DATA SAMPEL PENELITIAN No Nama JK Usia M K LK TP SP TK JT IB Kelainan Audiogram Tinitus Pemakaian APD PENINGKATAN TEKANAN DARAH < 85 > 85 GPAB (+) GPAB (-) Ya Tidak Ya Tidak SISTOLIK DIASTOLIK
Lampiran 1
14 Wan Lk
4
24
16 JS Lk
8 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1
8
33
15 DI Lk
8 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1
9
34
10 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1 Ya Ya Tidak Ada Ada
Menikah Workshop Non-Proses 85,1
23
52
13 AY Lk
10 SD Menikah Workshop Non-Proses 85,1 Ya Ya Tidak Ada Ada
31
50
12 P Lk
8 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1 Ya Ada Ada
14
44
8 SMU Belum
17 HS Lk
8 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1 Ada
39
8 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1 Ya Ya Tidak Ada Ada
21
46
22 Y Lk
8 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1
8
39
21 S Lk
8 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1 Ya Ada Ada
19
20 Sah Lk
32
8 SD Menikah Workshop Non-Proses 85,1
2
29
19 MI Lk
8 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1 Ada
9
41
18 YP Lk
8 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1
7
11 MJ Lk
20
DATA SAMPEL PENELITIAN
No Nama JK Usia M K LK TP SP TK JT60 Tidak
60 Tidak
8 SMU Menikah Kantor Non-Proses
30
51
4 SS Lk
60 Tidak
9 SMU Menikah Kantor Non-Proses
8
48
3 AS Lk
10 SMU Menikah Kantor Non-Proses
38
1
36
2 BG Lk
60 Tidak
10 SMP Menikah Kantor Non-Proses
32
52
1 W Lk
85 GPAB (+) GPAB (-) Ya Tidak Ya Tidak SISTOLIK DIASTOLIK
IB Kelainan Audiogram Tinitus Pemakaian APD PENINGKATAN TEKANAN DARAH
< 85
>5 UA Lk
8
40
8 FN Lk
10 M Lk
60 Tidak
8 SMU Menikah Kantor Non-Proses
2
32
9 AN Lk
60 Tidak
8 SMU Menikah Kantor Non-Proses
6
31
60 Tidak
10 SMU Menikah Kantor Non-Proses
8 D3 Menikah Kantor Non-Proses
16
41
7 EG Lk
60 Tidak
8 SMU Menikah Kantor Non-Proses
8
52
6 WSP Lk
60 Tidak
Universitas Sumatera Utara
23 AA Lk
39 CS Lk
41 BH Lk
Ada Ada
Ramp Proses 82,4
8 SMU Menikah Loading
28
50
40 Sk Lk
90 Ya Ya Tidak Ada Ada
8 SMU Menikah Threshing Proses
20
51
80
9
Plant Proses
8 SMU Menikah Water
9
30
38 MY Lk
8 SD Menikah Kernel Proses 94,5 Ya Ya Tidak Ada Ada
26
53
37 Se Lk
Proses 86,8 Ya Ada Ada
10 SMU Menikah Clarificatio n
11
31
8 SMU Menikah Kernel Proses 94,5 Ada Ada
36 MR Lk
38
8 SMU Menikah Kernel Proses 94,5 Ada Ada
8
36
47 Sis Lk
Ramp Proses 82,4 Ya Tidak Ada Ada
8 SMP Menikah Loading
8
31
46 RM Lk
89 Ada Ada
8 S-1 Menikah Boiler Proses
9
45 R Lk
42 ER Lk
8 SMU Menikah Sterilizer Proses 85,2
3
29
44 EW Lk
8 SMU Menikah Kernel Proses 94,5 Ya Ada Ada
12
31
43 Ms Lk
89 Ya Tidak Ada Ada
8 SMU Menikah Boiler Proses
20
43
32
Ada Ada
34
10 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1 Ya Ada Ada
23
48
29 Pj Lk
8 SMP Menikah Workshop Non-Proses 85,1 Ada
11
37
28 Sw Lk
8 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1 Ya Ada Ada
17
42
27 ES Lk
14
30 Sh Lk
40
26 Sd Lk
8 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1 Ada
11
36
25 Sy Lk
9 SD Menikah Workshop Non-Proses 85,1 Ya Ya Tidak Ada Ada
32
50
24 P Lk
9 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1
3
8 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1 Ya Ya Tidak Ada Ada
38
Menikah Kernel Proses 94,5
9
8 SMU Belum
8
28
35 RAD Lk
80 Ada
Plant Proses
8 SMU Menikah Water
25
47
34 I Lk
90 Ada Ada
8 SMU Menikah Threshing Proses
31
8
33 IS Lk
Ramp Proses 82,4
8 SMU Menikah Loading
2
31
32 Sa Lk
89 Ada Ada
8 SD Menikah Boiler Proses
9
36
31 AS Lk
8 SMU Menikah Workshop Non-Proses 85,1
Universitas Sumatera Utara
48 Sun Lk
58 JA Lk
8
8 SMU Menikah Kernel Proses 94,5 Ada Ada
56 GM Lk
23
2
8 SMU Belum
Menikah Kernel Proses 94,5
Ada Ada
57 Mul Lk
41
16
8 SMU Menikah Clarificatio n
Proses 86,8 Ada Ada
40
55 JR Lk
18
8 SMU Menikah Pressing Proses 87,2 Ada Ada
59 MAL Lk
28
8
8 SMU Belum
Menikah Sterilizer Proses 85,2
Ada Ada
60 MR Lk
39
2
8 S1 Menikah Kernel Proses 94,5 Ada Ada
Keterangan: No : Nomor urut. Nama : Inisial nama subyek penelitian. JK : jenis kelamin. Usia : umur dalam tahun. MK : masa kerja dalam tahun. LK : lama bekerja sehari dalam jam. TP : tingkat pendidikan. SP : status perkawinan. TK : tempat kerja. JT : jenis tugas. IB : intensitas bising dalam desibel (dB). Kelainan audiogram : hasil audiometri yang
menunjukkan GPAB. Tinitus : keluhan telinga berdenging. Pemakaian APD : penggunaan alat pelindung diri. Lk : laki-laki. GPAB : Gangguan pendengaran akibat bising.
36
8 SD Menikah Sterilizer Proses 85,2 Ya Tidak Ada Ada
23
90 Ya Ya Tidak Ada Ada
1
8 SMU Belum
Menikah Water
Plant Proses
80
49 Sut Lk
45
21
8 SD Menikah Sterilizer Proses 85,2 Ya Ya Tidak Ada Ada
50 Wal Lk
46
20
8 SD Menikah Threshing Proses
51 BB Lk
21
47
28
8 SD Menikah Sterilizer Proses 85,2 Ya Ya Tidak Ada Ada
52 BR Lk
48
23
8 SMU Menikah Pressing Proses 87,2 Ya Ya Tidak Ada Ada
53 Sur Lk
41
22
8 SD Menikah Sterilizer Proses 85,2 Ya Tidak Ada Ada
54 SMN Lk
43
Universitas Sumatera Utara Lampiran 1
DATA SAMPEL PENELITIAN NO NAMA JENIS KELAMIN USIA (tahun) MASA KERJA (tahun) LAMA KERJA PER HARI (jam) TK. PENDIDIKAN STATUS PERKAWINAN TEMPAT KERJA JENIS TUGAS
44
52
13 Asrul Yani Laki-laki
Ya Ya Tidak
dB
− 85,1
10 SD Menikah Workshop Non- Proses
31
50
12 Ponijo Laki-laki
Ya
dB
− 85,1
8 SMU Menikah Workshop Non- Proses
14
11 M. Juned Laki-laki
10 SMU Menikah Workshop Non- Proses
dB
− 85,1
8 SMU Menikah Workshop Non- Proses
20
40
10 Misdi Laki-laki
− Tidak
dB
60
8 SMU Menikah Kantor Non- Proses
2
32
Laki-laki
Nurdiansyah
23
− 85,1
− Tidak
Simorangkir
− 85,1
8 SMU Menikah Workshop Non- Proses
7
32
Laki-laki
Safriandi
17 Heri
dB
− 85,1
Workshop Non- Proses
8 SMU Belum Menikah
4
24
Laki-laki
16 Jalotua
dB
dB
Ya Ya Tidak
14 Wanto Laki-laki
34
9
8 SMU Menikah Workshop Non- Proses
− 85,1
15 Dodi
dB
Iskandar
Laki-laki
33
8
8 SMU Menikah Workshop Non- Proses
− 85,1
9 Amzah
dB
INTENSITAS BISING KELAINAN AUDIOGRAM TINITUS PEMAKAIAN APD < 85 dB > 85 dB GPAB (+) GPAB (-) Ya Tidak Ya Tidak
− Tidak
30
51
Laki-laki
Sinaga
4 Sofyan
− Tidak
dB
60
9 SMU Menikah Kantor Non- Proses
8
48
Laki-laki
Siregar
3 Armansyah
dB
60
60
10 SMU Menikah Kantor Non- Proses
1
36
Laki-laki
Ginting
2 Boyke
− Tidak
dB
60
10 SMP Menikah Kantor Non- Proses
32
52
1 Warisono Laki-laki
8 SMU Menikah Kantor Non- Proses
dB
60
7 Edyson
8 SMU Menikah Kantor Non- Proses
6
31
Laki-laki
Nst
8 Fachruddin
− Tidak
dB
60
8 D3 Menikah Kantor Non- Proses
16
41
Laki-laki
Ginting
− Tidak
− Tidak
60
5 Ujang
Aryanto
Laki-laki
38
8
10 SMU Menikah Kantor Non- Proses
dB
dB
− Tidak
6 Wahyudi SP Laki-laki
52
8
8 SMU Menikah Kantor Non- Proses
60
dB Universitas Sumatera Utara
18 Yoyok
31 Ali Sadikin Laki-laki
31
33 Indra Sosial Laki-laki
−
dB
Proses 82,4
8 SMU Menikah Loading Ramp
2
31
32 Suhendra Laki-laki
dB
89
8 SD Menikah Boiler Proses −
9
36
dB
8 SMU Menikah Threshing Proses −
8 SMU Menikah Workshop Non- Proses
8 SMP Menikah Workshop Non- Proses
− 85,1
dB
29 Pujiman Laki-laki
48
23
− 85,1
− 85,1
dB
Ya Ya Tidak
30 Suhendri Laki-laki
38
8
8 SMU Menikah Workshop Non- Proses
9
90
37
32
8 SMU Menikah Water Plant Proses 80 −
9
30
38 M. Yoga Laki-laki
Ya Ya Tidak
dB
8 SD Menikah Kernel Proses − 94,5
26
53
37 Senen Laki-laki
Ya
dB
10 SMU Menikah Clarification Proses − 86,8
11
36 M. Rosyadi Laki-laki
dB
−
34 Idris Laki-laki
47
25
8 SMU Menikah Water Plant Proses
80
dB
35 Ruslan AD
dB
Syahputra Hasibuan
Laki-laki
28
8
8 SMU Belum Menikah
Kernel Proses − 94,5
11
28 Sawaluddin Laki-laki
Prasetyo
19
8 SMU Menikah Workshop Non- Proses
21
46
22 Yaten Laki-laki
dB
− 85,1
8 SMU Menikah Workshop Non- Proses
8
39
21 Sujono Laki-laki
Ya
dB
− 85,1
8 SMU Menikah Workshop Non- Proses
39
dB
19 Muhammad
Laki-laki
41
9
8 SMU Menikah Workshop Non- Proses
− 85,1
dB
Iskandar
20 Sahata Sirait Laki-laki
Laki-laki
29
2
8 SD Menikah Workshop Non- Proses
− 85,1
dB
− 85,1
Ya Ya Tidak
Ya
− 85,1
dB
− 85,1
8 SMU Menikah Workshop Non- Proses
17
42
27 Edi Sutrisno Laki-laki
Ya
dB
− 85,1
10 SMU Menikah Workshop Non- Proses
14
40
26 Sudarto Laki-laki
dB
8 SMU Menikah Workshop Non- Proses
23 Aria Atmaja Laki-laki
50
34
3
9 SMU Menikah Workshop Non- Proses
− 85,1
dB
24 Paimun Laki-laki
32
11
9 SD Menikah Workshop Non- Proses
− 85,1
dB
Ya Ya Tidak
25 Suliyanto Laki-laki
36
Universitas Sumatera Utara
dB
Ya Ya Tidak
Rambe
Laki-laki
48
23
8 SMU Menikah Pressing Proses − 87,2
dB
53 Suratmin Laki-laki
Ya Ya Tidak
41
22
8 SD Menikah Sterilizer Proses − 85,2
dB
Ya Tidak 54 Susanto M.
Nur
52 Bahari
dB
43
20
8 SD Menikah Sterilizer Proses −
85,2
dB
Ya Ya Tidak
50 Waluyo Laki-laki
46
8 SD Menikah Threshing Proses −
85,2
90
dB
Ya Ya Tidak
51 Bebas Barus Laki-laki
47
28
8 SD Menikah Sterilizer Proses −
Laki-laki
21
45
18
16
8 SMU Menikah Clarification Proses −
86,8
dB
58 Janual Arifin Laki-laki
40
8 SMU Menikah Pressing Proses −
57 Mulyadi Laki-laki
87,2
dB
59 Mhd.Asrul Laki-laki
28
8
8 SMU Belum Sterilizer Proses −
85,2
41
dB
8 SD Menikah Sterilizer Proses − 85,2
8
dB
Ya Tidak
55 Jonriston
Rumahorbo
Laki-laki
36
8 SMU Menikah Kernel Proses − 94,5
Kernel Proses − 94,5
dB
56 Gondo
Margono
Laki-laki
23
2
8 SMU Belum Menikah
21
49 Sutrisno Laki-laki
39 Cuk
20
9
8 SMU Menikah Kernel Proses −
94,5
dB
42 Edy Rahmad Laki-laki
43
8 SMU Menikah Boiler Proses −
Laki-laki
89
dB
Ya Tidak
43 Mistiar Laki-laki
31
12
8 SMU Menikah Kernel Proses −
31
Hartono
dB
dB
Supriyanto
Laki-laki
51
20
8 SMU Menikah Threshing Proses −
90
Ya Ya Tidak
41 Budi
40 Sukardi Laki-laki
50
28
8 SMU Menikah Loading Ramp
Proses 82,4
dB
−
94,5
Ya
−
8 SMU Menikah Kernel Proses − 94,5
Proses 82,4
dB
− Ya Tidak
47 Siswondo Laki-laki
36
8
dB
8
48 Sunarto Laki-laki
23
1
8 SMU Belum Menikah
Water Plant Proses
80
dB
8 SMP Menikah Loading Ramp
31
44 Endro
dB
Wahyono
Laki-laki
29
3
8 SMU Menikah Sterilizer Proses −
85,2
45 Rahmadi Laki-laki
Laki-laki
38
9
8 S-1 Menikah Boiler Proses −
89
dB
46 Rahmat
Mulyono
Universitas Sumatera Utara
lbs
Menikah dB
60 Muhammad Laki-laki
39
2
8 S1 Menikah Kernel Proses − 94,5
Ridwan dB Keterangan:
No : Nomor urut. Nama : Inisial nama subyek penelitian. JK : jenis kelamin. Usia : umur dalam tahun. MK : masa kerja dalam tahun. LK : lama bekerja sehari dalam jam. TP : tingkat pendidikan. SP : status perkawinan. TK : tempat kerja. JT : jenis tugas. IB : intensitas bising dalam
desibel (dB). Kelainan audiogram : hasil audiometri yang menunjukkan GPAB. Tinitus : keluhan telinga berdenging. Pemakaian APD : penggunaan alat pelindung diri. Lk : laki-laki. GPAB : Gangguan pendengaran akibat bising.Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 KUESIONER
Harap Bapak/Ibu/Sdr./i menjawab pertanyaan di bawah ini. Kami membutuhkan
informasi yang dapat membantu kami dalam pemeriksaan pendengaran.Hal yang terpenting adalah Bapak/Ibu/Sdr./i tidak terpapar bising setidaknya 16
jam sebelum tes pendengaran ini dilakukan. Termasuk juga tidak mendengarkanmusik dengan volume yang keras sebelum bekerja dan mengendarai sepeda
motor. Jika tidak dapat menghindari suara bising, harap dapat memakai
pelindung telinga sepanjang waktu paparan terhadap bising. Menghindari suara
bising dapat membantu hasil pemeriksaan pendengaran Bapak/Ibu/Sdr./i
menjadi lebih akurat.Harap formulir yang telah Bapak/Ibu/Sdr./i isi ini dibawa ke ruang pemeriksaan
pendengaran.IDENTITAS Nama : _______________________________ Tanggal Lahir/ Usia : _______________ tahun Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (Pilih salah satu) Jenis Pekerjaan : _______________________________ Masa Kerja : _______________ tahun Lama bekerja per hari : _______________ jam Harap dilingkari jawaban pertanyaan berikut, Ya atau Tidak
1 Apakah anda bekerja ditempat yang terpapar kebisingan? Ya / Tidak
2 Apakah orang lain harus berteriak pada jarak 10 kaki supaya Ya / Tidak anda dapat mendengar?
3 Apakah anda memakai alat pelindung telinga? Ya / Tidak
4 Jika ya, apakah anda memakainya sepanjang waktu? Ya / Tidak
5 Apakah anda pernah menjalani operasi pada telinga anda? Ya / Tidak
6 Apakah anda pernah menderita sakit keluar cairan dari Ya / Tidak telinga?
7 Apakah anda pernah menderita sakit darah tinggi? Ya / Tidak
8 Apakah anda pernah menkonsumsi obat-obatan yang Ya / Tidak menurut dokter berpengaruh terhadap pendengaran anda?
9 Apakah anda pernah menderita penyakit seperti kencing Ya / Tidak manis, TBC, malaria, ataupun radang otak/ meningitis?
10 Apakah anda pernah mengalami kecelakaan lalu lintas/ Ya / Tidak tamparan di telinga / terbentur dan luka di kepala yang mengakibatkan keluar darah dari telinga? Data berikut diisi oleh petugas
Berat Badan : ___________ kg Tinggi Badan : _____ cm Tekanan Darah : ____ /____ mmHg Nadi : ____ x/i Anamnesis
1 Apakah anda pernah berobat ke dokter dengan Ya / Tidak keluhan pendengaran yang menurun?
2 Apakah menurut anda pendengaran anda baik? Ya / Tidak
3 Apakah di keluarga anda ada yang menderita Ya / Tidak ketulian?
4 Apakah anda pernah menjalani pengobatan TBC Ya / Tidak atau malaria?
5 Apakah telinga anda berdengung? Kanan / Kiri / Tidak
6 Apakah ada rasa sakit pada telinga anda? Kanan / Kiri / Tidak
7 Apakah ada keluar cairan pada telinga anda? Kanan / Kiri / Tidak
8 Apakah ada rasa penuh pada telinga anda? Kanan / Kiri / Tidak
9 Apakah anda terpapar bising tanpa alat pelindung Ya / Tidak telinga dalam waktu 16 jam ini?
10 Apakah anda mengalami batuk pilek atau flu dalam Ya / Tidak 3 hari ini?
- Daun Telinga - Liang Telinga - Membran Timpani
- Kavum Nasi - Septum Nasi - Konka Inferior
- Tonsil - Faring Pemeriksaan Otoskopik
Hasil Pemeriksaan Kanan : _________________________________ Kiri : _________________________________ Pemeriksaan THT Rutin
Kanan Kiri
1 Telinga
2 Hidung
3 Orofaring Pemeriksaan Audiometri Ambang dengar (AD)
=
Derajat Gangguan Pendengaran menurut
ISO (International Standard Organization) Interpretasi Audiometri
Telinga Derajat Gangguan Pendengaran
Kanan
Normal / Ringan / Sedang / Sedang Berat/ Berat / Sangat Berat *Kiri Normal / Ringan / Sedang / / Sedang Berat/ Berat / Sangat Berat *
0 – 25 dB Normal 26 – 40 dB Tuli Ringan 41 – 55 dB Tuli Sedang 56 – 70 dB
Tuli Sedang Berat 71 – 90 dB Tuli Berat >90dB Tuli Sangat Berat
- *lingkari salah satunya
PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
“Faktor yang Mempengaruhi Terjadinya Gangguan Pendengaran
Akibat Bising dan Hubungan Intensitas Kebisingan dengan
Peningkatan Tekanan Darah pada Karyawan Pabrik Kelapa Sawit
Begerpang PT. PP. Lonsum”
Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya dr. Wijaya Juwarna, Peserta
Program Pendidikan Spesialis Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang
melakukan penelitian untuk tesis saya yang berjudul:
“Faktor yang Mempengaruhi Terjadinya Gangguan Pendengaran
Akibat Bising dan Hubungan Intensitas Kebisingan denganPeningkatan Tekanan Darah pada Karyawan Pabrik Kelapa Sawit
Begerpang PT. PP. Lonsum”
Dalam penelitian ini Bapak/Ibu akan menjalani wawancara,
pemeriksaan tekanan darah, dan pemeriksaan telinga, hidung dan
tenggorok rutin serta pemeriksaan pendengaran dengan memakai alat
audiometer untuk mengetahui kondisi pendengaran Bapak/Ibu.Wawancara yang Bapak/Ibu ikuti berupa sekumpulan pertanyaan
sederhana tentang pekerjaan yang berkaitan dengan kebisingan dan
pengaruhnya terhadap Bapak/Ibu. Setelah wawancara Bapak/Ibu akan
menjalani pemeriksaan telinga, hidung dan tenggorok rutin, kemudian
pendengaran Bapak/Ibu diperiksa dengan suatu alat yang bernama
audiometer. Pada pemeriksaan pendengaran Bapak/Ibu akan mendengar
bunyi yang dikeluarkan oleh alat tersebut.jika bunyi terdengar Bapak/Ibu
cukup menekan tombol yang telah disediakan. Hasil pemeriksaan akan
dicatat di lembar pemeriksaan yang telah saya sediakan.Saya mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada
Bapak/Ibu atas kesediaannya menjadi Responden. Penelitian yang saya
lakukan hanya untuk mengetahui apakah Bapak/Ibu mengalami gangguan
pendengaran akibat bising atau tidak dan semata-mata untuk penyusunan
tesis saya dan tidak untuk keperluan yang lain.Penelitian yang saya lakukan tidak membawa komplikasi atau dampak yang buruk bagi Bapak/Ibu. Dengan mengikuti penelitian ini, akan dapat ditentukan kondisi kesehatan telinga, hidung dan tenggorok
Bapak/Ibu serta apakah Bapak/Ibu mengalami gangguan pendengaran
akibat bising atau tidak. Hasil penelitian ini dapat dijadikan dasar untuk
merencanakan tindakan pencegahan jika terjadi gangguan pendengaran
akibat bising.Untuk keakuratan data dan informasi yang saya kumpulkan maka
saya sangat berharap agar Bapak/Ibu bersedia memberikan jawaban
yang sejelas-jelasnya sesuai dengan apa yang Bapak/Ibu ketahui, alami
dan rasakan sehubungan dengan judul penelitian saya.Pada penelitian ini identitas Bapak/Ibu disamarkan. Hanya dokter
peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data
Bapak/Ibu. Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila
data Bapak/Ibu dipublikasi kerahasiaannya tetap dijaga.Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela dan
tanpa ada paksaan pihak manapun. Sebagai tanda terima kasih kami
akan memberikan makan siang dan biaya ganti transportasi kepada
Bapak/Ibu.Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup
jelas. Bila demikian saya harapkan Bapak/Ibu dapat membubuhkan
tandatangan pada bagian bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan
dan wawancara serta pemeriksaan akan segera kita mulai.Bila ada keluhan setelah dilakukannya pemeriksaan, maka
Bapak/Ibu dapat menghubungi saya di nomor 082162244888. Peneliti
akan bertanggung jawab dan membantu mengatasi keluhan Anda.Medan, 2013 Peneliti dr. Wijaya Juwarna Lampiran 4
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Umur : Alamat :
Menyatakan bahwa saya telah mengerti sepenuhnya atas penjelasan
yang diberikan oleh dr. Wijaya Juwarna dari Departemen THT-KL FK
USU/ RSUP H. Adam Malik Medan. Dengan demikian saya bersedia
mengikuti / menjalani seluruh prosedur pemeriksaan yang diperlukan
untuk penelitian mengenai:
“Faktor yang Mempengaruhi Terjadinya Gangguan Pendengaran
Akibat Bising dan Hubungan Intensitas Kebisingan dengan
Peningkatan Tekanan Darah pada Karyawan Pabrik Kelapa Sawit
Begerpang PT. PP. Lonsum”
Surat persetujuan ini saya tanda tangani dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan agar dapat dipergunakan bila diperlukan.Medan, 2013 Peserta penelitian Peneliti (.........................) (dr.Wijaya Juwarna)
PERSONALIA PENELITIAN
1. Peneliti Utama Nama : dr. Wijaya Juwarna NRPTT : 02.1.0041317 Gol / Pangkat : - Fakultas : Kedokteran Perguruan tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT Bedah Kepala Leher
Waktu disediakan : 12 jam / minggu2. Anggota Peneliti / Pembimbing
A. Nama : dr. Adlin Adnan, Sp.THT-KL NIP : 140202219 Gol / Pangkat : IV B/ Pembina Tingkat I Jabatan : Ketua Divisi Neurootologi Dept/SMF THT-
KL FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan Fakultas : Kedokteran Perguruan tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT KL Waktu disediakan : 5 jam / minggu
B. Nama : Dr.dr. T. Siti Hajar Haryuna, Sp.THT-KL NIP : 197906202002122003 Gol / Pangkat : IV A/Pembina
Jabatan : Ketua Program Studi Dept. THT-KL FK
USU/RSUP H. Adam Malik Medan Fakultas : Kedokteran Perguruan tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT Bedah Kepala Leher Waktu disediakan : 5 jam / minggu1RIWAYAT HIDUP
I. DATA PRIBADI Nama Lengkap : Tempat/ Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Agama : Status Perkawinan : Nama Istri : Nama Anak : Alamat : dr. Wijaya Juwarna Belawan, 26 Mei 1980 Laki-laki Islam Kawin dr. Rizki Luly Ya Fatwa Pulungan Zaidan Azzikra Juwarna Alya Azzahra Juwarna Jln. Cimahi Barat No.1C Belawan
II. PENDIDIKAN FORMAL 1987 - 1993 : 1993 - 1996 : 1996 - 1999 : 1999 - 2005 : 2010 - sekarang : SD Hang Tuah III Belawan
SMP Hang Tuah I Belawan SMA Negeri 3 Medan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Asisten dokter (PPDS) THT-KL FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan
III. KEANGGOTAAN PROFESI
2010 - sekarang : Anggota Muda PERHATI-KL Cabang
Sumut