12. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA SANKSI

12. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA SANKSI

Bersamaan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk
( ____________________________ ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap

:

Jenis Kelamin

:

Umur

:

Pendidikan Terakhir :
Alamat

:

Dengan ini saya bersedia menerima sanksi berupa : _____________________ apabila saya dengan sengaja
telah melakukan tindakan yang bertentangan dengan persetujuan ______________.
Dan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka
saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
(nama kota) (tanggal, bulan, tahun)
Hormat Saya,
Materai
Rp. 6.000,( _________________ )