RENCANA KEPERAWATAN GE dan KEP
RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal pengkajian
: 6 Oktober 2014
Nama pasien : An. EF
Nama mahasiswa
: Novera Sari Siregar
Umur
Ruangan praktek
: Teratai Atas RSUD Cibinong
Jenis Kelamin : laki-laki
Nama dokter
: dr. Ava. K., Sp.A
No RM
NO
1
Dx. Keperawatan
(DO dan DS)
Kekurangan
volume
cairan b/d kehilangan
cairan yang berlebihan
dari
traktus
gastrointestinal
Tujuan, Kriteria Evaluasi
Tujuan:
Setelah
dilakukan
intervensi 1 x 24 jam
klien
memperlihatkan
tanda
rehidrasi
dan
mempertahankan hidrasi
yang adekuat
DS:
Ibu klien mengatakan:
- Klien MRS karna Kriteria evaluasi:
berak-berak 3-4 kali Kesadaran CM
sehari
dengan TTV DBN (tekanan
kotoran
berwarna
darah, nadi, suhu
kuning, cair dan
tubuh dalam batas
kadang
berlendir
normal)
sejak
2
minggu Tidak ada tanda tanda
sebelum di rawat,
dehidrasi (elastisitas
kondisi badan lemah
turgor kulit baik,
sangat lemah,
membran
mukosa
- BB klien sebelum
lembab, tidak ada rasa
masuk RS 7 kg
haus yang berlebihan,
mata tidak cekung)
DO:
BB naik (kembali ke
- BB saat MRS: 5,4 kg
kondisi sebelum diare)
- BB saat ini: 6,3 kg
Mempertahankan
- Turgor kulit lambat
urine output normal
- Mata cekung
HMT dalam batas
- Hipermotilitas usus
normal
(30 kali/menit)
Intake
oral
dan
- BAB 4 kali dengan
intravena adekuat
feses
cair
tanpa
ampas dan berlendir
- Muntan 2 kali
- Lab: amoeba feses
(+)
: 5 tahun
:1005863
Intervensi Keperawatan dan
Rasional Tindakan
1. Monitor TTV setiap 4 jam dan
nilai status hidrasi (membran
mukosa, elastisitas turgor, nadi,
tekanan darah)
R/ perubahan TTV dan perburukan
status
nutrisi
menunjukkan
kehilangan cairan yang belum
teratasi
2. Hitung haluaran urine (diuresis)
R/urine output menunjukkan status
cairan klien
3. Hitung kebutuhan rumatan cairan
berdasarkan berat badan
R/ pemberian cairan rumatan harus
dengan dosis yang tepat sesuai
kebutuhan tubuh supya tidak
terjadi kelebihan cairan
4. Monitor hasil laboratorium yang
sesuai dengan kekurangan cairan
R/ hasil laboratorium dapat
menunjukkan status cairan dan
tanda-tanda dehidrasi/syok
5. Berikan dan monitor pemberian
cairan infus sesuai program untuk
mengatasi dehidrasi dan vomitus
yang berat
R/
pemberian
cairan
infus
mengganti cairan tubuh yang
hilang lewat feses dan muntah
6. Berikan oralit secara bergantian
dengan susu
R/ kandunga oralit merusak
kandungan susu dan mencegah
klien muntah
7. Setelah rehidrasi tercapai berikan
makanan seperti biasa sesuai
toleransi anak
R/ asupan nutrisi adekuat tetap
diperlukan untuk metabolisme selsel tubuh
8. Berikan asupan oral secara adekuat
R/untuk memenuhi kebutuhan
2
Ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh b/d
intake nutrisi inadekuat
Tujuan:
Setelah
diberikan
intervensi 7 x 24 jam
klien mengkonsumsi zat
gizi dalam jumlah yang
adekuat
untuk
meningkatkan
BB
sebanyak 10 kg
DS:
Ibu klien mengatakan:
- pertumbuhan klien
lambat dan BB klien
selalu rendah, sejak Kriteria evaluasi:
berumur 4 bulan Peningkatan BB ≥ 17
klien sering keluar
kg
masuk RS karena ada Klien menghabiskan
kelainan
dengan
porsi makan dengan
darah
zat gizi yang sesuai
- klien sulit minum
kebutuhan tubuhnya
susu (tidak suka
susu), makan tidak
teratur 2-3 kali sehari
- klien suka jajan
DO:
- BB/TB: 6,3 kg/73 cm
(persentil
- LILA: 7 cm
- Rambut
jarang,
tubuh akan cairan dan mengganti
yang hilang lewat feses dan
muntah
9. Dorong keluarga untuk membantu
meningkatkan asupan adekuat
R/ keluarga merupakan aspek
penting keberhasilan perawatan
pada anak karena anak belum
mampu merawat dirinya sendiri
(bergantung sepenuhnya kepada
orangtuanya)
10. Monitor dan catat asupan dan
haluaran cairan
R/untuk mengetahui balance
cairan
11. Monitor berat badan anak
(timbang BB setiap hari)
R/ BB yang turun drastis
menunjukkan kehilangan cairan
yang progresif
12. Berikan larutan oralit
R/ Untuk rehidrasi maupun
penggantian cairan yang hilang
lewat feses
13. Berikan penkes pada keluarga
tentang kebutuhan cairan dan
makanan, pentingnya kebersihan
tangan dan alat-alat makan untuk
klien
1. Timbang BB setiap hari
R/ peningkatan BB merupakan
salah satu indikator adanya
peningkatan status nutrisi
2. Berikan diet tinggi protein
R/ protein berguna sebagai zat
pembentuk tubuh
3. Motivasi anak untuk makan dan
minum susu
R/ untuk meningkatkan asupan
nutrisi
4. Amati dan catat respon klien
terhadap pemberian makanan
ataupun susu
R/ penting untuk mengevaluasi
kemampuan klien makan dan
kemampuan penyerapan zat gizi
disaluran pencernaan
5. Berikan penkes kepada orangtua
tentang kebutuhan nutrisi bagi
klien
R/ orangtua merupakan faktor
penting dalam perawatan anak
karena anak sangat bergantung
kepada orangtuanya
Kolaborasi:
kering dan mudah
rontok
- Kulit bersisik
- Telapak tangan pucat
- Konjungtiva anemis
3
Resiko
menularkan
infeksi
yang
berhubungan
dengan
mikroorganismeyang
menginvasi traktus GI
DS: DO:
- Klien
di
rawat
gabung
dengan
pasien lain
- Adik klien dibawa ke
RS (ikut menjaga
klien di RS)
- Tidak ada kebiasaam
ortu
melalukan
kebersihan
tangan
terlebih
dahulu
sebelum menyentuh
pasien, menyiapkan
makan atau susu
klien
Tujuan:
Pasien (orang lain) tidak
memperlihatkan tanda
infeksi GI
Kriteria evaluasi:
Infeksi tidak menyebar
ke orang lain
6. Pasang NGT jika diperlukan untuk
asupan nutrisi yang adekuat
R/ pemasangan NGT akan
menolong pemberian nutrisi jika
intake per oral sulit
7. Memberikan susu lewat NGT dan
kaji kepatenan NGT setiap kali
akan memberikan susu
R/ susu mengandung zat gizi yang
diperlukan
klien,
mengkaji
kepatanenan
NGT
untuk
mencegah aspirasi
8. Pemberian susu soya
R/ meningkatkan asupan zat gizi
9. Diet tinggi albumin (konsumsi
putih telur)
R/ albumin diperlukan dalam
tubuh untuk
1. Implementasikan
kewaspadaan
standar atau praktik pengendalian
infeksi lainnya di rumah sakit
yang meliputi pembuangan feses
serta penyisihan barang-barang
cucian tepat dan penanganan
spesimen yang tepat
R/ untuk mengurangi resiko
penyebaran infeksi
2. Pertahankan kebiasaan mencuci
tangan yang benar
R/ kebiasaan mencuci tangan yang
benar
mengurangi
resiko
penyebaran infeksi
3. Pasang diapers dengan rapat
R/ diapers yang terpasang dengan
rapat mengurangi kemungkinan
menyebarnya feses
4. Gunakan diapers/popok disposible
yang menyerap
R/ diapers/popok disposible yang
menyerap menahan feses pada
tempatnya
dan
mengurangi
kemungkinan terjadinya dermatitis
popok
5. Upayakan anak kecil tidak
meletakkan tangannya dan benda
apapun
pada
daerah
yang
terkontaminasi
R/ mengurangi resiko tertular
ataupun menularkan kepada orang
lain
6. Beritahu anggota keluarga dan
pengunjung mengenai praktik
isolasi,
khususnya
kebiasaan
mencuci tangan
R/ untuk mengurangi resiko
penyebaran infeksi.
Tanggal pengkajian
: 6 Oktober 2014
Nama pasien : An. EF
Nama mahasiswa
: Novera Sari Siregar
Umur
Ruangan praktek
: Teratai Atas RSUD Cibinong
Jenis Kelamin : laki-laki
Nama dokter
: dr. Ava. K., Sp.A
No RM
NO
1
Dx. Keperawatan
(DO dan DS)
Kekurangan
volume
cairan b/d kehilangan
cairan yang berlebihan
dari
traktus
gastrointestinal
Tujuan, Kriteria Evaluasi
Tujuan:
Setelah
dilakukan
intervensi 1 x 24 jam
klien
memperlihatkan
tanda
rehidrasi
dan
mempertahankan hidrasi
yang adekuat
DS:
Ibu klien mengatakan:
- Klien MRS karna Kriteria evaluasi:
berak-berak 3-4 kali Kesadaran CM
sehari
dengan TTV DBN (tekanan
kotoran
berwarna
darah, nadi, suhu
kuning, cair dan
tubuh dalam batas
kadang
berlendir
normal)
sejak
2
minggu Tidak ada tanda tanda
sebelum di rawat,
dehidrasi (elastisitas
kondisi badan lemah
turgor kulit baik,
sangat lemah,
membran
mukosa
- BB klien sebelum
lembab, tidak ada rasa
masuk RS 7 kg
haus yang berlebihan,
mata tidak cekung)
DO:
BB naik (kembali ke
- BB saat MRS: 5,4 kg
kondisi sebelum diare)
- BB saat ini: 6,3 kg
Mempertahankan
- Turgor kulit lambat
urine output normal
- Mata cekung
HMT dalam batas
- Hipermotilitas usus
normal
(30 kali/menit)
Intake
oral
dan
- BAB 4 kali dengan
intravena adekuat
feses
cair
tanpa
ampas dan berlendir
- Muntan 2 kali
- Lab: amoeba feses
(+)
: 5 tahun
:1005863
Intervensi Keperawatan dan
Rasional Tindakan
1. Monitor TTV setiap 4 jam dan
nilai status hidrasi (membran
mukosa, elastisitas turgor, nadi,
tekanan darah)
R/ perubahan TTV dan perburukan
status
nutrisi
menunjukkan
kehilangan cairan yang belum
teratasi
2. Hitung haluaran urine (diuresis)
R/urine output menunjukkan status
cairan klien
3. Hitung kebutuhan rumatan cairan
berdasarkan berat badan
R/ pemberian cairan rumatan harus
dengan dosis yang tepat sesuai
kebutuhan tubuh supya tidak
terjadi kelebihan cairan
4. Monitor hasil laboratorium yang
sesuai dengan kekurangan cairan
R/ hasil laboratorium dapat
menunjukkan status cairan dan
tanda-tanda dehidrasi/syok
5. Berikan dan monitor pemberian
cairan infus sesuai program untuk
mengatasi dehidrasi dan vomitus
yang berat
R/
pemberian
cairan
infus
mengganti cairan tubuh yang
hilang lewat feses dan muntah
6. Berikan oralit secara bergantian
dengan susu
R/ kandunga oralit merusak
kandungan susu dan mencegah
klien muntah
7. Setelah rehidrasi tercapai berikan
makanan seperti biasa sesuai
toleransi anak
R/ asupan nutrisi adekuat tetap
diperlukan untuk metabolisme selsel tubuh
8. Berikan asupan oral secara adekuat
R/untuk memenuhi kebutuhan
2
Ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh b/d
intake nutrisi inadekuat
Tujuan:
Setelah
diberikan
intervensi 7 x 24 jam
klien mengkonsumsi zat
gizi dalam jumlah yang
adekuat
untuk
meningkatkan
BB
sebanyak 10 kg
DS:
Ibu klien mengatakan:
- pertumbuhan klien
lambat dan BB klien
selalu rendah, sejak Kriteria evaluasi:
berumur 4 bulan Peningkatan BB ≥ 17
klien sering keluar
kg
masuk RS karena ada Klien menghabiskan
kelainan
dengan
porsi makan dengan
darah
zat gizi yang sesuai
- klien sulit minum
kebutuhan tubuhnya
susu (tidak suka
susu), makan tidak
teratur 2-3 kali sehari
- klien suka jajan
DO:
- BB/TB: 6,3 kg/73 cm
(persentil
- LILA: 7 cm
- Rambut
jarang,
tubuh akan cairan dan mengganti
yang hilang lewat feses dan
muntah
9. Dorong keluarga untuk membantu
meningkatkan asupan adekuat
R/ keluarga merupakan aspek
penting keberhasilan perawatan
pada anak karena anak belum
mampu merawat dirinya sendiri
(bergantung sepenuhnya kepada
orangtuanya)
10. Monitor dan catat asupan dan
haluaran cairan
R/untuk mengetahui balance
cairan
11. Monitor berat badan anak
(timbang BB setiap hari)
R/ BB yang turun drastis
menunjukkan kehilangan cairan
yang progresif
12. Berikan larutan oralit
R/ Untuk rehidrasi maupun
penggantian cairan yang hilang
lewat feses
13. Berikan penkes pada keluarga
tentang kebutuhan cairan dan
makanan, pentingnya kebersihan
tangan dan alat-alat makan untuk
klien
1. Timbang BB setiap hari
R/ peningkatan BB merupakan
salah satu indikator adanya
peningkatan status nutrisi
2. Berikan diet tinggi protein
R/ protein berguna sebagai zat
pembentuk tubuh
3. Motivasi anak untuk makan dan
minum susu
R/ untuk meningkatkan asupan
nutrisi
4. Amati dan catat respon klien
terhadap pemberian makanan
ataupun susu
R/ penting untuk mengevaluasi
kemampuan klien makan dan
kemampuan penyerapan zat gizi
disaluran pencernaan
5. Berikan penkes kepada orangtua
tentang kebutuhan nutrisi bagi
klien
R/ orangtua merupakan faktor
penting dalam perawatan anak
karena anak sangat bergantung
kepada orangtuanya
Kolaborasi:
kering dan mudah
rontok
- Kulit bersisik
- Telapak tangan pucat
- Konjungtiva anemis
3
Resiko
menularkan
infeksi
yang
berhubungan
dengan
mikroorganismeyang
menginvasi traktus GI
DS: DO:
- Klien
di
rawat
gabung
dengan
pasien lain
- Adik klien dibawa ke
RS (ikut menjaga
klien di RS)
- Tidak ada kebiasaam
ortu
melalukan
kebersihan
tangan
terlebih
dahulu
sebelum menyentuh
pasien, menyiapkan
makan atau susu
klien
Tujuan:
Pasien (orang lain) tidak
memperlihatkan tanda
infeksi GI
Kriteria evaluasi:
Infeksi tidak menyebar
ke orang lain
6. Pasang NGT jika diperlukan untuk
asupan nutrisi yang adekuat
R/ pemasangan NGT akan
menolong pemberian nutrisi jika
intake per oral sulit
7. Memberikan susu lewat NGT dan
kaji kepatenan NGT setiap kali
akan memberikan susu
R/ susu mengandung zat gizi yang
diperlukan
klien,
mengkaji
kepatanenan
NGT
untuk
mencegah aspirasi
8. Pemberian susu soya
R/ meningkatkan asupan zat gizi
9. Diet tinggi albumin (konsumsi
putih telur)
R/ albumin diperlukan dalam
tubuh untuk
1. Implementasikan
kewaspadaan
standar atau praktik pengendalian
infeksi lainnya di rumah sakit
yang meliputi pembuangan feses
serta penyisihan barang-barang
cucian tepat dan penanganan
spesimen yang tepat
R/ untuk mengurangi resiko
penyebaran infeksi
2. Pertahankan kebiasaan mencuci
tangan yang benar
R/ kebiasaan mencuci tangan yang
benar
mengurangi
resiko
penyebaran infeksi
3. Pasang diapers dengan rapat
R/ diapers yang terpasang dengan
rapat mengurangi kemungkinan
menyebarnya feses
4. Gunakan diapers/popok disposible
yang menyerap
R/ diapers/popok disposible yang
menyerap menahan feses pada
tempatnya
dan
mengurangi
kemungkinan terjadinya dermatitis
popok
5. Upayakan anak kecil tidak
meletakkan tangannya dan benda
apapun
pada
daerah
yang
terkontaminasi
R/ mengurangi resiko tertular
ataupun menularkan kepada orang
lain
6. Beritahu anggota keluarga dan
pengunjung mengenai praktik
isolasi,
khususnya
kebiasaan
mencuci tangan
R/ untuk mengurangi resiko
penyebaran infeksi.