ditinjau Melalui Radiografi Periapikal Pada
Mahasiswa Suku Batak di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera
Utara Berusia 18-22 Tahun” dan menyatakan tidak keberatan maupun melakukan
tuntutan di kemudian hari.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sehat, penuh kesadaran
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Medan, Maret 2016
Yang menyetujui,
Subjek Penelitian

(......................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas

NB : INFO LEBIH LANJUT HUBUNGI RIZKY AGUSTIN (082168575775)
LAMPIRAN 5

Universitas Sumatera Utara

Frequency Table
Persentase panjang akar molar dua mandibula:
Mesial
Cumulative
Frequency
Valid

17,1

1

2.0

2.0

100.0

Total

50

100.0

100.0

Distal
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent