Permintaan Penawaran Harga output dan
[[[[[
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CUT NYAK DHIEN
M E U LA B O H
Jl. Gajah Mada No
Telp. 0655 7551 273 (line) Fax 7551 274
Meulaboh, 1 Oktober 2012
Nomor
Lamp
Hal
: 442.1/0441/X/2012
: ----: Permintaan Penawaran Harga
Kepada YTH;
CV. INTAN MANDIRI MEDIKA
di
Medan
Assalamualaikum Wr. Wb,
Sehubungan rencana Belanja Pengisian Tabung Gas untuk keperluan pada
Telp.
0655 Umum
7551 273
(line) Fax
Rumah Sakit
Daerah
Cut7551
Nyak274
Dhien Meulaboh, untuk itu kami mintakan kepada
saudara Pimpinan CV. INTAN MANDIRI MEDIKA untuk mengajukan penawaran harga
sebagaimana dalam daftar dibawah ini:
NO.
1
NAMA BARANG
BANYAKNYA
Pengisian Tabung N2O
120
KETERANGAN
Kg
Demikian permintaan penawaran ini kami buat, atas kerja sama yang baik kami ucapkan
terima kasih.
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Cut Nyak Dhien Meulaboh
dr. H. Muhammad Furqansyah
Nip.19700616 200212 1 004
CV. Intan Mandiri Medika
Medan
Medan, 3 Oktober 2012
Nomor
Lamp
Perihal
: Istimewa /X/ 2012
: ----: Penawaran Harga
Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah.
Cut Nyak Dhien Meulaboh
Di – Meulaboh
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: David Ramadona
Jabatan
: Pimpinan CV. INTAN MANDIRI MEDIKA
Alamat
: Medan
Sehubungan dengan Surat Permintaan Penawaran Harga Saudara
No.442.1/0441/X/2012 tanggal 1 Oktober 2012, maka dengan ini kami
menyanggupi untuk Belanja Pengisian Tabung Gas untuk keperluan
tersebut dengan rincian harga sebagaimana dibawah ini :
NO.
1
NAMA BARANG
Pengisian Tabung N2O
Total PPN+PPH
BANYAKNYA
120
Kg
HARGA
SATUAN
100,00
0
JUMLAH HARGA
12,000,0
00,12,000,00
0,-
Demikian penawaran ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
CV. INTAN MANDIRI MEDIKA
David Ramadona
Pimpinan
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CUT NYAK DHIEN
M E U LA B O H
Jl. Gajah Mada No
Telp. 0655 7551 273 (line) Fax 7551 274
Telp. 0655 7551 273 (line) Fax 7551 274
SURAT PERJANJIAN KERJA
Nomor : 027/0470/X/2012
Pada hari ini Rabu Tanggal Tujuh Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
1. Nama
Jabatan
Alama
: dr. H. Muhammad Furqansyah
: Direktur RSUD. Cut Nyak Dhien Meulaboh
: Meulaboh
: Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama
Jabatan
Alamat
: David Ramadona
: Pimpinan CV. INTAN MANDIRI MEDIKA
: Medan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah menjalin kerjasama dalam suatu rangkaian
berdasarkan :
1. Surat Permintaan Penawaran Harga Nomor: 027/0441/X/2012, tanggal,
1 Oktober 2012
2. Surat Penawaran Harga Nomor : Istimewa/X/2012, tanggal, 3 Oktober 2012.
Dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal dibawah
ini :
Pasal 1
PEMBERIAN TUGAS PEKERJAAN
Pihak Pertama dalam kedudukan seperti tersebut diatas, telah memberikan tugas kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima tugas tersebut untuk
melaksanakan Pekerjaan Belanja Pengisian Tabung Gas untuk keperluan pada RSUD
Cut Nyak Dhien Meulaboh Kabupaten Aceh Barat sebagaimana tercantum dalam
lampiran surat penawaran.
Pasal 2
WAKTU PELAKSANAAN
Pelaksanaan pekerjaan sebagaimana tersebut dalam pasal 1 (satu) diatas sudah harus
dimulai sejak tanggal Surat Perintah Kerja ini dikeluarkan dan sudah harus selesai
dilaksanakan paling lambat 60 (Enam Puluh ) hari kalender.
Pasal 3
BIAYA PEKERJAAN
Jumlah harga borongan sebesar Rp. 12.000.000,- ( Dua Belas Juta Rupiah ), harga
tersebut diatas sudah termasuk pajak-pajak dan ongkos-ongkos kirim ke lokasi.
Pasal 4
CARA PEMBAYARAN
Pembayaran dari harga tersebut dalam pasal 3 (tiga) diatas dilakukan sekaligus setelah
pelaksanaan pekerjaan 100% (seratus persen) dan telah dilakukan Serah Terima Barang.
Pasal 5
SANKSI-SANKSI
Apabila pelaksanaan pengadaan tersebut dalam pasal 1 (satu) diatas tidak tepat pada
waktunya, maka PIHAK KEDUA dikenakan denda sebesar 1%o (satu permil) untuk
setiap keterlambatan atau setinggi-tingginya 5% (lima persen) dari jumlah harga
keterlambatan.
Pasal 6
TEMPAT PENYERAHAN PEKERJAAN
Penyerahan pekerjaan dimaksud pada pasal 1 diatas dilakukan oleh PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA Di RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
Pasal 7
PERSELISIHAN
Segala perselisihan yang timbul di dalam pelaksanaan Perjanjian ini, maka akan
diselesaikan oleh kedua belah pihak, secara musyawarah. Apabila dengan jalan tersebut
belum tercapai kesepakatan, maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan
perselisihan kepada Badan Arbitrase Indonesia (BANI) dan terakhir dengan arbiter-arbiter
yang diangkat menurut prosedur BANI.
Pasal 8
PERSELISIHAN
Segala sesuatu yang belum diatur dalam Surat Perjanjian ini atau perubahan-perubahan
yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak, akan diatur lebih lanjut dalam Surat
Perjanjian Tambahan (Addendum) dan merupakan perjanjian yang tak terpisahkan dari
Surat Perjanjian ini.
Pasal 9
PENUTUP
Demikian Surat Perjanjian ini kami buat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak pada
hari dan tanggal diatas dan dinyatakan sah serta mengikat terhitung mulai hari, tanggal,
bulan dan tahun.
PIHAK KEDUA
CV. INTAN MANDIRI MEDIKA
Meulaboh, Tanggal tersebut diatas
PIHAK PERTAMA
Direktur RSUD Cut Nyak Dhien
Meulaboh
David Ramadona
Pimpinan
dr. H. Muhammad Furqansyah
Nip. 19700616 200212 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CUT NYAK DHIEN
M E U LA B O H
Jl. Gajah Mada No
Telp. 0655 7551 273 (line) Fax 7551 274
Telp. 0655 7551 273 (line) Fax 7551 274
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 027/0487/X/2012
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
Alama
: David Ramadona
: Pimpinan CV. INTAN MANDIRI MEDIKA
: Medan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama
Jabatan
Alama
: dr. H. Muhammad Furqansyah
: Direktur RSUD. Cut Nyak Dhien Meulaboh
: Meulaboh
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang-barang tersebut kepada PIHAK KEDUA
serta PIHAK KEDUA telah menerima dengan baik dan lengkap 100% (seratus persen).
Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor: 027/0470/X/2012, tanggal, 17 Oktober 2012.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
Yang menerima
PIHAK PERTAMA
Yang menyerahkan
dr. H. Muhammad Furqansyah
Nip. 19700616 200212 1 004
David Ramadona
Pimpinan
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CUT NYAK DHIEN
M E U LA B O H
Jl. Gajah Mada No
Telp. 0655 7551 273 (line) Fax 7551 274
Telp. 0655 7551 273 (line) Fax 7551 274
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG TERHADAP PEKERJAAN
BELANJA PENGISIAN TABUNG GAS KEPERLUAN
RSUD CUT NYAK DHIEN MEULABOH
Nomor : 027/0485/X/2012
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini, Panitia Pemeriksaan Barang/Jasa RSUD
Cut Nyak Dhien Kabupaten Aceh Barat telah menerima dan memeriksa dengan teliti hasil
pekerjaan Belanja Pengisian Tabung Gas untuk keperluan pada RSUD Cut Nyak Dhien
Meulaboh yang telah diserahkan oleh :
Perusahaan
Alamat
: Pimpinan CV. INTAN MANDIRI
: Medan
Dengan kesimpulan bahwa semua barang dapat kami nyatakan baik dan sempurna
sesuai dengan:
1. Surat Permintaan Penawaran Harga Nomor: 027/0441/X/2012, tanggal
1 Oktober 2012
2. Surat Penawaran Harga Nomor : Istimewa/X/2012, tanggal 3 Oktober 2012
3. Surat Perintah Kerja Nomor : 027/0470/X/2012, tanggal, 17 Oktober 2012.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini kami perbuat dalam rangkap 5 (Lima)
untuk dapat dipergunakan seperlunya.
MEULABOH, TANGGAL SEPERTI TERSEBUT DIATAS
PANITIA PEMERIKSAAN BARANG/JASA
RSUD CUT NYAK DHIEN KABUPATEN ACEH BARAT
Yang menyerahkan,
1. Musa, SE
(Ketua)
2. Misni Fitriani, AMK
(Sekretaris)
3. Nurjanah, SKM
(Anggota)
4. Dini Diyanti, S.Farm, Apt
(Anggota)
5. Ira Nevilia, AMTE
(Anggota)
1 ...............
2.................
3 ...............
4 .................
5 ...............
David Ramadona
Pimpinan
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CUT NYAK DHIEN
M E U LA B O H
Jl. Gajah Mada No
Telp. 0655 7551 273 (line) Fax 7551 274
Telp. 0655 7551 273 (line) Fax 7551 274
BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 027/0504/XI/2012
Pada hari ini kamis Tanggal Delapan Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
Alamat
: dr. H. Muhammad Furqansyah
: Direktur RSUD. Cut Nyak Dhien Meulaboh
: Meulaboh
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama
Jabatan
Alamat
: David Ramadona
: Pimpinan CV. INTAN MANDIRI MEDIKA
: Medan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Pasal 4 yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja Nomor:
027/0470/X/2012, tanggal, 17 Oktober 2012 yaitu tentang cara pembayaran, berdasarkan
hasil pemeriksaan dilapangan dan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksan menyatakan
bahwa Prosentase pekerjaan telah mencapai 100% untuk Faktur 011933,010259 maka
PIHAK KEDUA telah berhak menerima pembayaran sebesar Rp. 12.000.000,- ( Dua
Belas Juta Rupiah ).
Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
CV. INTAN MANDIRI MEDIKA
PIHAK PERTAMA
Direktur RSUD Cut Nyak Dhein
Meulaboh
David Ramadona
Pimpinan
dr. H. Muhammad Furqansyah
Nip. 19700616 200212 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CUT NYAK DHIEN
M E U LA B O H
Jl. Gajah Mada No
Telp. 0655 7551 273 (line) Fax 7551 274
Meulaboh, 1 Oktober 2012
Nomor
Lamp
Hal
: 442.1/0441/X/2012
: ----: Permintaan Penawaran Harga
Kepada YTH;
CV. INTAN MANDIRI MEDIKA
di
Medan
Assalamualaikum Wr. Wb,
Sehubungan rencana Belanja Pengisian Tabung Gas untuk keperluan pada
Telp.
0655 Umum
7551 273
(line) Fax
Rumah Sakit
Daerah
Cut7551
Nyak274
Dhien Meulaboh, untuk itu kami mintakan kepada
saudara Pimpinan CV. INTAN MANDIRI MEDIKA untuk mengajukan penawaran harga
sebagaimana dalam daftar dibawah ini:
NO.
1
NAMA BARANG
BANYAKNYA
Pengisian Tabung N2O
120
KETERANGAN
Kg
Demikian permintaan penawaran ini kami buat, atas kerja sama yang baik kami ucapkan
terima kasih.
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Cut Nyak Dhien Meulaboh
dr. H. Muhammad Furqansyah
Nip.19700616 200212 1 004
CV. Intan Mandiri Medika
Medan
Medan, 3 Oktober 2012
Nomor
Lamp
Perihal
: Istimewa /X/ 2012
: ----: Penawaran Harga
Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah.
Cut Nyak Dhien Meulaboh
Di – Meulaboh
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: David Ramadona
Jabatan
: Pimpinan CV. INTAN MANDIRI MEDIKA
Alamat
: Medan
Sehubungan dengan Surat Permintaan Penawaran Harga Saudara
No.442.1/0441/X/2012 tanggal 1 Oktober 2012, maka dengan ini kami
menyanggupi untuk Belanja Pengisian Tabung Gas untuk keperluan
tersebut dengan rincian harga sebagaimana dibawah ini :
NO.
1
NAMA BARANG
Pengisian Tabung N2O
Total PPN+PPH
BANYAKNYA
120
Kg
HARGA
SATUAN
100,00
0
JUMLAH HARGA
12,000,0
00,12,000,00
0,-
Demikian penawaran ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
CV. INTAN MANDIRI MEDIKA
David Ramadona
Pimpinan
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CUT NYAK DHIEN
M E U LA B O H
Jl. Gajah Mada No
Telp. 0655 7551 273 (line) Fax 7551 274
Telp. 0655 7551 273 (line) Fax 7551 274
SURAT PERJANJIAN KERJA
Nomor : 027/0470/X/2012
Pada hari ini Rabu Tanggal Tujuh Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
1. Nama
Jabatan
Alama
: dr. H. Muhammad Furqansyah
: Direktur RSUD. Cut Nyak Dhien Meulaboh
: Meulaboh
: Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama
Jabatan
Alamat
: David Ramadona
: Pimpinan CV. INTAN MANDIRI MEDIKA
: Medan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah menjalin kerjasama dalam suatu rangkaian
berdasarkan :
1. Surat Permintaan Penawaran Harga Nomor: 027/0441/X/2012, tanggal,
1 Oktober 2012
2. Surat Penawaran Harga Nomor : Istimewa/X/2012, tanggal, 3 Oktober 2012.
Dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal dibawah
ini :
Pasal 1
PEMBERIAN TUGAS PEKERJAAN
Pihak Pertama dalam kedudukan seperti tersebut diatas, telah memberikan tugas kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima tugas tersebut untuk
melaksanakan Pekerjaan Belanja Pengisian Tabung Gas untuk keperluan pada RSUD
Cut Nyak Dhien Meulaboh Kabupaten Aceh Barat sebagaimana tercantum dalam
lampiran surat penawaran.
Pasal 2
WAKTU PELAKSANAAN
Pelaksanaan pekerjaan sebagaimana tersebut dalam pasal 1 (satu) diatas sudah harus
dimulai sejak tanggal Surat Perintah Kerja ini dikeluarkan dan sudah harus selesai
dilaksanakan paling lambat 60 (Enam Puluh ) hari kalender.
Pasal 3
BIAYA PEKERJAAN
Jumlah harga borongan sebesar Rp. 12.000.000,- ( Dua Belas Juta Rupiah ), harga
tersebut diatas sudah termasuk pajak-pajak dan ongkos-ongkos kirim ke lokasi.
Pasal 4
CARA PEMBAYARAN
Pembayaran dari harga tersebut dalam pasal 3 (tiga) diatas dilakukan sekaligus setelah
pelaksanaan pekerjaan 100% (seratus persen) dan telah dilakukan Serah Terima Barang.
Pasal 5
SANKSI-SANKSI
Apabila pelaksanaan pengadaan tersebut dalam pasal 1 (satu) diatas tidak tepat pada
waktunya, maka PIHAK KEDUA dikenakan denda sebesar 1%o (satu permil) untuk
setiap keterlambatan atau setinggi-tingginya 5% (lima persen) dari jumlah harga
keterlambatan.
Pasal 6
TEMPAT PENYERAHAN PEKERJAAN
Penyerahan pekerjaan dimaksud pada pasal 1 diatas dilakukan oleh PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA Di RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
Pasal 7
PERSELISIHAN
Segala perselisihan yang timbul di dalam pelaksanaan Perjanjian ini, maka akan
diselesaikan oleh kedua belah pihak, secara musyawarah. Apabila dengan jalan tersebut
belum tercapai kesepakatan, maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan
perselisihan kepada Badan Arbitrase Indonesia (BANI) dan terakhir dengan arbiter-arbiter
yang diangkat menurut prosedur BANI.
Pasal 8
PERSELISIHAN
Segala sesuatu yang belum diatur dalam Surat Perjanjian ini atau perubahan-perubahan
yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak, akan diatur lebih lanjut dalam Surat
Perjanjian Tambahan (Addendum) dan merupakan perjanjian yang tak terpisahkan dari
Surat Perjanjian ini.
Pasal 9
PENUTUP
Demikian Surat Perjanjian ini kami buat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak pada
hari dan tanggal diatas dan dinyatakan sah serta mengikat terhitung mulai hari, tanggal,
bulan dan tahun.
PIHAK KEDUA
CV. INTAN MANDIRI MEDIKA
Meulaboh, Tanggal tersebut diatas
PIHAK PERTAMA
Direktur RSUD Cut Nyak Dhien
Meulaboh
David Ramadona
Pimpinan
dr. H. Muhammad Furqansyah
Nip. 19700616 200212 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CUT NYAK DHIEN
M E U LA B O H
Jl. Gajah Mada No
Telp. 0655 7551 273 (line) Fax 7551 274
Telp. 0655 7551 273 (line) Fax 7551 274
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 027/0487/X/2012
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
Alama
: David Ramadona
: Pimpinan CV. INTAN MANDIRI MEDIKA
: Medan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama
Jabatan
Alama
: dr. H. Muhammad Furqansyah
: Direktur RSUD. Cut Nyak Dhien Meulaboh
: Meulaboh
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang-barang tersebut kepada PIHAK KEDUA
serta PIHAK KEDUA telah menerima dengan baik dan lengkap 100% (seratus persen).
Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor: 027/0470/X/2012, tanggal, 17 Oktober 2012.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
Yang menerima
PIHAK PERTAMA
Yang menyerahkan
dr. H. Muhammad Furqansyah
Nip. 19700616 200212 1 004
David Ramadona
Pimpinan
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CUT NYAK DHIEN
M E U LA B O H
Jl. Gajah Mada No
Telp. 0655 7551 273 (line) Fax 7551 274
Telp. 0655 7551 273 (line) Fax 7551 274
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG TERHADAP PEKERJAAN
BELANJA PENGISIAN TABUNG GAS KEPERLUAN
RSUD CUT NYAK DHIEN MEULABOH
Nomor : 027/0485/X/2012
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini, Panitia Pemeriksaan Barang/Jasa RSUD
Cut Nyak Dhien Kabupaten Aceh Barat telah menerima dan memeriksa dengan teliti hasil
pekerjaan Belanja Pengisian Tabung Gas untuk keperluan pada RSUD Cut Nyak Dhien
Meulaboh yang telah diserahkan oleh :
Perusahaan
Alamat
: Pimpinan CV. INTAN MANDIRI
: Medan
Dengan kesimpulan bahwa semua barang dapat kami nyatakan baik dan sempurna
sesuai dengan:
1. Surat Permintaan Penawaran Harga Nomor: 027/0441/X/2012, tanggal
1 Oktober 2012
2. Surat Penawaran Harga Nomor : Istimewa/X/2012, tanggal 3 Oktober 2012
3. Surat Perintah Kerja Nomor : 027/0470/X/2012, tanggal, 17 Oktober 2012.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini kami perbuat dalam rangkap 5 (Lima)
untuk dapat dipergunakan seperlunya.
MEULABOH, TANGGAL SEPERTI TERSEBUT DIATAS
PANITIA PEMERIKSAAN BARANG/JASA
RSUD CUT NYAK DHIEN KABUPATEN ACEH BARAT
Yang menyerahkan,
1. Musa, SE
(Ketua)
2. Misni Fitriani, AMK
(Sekretaris)
3. Nurjanah, SKM
(Anggota)
4. Dini Diyanti, S.Farm, Apt
(Anggota)
5. Ira Nevilia, AMTE
(Anggota)
1 ...............
2.................
3 ...............
4 .................
5 ...............
David Ramadona
Pimpinan
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CUT NYAK DHIEN
M E U LA B O H
Jl. Gajah Mada No
Telp. 0655 7551 273 (line) Fax 7551 274
Telp. 0655 7551 273 (line) Fax 7551 274
BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 027/0504/XI/2012
Pada hari ini kamis Tanggal Delapan Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
Alamat
: dr. H. Muhammad Furqansyah
: Direktur RSUD. Cut Nyak Dhien Meulaboh
: Meulaboh
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama
Jabatan
Alamat
: David Ramadona
: Pimpinan CV. INTAN MANDIRI MEDIKA
: Medan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Pasal 4 yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja Nomor:
027/0470/X/2012, tanggal, 17 Oktober 2012 yaitu tentang cara pembayaran, berdasarkan
hasil pemeriksaan dilapangan dan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksan menyatakan
bahwa Prosentase pekerjaan telah mencapai 100% untuk Faktur 011933,010259 maka
PIHAK KEDUA telah berhak menerima pembayaran sebesar Rp. 12.000.000,- ( Dua
Belas Juta Rupiah ).
Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
CV. INTAN MANDIRI MEDIKA
PIHAK PERTAMA
Direktur RSUD Cut Nyak Dhein
Meulaboh
David Ramadona
Pimpinan
dr. H. Muhammad Furqansyah
Nip. 19700616 200212 1 004