Berkas Daftar Ulang v2

SURAT PERNYATAAN MEMATUHI PERATURAN PANITIA KMHE
2015
Yang bertandatangan dibawah ini,
Nama Lengkap
: (Manager Team)
Tempat/Tanggal Lahir
:
Alamat
:
Asal Perguruan Tinggi
:
NIM
:
Telp.
:
Menyatakan
Nama Team
:
Nama kendaraan
:
Kategori

:
Kelas
:
No. Kode
: (dapat dilihat pada lembar pengumuman)
Asal Perguruan tinggi
:
Alamat Perguruan tinggi :
Menyatakan bersedia untuk mengikuti tahap lanjut dari tahapan Kontes Mobil Hemat Energi
2015 dan telah mengetahui & memahami peraturan-peraturan yang ada pada Kontes Mobil
Hemat Energi 2015 dan akan mematuhi semua peraturan-peraturan tersebut baik diluar atau
didalam area Stadion Kanjuruhan Malang selama berlangsungnya acara Kontes Mobil Hemat
Energi 2015. Bilamana terjadi pelanggaran peraturan yang telah ditetapkan panitia, maka
akan dikenakan sanksi yang berlaku.
Dibuat di:
Pada Tanggal:
Menyetujui
Dosen Pembimbing

Yang membuat Pernyataan,

Manager Team

(..........................................)

(..........................................)

DATA UKURAN BAJU ANGGOTA TIM
Nama Lengkap Dosen Pembimbing
Nama Team
Asal Perguruan Tinggi
Ukuran Baju

:
:
:
:

Nama Lengkap Manager tim
Nama Team
Asal Perguruan Tinggi

Ukuran Baju

:
:
:
:

Nama Lengkap Pengemudi Utama
Nama Team
Asal Perguruan Tinggi
Ukuran Baju

:
:
:
:

Nama Lengkap Pengemudi Cadangan
Nama Team
Asal Perguruan Tinggi

Ukuran Baju

:
:
:
:

Nama Lengkap Anggota
Nama Team
Asal Perguruan Tinggi
Ukuran Baju

:
:
:
:

Nama Lengkap Anggota
Nama Team
Asal Perguruan Tinggi

Ukuran Baju

:
:
:
:

Nama Lengkap Anggota
Nama Team
Asal Perguruan Tinggi
Ukuran Baju

:
:
:
:

Nama Lengkap Anggota
Nama Team
Asal Perguruan Tinggi

Ukuran Baju

:
:
:
:

SURAT KETERANGAN RIWAYAT PENYAKIT
Nama Lengkap
Nama team
Asal Perguruan Tinggi
Riwayat Penyakit

:
:
:
:
1. ................................................
2. ................................................
3. ................................................

Nama Lengkap
Nama team
Asal Perguruan Tinggi
Riwayat Penyakit

:
:
:
:
1. ................................................
2. ................................................
3. ................................................

Note:
1. Untuk peserta yang memiliki alergi pada makanan tertentu harap dituliskan juga.

DATA UNTUK PENGIRIMAN DANA BANTUAN
Untuk keperluan pengiriman dana bantuan pembuatan mobil, panitia membutuhkan beberapa
data sebagai berikut:

Nama Manager Team
:
Nama Team
:
Asal Perguruan Tinggi
:
No Rekening
: (Harus Rekening Bank Mandiri)
Nama Pemilik Account Bank
:
No. Telp manager team
:

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama Lengkap

:

Nomor Induk Pegawai

:

Tempat/Tanggal Lahir

:

Jenis Kelamin

:

Bidang Keahlian

:

Kantor/Unit Kerja

:

adalah benar-benar terdaftar sebagai dosen (nama perguruan tinggi).

Surat keterangan ini digunakan untuk mengikuti Kontes Mobil Hemat Energi (KMHE) tahun
2015 yang diselenggarakan oleh DITLITABMAS DITJEN DIKTI, KEMENDIKBUD RI
yang bekerjasama dengan Universitas Brawijaya Malang, yang akan berlangsung pada
tanggal 21 Oktober - 25 Oktober 2015 di Sirkuit Stadion Kanjuruhan Malang.
Dibuat di :
Pada tanggal :
Mengetahui,

Yang membuat pernyataan,

Dekan Fakultas (nama
fakultas)

Purek/Warek/Puket/Pudir

(......................................)
NIP.xxxxxxxxxxxxxxxxx

(......................................)
NIP.xxxxxxxxxxxxxxxxx

Bidang Kepegawaian

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
 Nama

:

Nomor Induk Mahasiswa :
Tempat / Tanggal Lahir

:

Fakultas

:

Jurusan / Program Studi

:

Semester

:

 Nama

:

Nomor Induk Mahasiswa :
Tempat / Tanggal Lahir

:

Fakultas

:

Jurusan / Program Studi

:

Semester

:

 Nama

:

Nomor Induk Mahasiswa :
Tempat / Tanggal Lahir

:

Fakultas

:

Jurusan / Program Studi

:

Semester

:

 Nama

:

Nomor Induk Mahasiswa :
Tempat / Tanggal Lahir

:

Fakultas

:

Jurusan / Program Studi

:

Semester

:

 Nama

:

Nomor Induk Mahasiswa :
Tempat / Tanggal Lahir

:

Fakultas

:

Jurusan / Program Studi

:

Semester

:

 Nama

:

Nomor Induk Mahasiswa :
Tempat / Tanggal Lahir

:

Fakultas

:

Jurusan / Program Studi

:

Semester

:

 Nama

:

Nomor Induk Mahasiswa :
Tempat / Tanggal Lahir

:

Fakultas

:

Jurusan / Program Studi

:

Semester

:

adalah benar-benar terdaftar sebagai mahasiswa (nama perguruan tinggi).
Surat keterangan ini digunakan untuk mengikuti Kontes Mobil Hemat Energi (KMHE) tahun
2015 yang diselenggarakan oleh DITLITABMAS DITJEN DIKTI, KEMENDIKBUD RI
yang bekerjasama dengan Universitas Brawijaya Malang, yang akan berlangsung pada
tanggal 21 Oktober - 25 Oktober 2015 di Sirkuit Stadion Kanjuruhan Malang.
Dibuat di :
Pada tanggal :
Mengetahui,

Yang membuat pernyataan,

Dekan Fakultas (nama
fakultas)

Purek/Warek/Puket/Pudir

(......................................)
NIP.xxxxxxxxxxxxxxxxx

(......................................)
NIP.xxxxxxxxxxxxxxxxx

Bidang Kemahasiswaan