CATATAN atas laporan keuangan KELUARGA

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI
ANGGOTA KELOMPOK DASAWISMA
TAHUN
NO

NAMA ANGGOTA KELUARGA

1

2

: .................................................
: .................................................
: .................................................
STATUS
KAWIN
TIDAK KAWIN
3

KRITERIA RUMAH

JAMBAN KELUARGA
SUMBER AIR

JENIS KELAMIN
L
P

4

5

:
:
:

.................................................
.................................................
.................................................

TEMPAT LAHIR

TGL/BLN/THN
LAHIR/UMUR

7

8

6

KEGIATAN
AGAMA

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

PENGHAYATAN DAN
PENGALAMAN PANCASILA

KERJA BHAKTI

RUKUN KEMATIAN

KEAGAMAA
N

JIMPITAN

ARISAN

BKB

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

KEGIATAN
PAUD/SEJENIS
19

A

KEJAR PAKET

B

C

20

21

22

KF

POSYANDU

AKSEPTOR KB

MEMILIKI
TABUNGAN

KOPERASI

23

24

25

26

27

KETERANGAN
28