FORM SURVEI FAKULTAS S2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS TEKNIK
Jl. Mayjend. Haryono no. 167, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http://teknik.ub.ac.id

E-mail : teknik@ub.ac.id

Malang, (diisi tanggal)
Nomor
Lampiran
Perihal

:
/UN10.6/AK/2014
:: Ijin Survei dan Permohonan Data

Kepada

: Yth.

Sehubungan dengan Studi Mahasiswa Program Magister (S2) Arsitektur Lingkungan Binaan
Fakultas
Teknik
Universitas
Brawijaya,
khususnya
dalam
rangka
tugas-tugas
akademik/penyelesaian Tesis Mahasiswa yang tersebut di bawah ini :
Nama Mahasiswa
NIM
Program Magister
Minat
Alamat Mahasiswa
No. Telp.
Judul Penelitian

Waktu Pengambilan Data

:
:
:
:
:
:
:
: (isi dengan bulan)….2014

Dengan ini kami mohon bantuan agar mahasiswa tersebut diberikan ijin melakukan survei dan
permohonan data, di Instansi yang Bapak/Ibu/Saudara pimpin, sepanjang mahasiswa kami
memenuhi ketentuan yang berlaku.
Demikian, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

An. Dekan
Pembantu Dekan Bidang Akademik,

Dr. Ir. Surjono, MTP

NIP : 19650518 199002 1 001
Tembusan

1.
2.
3.

Ketua Jurusan Arsitektur Lingkungan Binaan
Mahasiswa yang bersangkutan
Arsip