SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA (1)

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA
PINDAH SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA

: KOMANG DANA

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

: SUKADAMAI, 21-01-1984

JENIS KELAMIN

: PRIA

AGAMA

: HINDU

PENDIDIKAN TERAKHIR

: S1

JURUSAN

: TEKNIK MESIN

JABATAN YANG DILAMAR

: AUDITOR PERTAMA

ALAMAT

: MULYOSARI, KEC. SUKAMAJU KAB. LUWU UTARA

NOMOR TELEPON / HP

: 085342181165

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA PINDAH DARI KABUPATEN LUWU
TIMUR SELAMA 10 (SEPULUH)TAHUN.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR – BENARNYA DAN SAYA
BERSEDIA MENERIMA SANKSI DARI PEMERINTAH APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI.
MALILI,
SEPTEMBER 2014
YANG MEMUAT PERNYATAAN

(KOMANG DANA)

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA

DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH KABUPATEN LUWU TIMUR
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA

: KOMANG DANA

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

: SUKADAMAI, 21-01-1984

JENIS KELAMIN

: PRIA

AGAMA

: HINDU

PENDIDIKAN TERAKHIR

: S1

JURUSAN

: TEKNIK MESIN

JABATAN YANG DILAMAR

: AUDITOR PERTAMA

ALAMAT

: MULYOSARI, KEC. SUKAMAJU KAB. LUWU UTARA

NOMOR TELEPON / HP

: 085342181165

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH KABUPATEN
LUWU TIMUR.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SUNGGUH – SUNGGUH DAN SAYA
BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERIKAN APABILA KEMUDIAN HARI SAYA MELANGGAR
PERNYATAAN INI.
MALILI,
SEPTEMBER 2014
YANG MEMUAT PERNYATAAN

(KOMANG DANA)

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA

: KOMANG DANA

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

: SUKADAMAI, 21-01-1984

JENIS KELAMIN

: PRIA

AGAMA

: HINDU

PENDIDIKAN TERAKHIR

: S1

JURUSAN

: TEKNIK MESIN

JABATAN YANG DILAMAR

: AUDITOR PERTAMA

ALAMAT

: MULYOSARI, KEC. SUKAMAJU KAB. LUWU UTARA

NOMOR TELEPON / HP

: 085342181165

DENGAN INI MENYATAKAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :
1. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA MELAKUKAN SESUATU

TINDAK PIDANA KEJAHATAN.
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN
HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA.
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGWAI NEGERI / PEGAWAI NEGERI.
4. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA
LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH.
5. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN / ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN SAYA BERSEDIA
DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL
OLEH PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.
MALILI,
SEPTEMBER 2014
YANG MEMUAT PERNYATAAN

(KOMANG DANA)