1. Home
  2. Pendidikan

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA MAHASISWA. doc

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA MAHASISWA BARU
UNIVERSITAS SARJANAWIYAT TAMANSISWA
No.Pendaftaran:

A. Data Calon Penerima Beasiswa
/PSB.B/BPHMK.UST/VIII/2014
A
B
1. Nama Lengkap
: _____________________________________________
2. Tempat/Tanggal Lahir
: _____________________________________________
3. Agama
: _____________________________________________
4. Anak Ke: _____ dari _____ bersaudara
5. Alamat Asal
: _____________________________________________
6. Alamat Tempat Tinggal
: _____________________________________________
7. No. Telepon/Handphone
: _____________________________________________

8. Asal Sekolah
: _____________________________________________
9. Alamat Sekolah
: _____________________________________________
10. Jurusan/Konsentrasi Minat
: _____________________________________________
11. Rata-Rata nilai Ujian Nasional (UN)
: _____________________________________________
12. Prestasi Non Akademis
:
No.
Nama Prestasi
Bulan/Tahun

13. Pengalaman Organisasi
No.

:
Nama Jabatan dan Organisasi


Bulan/Tahun

14. Pekerjaan (jika ada)
:
15. Penghasilan Rata-Rata PerBulan (jika ada): Rp ___________
16. Penanggung Hidup
: Orang Tua / Wali / Sendiri / Panti Asuhan / Lainnya *
17. Program Studi Pilihan
: _____________________________________________
B. Data Penanggung Hidup Calon Penerima Beasiswa
1. Nama Lengkap Penanggung
: _____________________________________________
2. Hubungan dengan Penanggung
: _____________________________________________
3. Tempat/Tanggal Lahir
: _____________________________________________
4. Agama
: _____________________________________________
5. Alamat Tempat Tinggal
: _____________________________________________

6. No. Telepon/Handphone
: _____________________________________________
7. Pendidikan Terakhir
: _____________________________________________
8. Pekerjaan
: _____________________________________________
9. Penghasilan Rata-Rata Per Bulan
: Rp ___________
10. Jumlah yag Ditanggung
: _____________________________________________
C. Data Lain-Lain
1. Nama Ketua RT/Rw/Dukuh Tempat Tinggal
: ______________________________________
2. Alamat Ketua RT/RW/Dukuh Tempat Tinggal
: ______________________________________
3. Pekerjaan Ketua RT/RW/Dukuh Tempat Tinggal : ______________________________________
4. No. Telepon/Handpnone
: ______________________________________

D.


Check List Persyaratan (Diisi Petugas Pendaftaran)
1. Usulan Jenis Beasiswa
: Kerakyatan / Kebangsaan / Kemandirian
2. Persyaratan Administrasi
:
FC KTP
FC Kartu Keluarga (C1)
FC Ijazah / STTB
FC Rapor/Piagam/Surat Keterangan

Surat Keterangan Tidak Mampu
Surat Keterangan/Pernyataan Penghasilan
Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 lbr
Pas foto ukuran 2x3 sebanyak 2 lbr

* coret yang tidak perlu

Petugas Pendaftaran


Yogyakarta,________________________
Calon Penerima Beasiswa

________________

____________________

Dokumen yang terkait

ANALISIS KEPUASAN PASIEN PADA PELAYANAN LOKET PENDAFTARAN DI INSTALASI SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RS PARU JEMBER BERDASARKAN PENILAIAN PASIEN TERHADAP UNSUR INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT TAHUN 2011

1 32 21

UPAYA PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN TERHADAP CALON TENAGA KERJA INDONESIA (STUDI TENTANG PENERTIBAN UNIT PELAYANAN, PENYULUHAN, PENDAFTARAN CALON TENAGA KERJA INDONESIA (UP3CTKI) ILEGAL OLEH DISNAKER KABUPATEN MADIUN)

0 6 2

EVALUASI PENENTUAN TARIF PREMI ASURANSI BEASISWA MANDIRI PADA ASURANSI BUMI ASIH JAYA DISTRIK MADIUN

0 8 1

IMPLIKASI YURIDIS PENDAFTARAN JAMINAN FIDUSIA PADA PERJANJIAN PEMBIAYAAN KONSUMEN

0 7 16

KAJIAN YURIDIS PENDAFTARAN HAK MILIK ATAS TANAH MELALUI PRONA DI DESA JATIAN KECAMATAN PAKUSARI KABUPATEN JEMBER TAHUN 2013 MENURUT UNDANG-UNDANG NOMOR 5 TAHUN 1960 TENTANG PERATURAN DASAR POKOK-POKOK AGRARIA

0 18 14

SISTEM PENDAFTARAN SISWA BARU PADA TAMAN KANAK – KANAK ANGELLY KIDS PRABUMULIH BERBASIS WEB

22 141 45

PETUNJUK UMUM PENGISIAN FORMULIR DIGITAL 001

0 11 7

PELAKSANAAN PENDAFTARAN JAMINAN FIDUSIA OLEH PERUSAHAAN PEMBIAYAAN KONSUMEN (STUDI PADA PT BATAVIA PROSPERINDO FINANCE, TBK. CABANG LAMPUNG)

1 9 39

THE LEGAL POLICY IN REGISTERING RIGHT SWITCHOVER RELATED TO PAYMENT OF FEE OF LAND AND BUILDING RIGHT ACQUISITION KEBIJAKAN HUKUM PENDAFTARAN PERALIHAN HAK BERKAITAN DENGAN PEMBAYARAN BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN

0 22 74

PENGEMBANGAN SISTEM INFORMASI PENDAFTARAN BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA) JURUSAN ILMU KOMPUTER FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM UNIVERSITAS LAMPUNG DENGAN MENERAPKAN ALGORITMA SORTING QUICK SORT DAN SELECTION SORT

1 18 63