SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA
PINDAH SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA
: NUR INDRA M
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :PUNNIA,17 MARET 1985
JENIS KELAMIN
: PEREMPUAN
AGAMA
: ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR
: DIII KEBIDANAN
JURUSAN
: KEBIDANAN
JABATAN YANG DILAMAR : BIDAN
ALAMAT
: TANSERE DUSUN KOTINE,DESA KAWATA,
KEC.WASUPONDA,KAB.LUWU TIMUR
NOMOR TELEPON / HP
: 081 355 094 780
DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA PINDAH DARI

KABUPATEN LUWU TIMUR SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DAN
SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI DARI PEMERINTAH APABILA SAYA MELANGGAR
PERNYATAAN INI.

MALILI,12 SEPTEMBER 2013
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

( NUR INDRA M )

SURAT PERNYATAAN
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA
: ERNA
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : MALILI,05 APRIL 1985
JENIS KELAMIN

: PEREMPUAN

AGAMA

: ISLAM

PENDIDIKAN TERAKHIR

: DIII KEBIDANAN

JURUSAN

: KEBIDANAN

JABATAN YANG DILAMAR : BIDAN
ALAMAT

: JL.ABD.RAKIB BATU MERAH,KEC.MALILI,
KAB.LUWU TIMUR

NOMOR TELEPON / HP

: 085 242 836 645

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :
1. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA
MELAKUKAN SESUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN.
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI, ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAIN PEGAWAI SWASTA.
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI / PEGAWAI NEGERI.
4. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA REPUBLIK INDONASIA ATAU
NEGARA LAIN YANG DITENTUKA OLEH PEMERINTAH.
5. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN / ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN SAYA
BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI
PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.
MALILI,12 SEPTEMBER 2013
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

( ERNA )

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN
TUGAS DISARANA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT INSTANSI
PEMERINTAH DI DAERAH TERPENCIL ATAU TERTINGGAL

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
AGAMA
PENDIDIKAN TERAKHIR
JURUSAN
ALAMAT
NOMOR TELEPON / HP

: MUSDALIFA
: CAPPASOLO, 29 MARET 1988
: PEREMPUAN
: ISLAM
: DIII KEBIDANAN

: BIDAN
: DUSUN KAWATA,DESA KAWATA
KEC. WASUPONDA,KAB.LUWU TIMUR
: 085 398 313 250 / 085 242 318 545

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA APABILA SAYA
DITERIMA MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL, SAYA BERSEDIA DITEMPATKAN DAN
MELAKSANAKAN TUGAS DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT INSTANSI
PEMERINTAH DI DAERAH TERPENCIL ATAU TERTINGGAL YANG DITENTUKAN
PEMERINTAH SEKURANG-KURANGNYA 5 (LIMA) TAHUN.
APABILA

SAYA

TIDAK

MEMENUHI

PERNYATAAN

INI,

SAYA

BERSEDIA

DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL.
DEMIKIAN SURAT BPERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA
UNTUK DAPAT DIGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.
MALILI,12 SEPTEMBER 2013
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

( MUSDALIFA )

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH KABUPATEN LUWU TIMUR
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI
NAMA

: ERNA

:

TEMPAT / TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
AGAMA
PENDIDIKAN TERAKHIR
JURUSAN
JABATAN YANG DILAMAR
ALAMAT

: MALILI, 05 APRIL 1985
: PEREMPUAN
: ISLAM
: DIII KEBIDANAN
: KEBIDANAN
: BIDAN
: JL.ABD.RAKIB BATU MERAH,KEC.MALILI,
KAB.LUWU TIMUR

NOMOR TELEPON/ HP

: 085 242 836 645

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH
KABUPATEN LUWU TIMUR.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH
DAN SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERIKAN APABILA DIKEMUDIAN HARI
SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI.
MALILI,12 SEPTEMBER 2013
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

( ERNA )

LEMBAR PENEMPELAN PHOTO
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Jabatan yang dilamar

: Musdalifa
: Cappasolo / 29 maret 1988
: DIII Kebidanan
: Bidan

TEMPAT PAS PHOTO