Perbandingan Kadar Potasium Darah Penderita Cedera Kepala Sedang Dan Cedera Kepala Berat Di Ruang Emergensi Bedah Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung - Comparison Of Blood Potassium Measurement In Moderate Head Injury And Severe Head Injury At Emergency

COM PARISON OF BLOOD POTASSIUM M EASUREM ENT IN M ODERATE HEAD
INJURY AND SEVERE HEAD INJURY
AT EM ERGENCY ROOM IN BANDUNG HASAN SADIKIN HOSPITAL

M . Zafrullah Arifin
Neurosurgery Depart ement of Padjadjaran University/ Hasan Sadikin
Hospital

Abstract

Objective. Theorit ical, trauma (w hich also include head injury), may st imulate
increasing release of ACTH by ant erior hypophyisis. This is caused by increased CRH
secretion by hypot halamus. Increasing secret ion of ACTH w ill cause mineralocorticoid
secretion, one of t hem is aldosterone, by cortex of adrenal gland. This w ill end to low er of
pot assium ext racellular due t o diuresise of K+ ion in renal tubule.
M ethod . Prospect ive st udy w as done to 120 patients w it h head injury, 95 of t hem
w as moderate head injury, 25 patient s w ith severe head injury. 77 is male, and 43 is
female, w ith 2-97 years old in age. All of t hem came to Hasan Sadikin Hospit al Bandung
w it hin February 2008- April 2008. W e make an analysis t o know about the increasing rate
of blood pot assium.
Result. In our study, we found that 60 patient s w ere having a decreasing rat e of blood

pot assium, 52 patients w ere having normal rate of blood pot assium and only 8 pat ient s w ere
having an increasing rat e of blood potassium. We found significant difference of blood potassium
rate in patients w it h severe head injury and moderat e head injury. The difference is smaller than
α (0,007 < 0,05).
Conclusion. There is a significant difference of blood potassium rat e in patient w ith
moderate head injury and severe head injury.

Keyw ord : Trauma, ACTH, potassium, moderate and severe head injury

1

PERBANDINGAN KADAR POTASIUM DARAH
PENDERITA CEDERA KEPALA SEDANG DAN CEDERA KEPALA BERAT
DI RUANG EM ERGENSI BEDAH
RUM AH SAKIT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

M . Zafrullah Arifin, SpBS
Bagian Bedah Saraf FK- UNPAD/ RS. DR. Hasan Sadikin Bandung

Abstrak

Objekt if. Secara t eoritis, setiap trauma t ermasuk t rauma kepala akan merangsang
peningkatan sekresi ACTH oleh hypofisis ant erior sebagai akibat dari peningkatan sekresi CRH oleh
hypot halamus. Peningkatan ACTH ini akan diikut i oleh peningkatan sekresi mineralokort ikoid
seperti aldost eron oleh cortex adrenal yang pada tahap berikut nya akan diikuti oleh penurunan
+
kadar kalium ekst raseluler sebagai akibat adanya diuresis ion K dalam t ubulus ginjal.
M etode. Penelit ian prospektif dilakukan terhadap 120 pasien cedera kepala, terdiri
dari 95 orang cedera kepala sedang dan 25 orang cedera berat , 77 orang laki-laki dan 43
perempuan dengan usia antara 2-97 tahun yang dating ke RSHS Bandung imulai dari bulan
Februari 2008 sampai dengan bulan April 2008. Kemudian dilakukan analisa unt uk
mengetahui peningkatan kadar pot assium dalam darah.
Hasil. Pada pemeriksaan hasil potassium darah didapat kan 60 orang dengan kadar
pot assium menurun, 52 orang normal dan 8 orang meningkat . Didapatkan hasil bahwa terdapat
perbedaan kadar pot assium darah antara pasien dengan derajat cedera kepala sedang dan pasien
dengan derajat cedera kepala berat dengan taraf signifikansi yang lebih kecil dari α (0,007 < 0,05).
Kesimpulan. Terdapat perbedaan kadar pot assium darah antara pasien dengan derajat
cedera kepala sedang dan pasien dengan derajat cedera kepala

Kata kunci : Trauma, ACTH, potassium, cedera kepala sedang dan berat

2

PERBANDINGAN KADAR POTASIUM DARAH
PENDERITA CEDERA KEPALA SEDANG DAN CEDERA KEPALA BERAT
DI RUANG EM ERGENSI BEDAH
RUM AH SAKIT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

PENDAHULUAN

Di negara berkembang seperti Indonesia, kejadian kecelakaan yang menyebabkan
penderit a

mengalami cedera kepala masih memiliki

angka yang cukup tinggi. Angka

kejadian t rauma kepala dapat mencapai 27% dari seluruh kejadian kecelakaan yang
menimpa pejalan kaki, dan didominasi oleh anak-anak dan usia lanjut. Sedangkan pada
pengendara sepeda motor, angka kejadian cedera kepala dapat mencapai angka 75% yang
didominasi oleh kelompok umur remaja dan dew asa muda. Kejadian cedera kepala ini

menjadi salah sat u yang penyebab angka kemat ian yang t inggi pada kelompok umur
dew asa muda, set elah gangguan jant ung dan keganasan. 1)
Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan 3 hal, berdasarkan mekanisme
luka, berdasarkan derajat at au berat-rangannya cedera dan berdasarkan morfologi.
Berdasarkan mekanisme cedera kepala dibagi menjadi 2 kelompok yait u : kepala t ert ut up
dan cedera kepala dengan penet rasi at au luka t embus. Sedangkan berdasarkan derajatnya
cedera kepala dikat egorikan berdasarkan nilai at au score yang didapatkan dengan
menggunakan GCS (Gla ssgow Coma Scale) yang kemudian dikategorikan menjadi cedera
kepala ringan dengan GCS 14-15, cedera kepala sedang dengan GCS 9-13 dan cedera
kepala berat dengan nilai GCS ≤ 8 . 2)
Sedangkan berdasarkan morfologinya cedera kepala dibagi menjadi cedera kepala
dengan fraktur tengkorak dan cedera kepala dengan lesi int racranial. Frakt ur t engkorak
dapat t erjadi pada calvaria at au t empurung kapala maupun pada dasar tengkorak at au
basis cranii. Jenis fraktur yang terjadi dapat berupa fraktur linier , frakt ur stealat e, frakt ur
depressed maupun frakt ur diast ase. Sedangkan lesi int racranial dapat berupa hematom

3

epidural, hematom

subdural, hemat om

int racerebral, hematom

sub-arachoid

dan

contusion cerebri. 2)

Pada penderit a dengan cedera kepala dapat terjadi penurunan kesadaran yang
disebabkan oleh berbagai fakt or. Yang pert ama adalah fakt or primer, artinya penurunan
kesadaran t ersebut disebabkan oleh kerusakan primer pada ot ak. Sedangkan fakt or
sekunder adalah fakt or selain fakt or pada ot ak, t etapi efek t idak langsung pada jaringan
otak seperti keadaan hipoksia, hiperglikemia keadaan karena proses met abolisme lain
yang memberikan pengaruh pada jaringan otak.
Trauma, dimanapun lokasinya, dapat menyebabkan timbulnya respon dari t ubuh.
Respon yang diberikan oleh tubuh dapat berupa respon selular, respon imunologis
maupun respon hormonal. Sist em saraf pusat ikut berperan dalam merespon proses
inflamasi yang t erjadi dalam t ubuh. Inflamasi yang yang berasal dari lokasi yang spesifik

akan

mengirimkan

sinyal afferent

menuju hypothalamus

yang

kemudian

akan

menyampaikan pesan yang berlawanan menuju tempat terjadinya inflamasi unt uk
mengurangi pengeluaran mediat or inflamasi oleh immunocyte. 3)
Selain

it u, keadaan pasca t rauma, st res emosional dan

merangsang nucleus

paravent rikuler

di hypot halamus

untuk

rasa nyeri dapat

mensekresikan

CRH

(Cort icot ropin-Relesing Hormone) dimana CRH ini akan merangsang produksi dan sekresi
hypofisis ant erior yang kemudian akan diikut i oleh peningkat an sekresi hormon-hormon

yang dihasilkan oleeh hypofisis ant erior, t erm asuk ACTH. ACTH ini kemudian akan
merangsang cortex adrenal yang menghasilkan mineralokort ikoid yang berperan dalam
pengat uran elekt rolit dan volume cairan t ubuh sert a glukokortikoid yang mengat ur

metabolisme karbohiddrat dan prot ein.

Peningkatan mineralokortikoid yang salah
+

+

sat unya adalah aldosteron akan berdampak pada perubahan kadar ion Na dan ion K .
Akan t erjadi peningkat an kadar natrium dalam cairan yang disebabkan karena ret ensi
nat rium di tubulus ginjal yang disertai dengan peningkat an deplesi kalium at au potassium

yang diakibatkan oleh peningkat an diuresis kalium . Keadaan ini bila terjadi dalam w aktu

4

yang relat if lama pada akhirnya akan mengakibatkan penurunan kadar kalium at au
pot assium ekstraseluler. 3)
Aldosteron , salah sat u mineralokortikoid , disint esa, disimpan dan dilepaskan di

dalam zona glomerulosa kelenjar adrenal .

pelepasan aldost eron .

Fungsi

utama

ACTH adalah stimulat or ut ama unt uk

dari aldosteron

adalah

memelihara

volume

intravaskuler dengan mekanisme mempertahankan natrium (sodium) dan mengurangi
kalium (potassium) dan ion hidrogen di t ubulus distal di nefron . Pasien dengan defisiensi
aldosteron

memiliki

kecenderungan

unt uk

mengalami hipotensi

dan hiperkalemi ,

sedangkan bila t erjadi kelebihan aldosteron maka akan t erjadi edema, hipert ensi,
hipokalemi dan alkalosis met abolik . 3)

Hormon adenocort icot ropic (ACTH) di sint esa dan dilepas
kan oleh kelenjar
hypofisis anterior . Pada orang sehat , pelepasan ACTH diregulasi oleh sinyal circadian

dimana peningktan terbesar dari produksi ACTH terjadi pada malam hari hingga beberapa
saat sepelum pagi hari. Pola ini berubah secara dramatis at au hilang saat terjadi injuri.
Kebanyakan injuri ditandai dengan peningkat an cort icot rophin-releasing hormone dan

ACTH yang sebanding seca proporsional dengan derajat berat ringannya injuri. Nyeri,
kecemasan, vasopressin , angiotensin II, cholecyst okinin , vasoactive int est inal polypeptide
(VIP), cat echolamine dan pro-inflammat ory cytokines adalah mediat or pent ing at au ut ama
dari yang dikeluarkan saat t erjadi injuri. Selain it u, peningkat an ACTH secara langsung
akan

merangsang

peningkat an

pr
oduksi

dan

pelepasan

glukokort ikoid

dan

mineralokort ikoid yang dihasilkan oleh medulla adrenal . 4)

Secara t eorit is,

setiap

t rauma t ermasuk

t rauma kepala

akan

merangsang

peningkatan sekresi ACTH oleh hypofisis anterior sebagai akibat dari peningkatan sekresi
CRH oleh hypot halamus.

Peningkatan ACTH ini akan diikuti oleh peningkatan sekresi

mineralokort ikoid seperti aldosteron oleh cort ex adrenal yang pada tahap berikutnya akan
+

diikut i oleh penurunan kadar kalium ekstraseluler sebagai akibat adanya diuresis ion K
dalam t ubulus ginjal.

5

Berdasarkan t eori t ersebut penelit i t ert arik untuk meli hat perbandingan kadar
kalium atau pot assium darah pada penderit a cedera kepala sedang dan cedera kepala

berat yang diraw at di bagian Emergensi Bedah RS dr. Hasan Sadikin Bandung.

TUJUAN PENELITIAN

Tujuan dari penelitian ini adalah melihat apakah terdapat penurunan kadar
pot assium darah pada penderit a cedera kepala sedang dan cedera kepala berat serta
membandingkan kadar pot asium darah pada pasien cedera kepala sedang dengan kadar
pot assium darah pada pasien cedera kepala berat .

M ETODOLOGI PENELITIAN

Sampel yang digunakan dalam penelit ian ini berupa purposive sample, art inya
sampel yang diambil dari populasi dengan krit eria yang disesuaikan dengan t ujuan
penelit ian. Pada penelit ian ini subyek yang digunakan adalah

pasien yang t elah di

diagnosis dengan cedera kepala sedang (M oderate Head Injury) dan cedera kepala berat
(Severe Head Injury) yang dibaw a ke Emergensi Bedah Rumah Sakit dr. Hasan Sadikin
Bandung pada kurun w akt u ant ara 1 Februari 2008 sampai dengan 30 April 2008 serta
memenuhi krit eria sebagai berikut :
1. Penderita cedera kepala sedang atau cedera kepala berat
2. Tidak mengalami multiple organ t rauma
3. Dikirim ke RSHS antara 8 sampai dengan 12 jam setelah kejadian
Set elah sampel dipilih kemudian dilakukan pemeriksaan laborat orium darah
berupa kadar kalium at au pot assium dengan menggunakan alat unt uk analisa kimia darah.
Kemudian sampel dikelompokkan berdasarkan diagnosis menjadi M oderat e HI dan Severe
HI sert a berdasarkan hasil pemeriksaan kadar kalium darah menjadi 3 kelompok yaitu
hipokalemia (K < 3,5), normokalemia (3,5 ≤ K ≤ 4,5) dan hiperkalemia (K ≥ 4,5).

6

Hipotesis Statistik

Hipot esis adalah dugaan mengenai sesuatu hal yang dibuat untuk menjelaskan hal
it u yang sering dituntut unt uk melakukan pengecekannya 5). Hipot esis ini secara
prosedural dibagi ke dalam dua bagian, yaitu H0 (hipotesis nol) dan H1 (hipotesis
pengganti). H0 adalah suat u hipot esis t entang tidak adanya perbedaan, dan hipotesis ini
pada umumnya diformulasikan unt uk dit olak, sedangkan H1 merupakan hipotesis
penelit ian dari penelit i yang dinyat akan secara operasional 6).
Karena hipotesis pada penelitian ini hanya menyatakan suat u perbedaan, maka H1
dinyatakan dengan µ 1 = µ 2. Adapun hipotesis yang diajukan dalam penelit ian ini adalah:
H0 : µ 1 = µ 2

Tidak t erdapat perbedaan kadar potassium darah antara pasien dengan
derajat cedera kepala sedang dan pasien dengan derajat cedera kepala berat

H1 : µ 1 ≠ µ 2

Terdapat perbedaan kadar potassium darah antara pasien dengan derajat
cedera kepala sedang dan pasien dengan derajat cedera kepala berat

Uji Statistik

Uji st at ist ik yang akan digunakan unt uk menguji hipotesis yang diajukan adalah
adalah t es Chi kuadrat (χ ), dengan alasan bahw a kasus pada penelit ian ini merupakan
2

kasus dua sampel independen, yaitu sampel pasien dengan derajat cedera kepala sedang
dan pasien dengan derajat cedera kepala berat. Selain it u, data dari kedua sampel pasien
juga diklasifikasikan berdasarkan kadar potassium dalam darah yang kemudian dibagi
menjadi tiga kelompok : kadar potassium menurun ( hipokalemi ), kadar potassium normal
dan kadar potassium meningkat (hiperkalemi ). Dari bentuk data yang akan diperoleh
memungkinkan penelit i menerjemahkannya ke dalam frekuensi dalam kategori diskrit ,

yang secara sederhana digambarkan dalam tabel kontingensi 3x2. Formula χ2 yang
digunakan adalah:

r

 
2

i 1

k


j 1

O

ij

 Eij 

2

Eij

7

di mana :
Oij =

Jumlah observasi untuk kasus-kasus yang dikategorikan dalam baris ke-i
pada kolom ke-j.

Eij =

Banyak kasus yang diharapkan di baw ah H0 untuk dikat egorikan dalam
baris ke-i pada kolom ke-j.

Prosedur Penggunaan Tes Chi Kuadrat (χ )
2

Prosedur perhitungan t es Chi kuadrat (χ ) adalah sebagai berikut :
2

a. M enent ukan Jumlah Tabel Kontingensi
M enent ukan tabel kontingensi k × r . Pada penelitian ini ditentukan 3 kolom (k ), masingmasing disediakan untuk kadar pot assium menurun (hipokalemi), kadar potassium
normal dan kadar potassium meningkat (hiperkalemi). Selain it u dit ent ukan pula 2 baris
(r ), yaitu baris ke-1 unt uk subjek pasien dengan derajat cedera kepala sedang dan baris
ke-2 unt uk subyek pasien dengan derajat cedera kepala berat .
b. M enemukan Frekuensi Yang Diharapkan
Tent ukan frekuensi yang diharapkan untuk masing-masing sel dengan menemukan hasil
perkalian jumlah marginal di kedua sisi yang berlainan dari sel itu dan membaginya
dengan N (N adalah jumlah masing-masing kelompok jumlah marginal yang mew akili
jumlah t otal observasi-observasi independen)
c. M enghit ung Harga Chi kuadrat (χ )
2

Untuk mengetahui harga χ2 , gunakan formula diat as at au dengan melakukan proses
penghit ungan

dengan menggunakan program SPSS (St ast ist ical Program for Social

Science) versi 16.0

Uji Hipotesis

Dalam menent ukan variabel dalam penelit ian ini memiliki perbedaan, maka
dilakukan uji hipotesis dengan mengacu pada tabel harga-harga kritis χ (t abel C dalam
2

Siegel, 1997: 301). Adapun krit eria ujinya adalah, t olak Ho jika kemungkinan yang

8

diberikan oleh tabel C t ersebut sama dengan at au lebih kecil daripada harga χ hasil
2

perhitungan. Atau t olak H o jika χ

M enguji Signifikasi χ

2
hit ung

>χ

2
t abel

.

2

Hasil penelit ian menunjukkan hasil yang signifikan apabila tingkat signifikansi yang

diperoleh dari hasil perhitungan sama dengan atau lebih kecil daripada nilai α yang
ditentukan.

HASIL PENELITIAN

Dari dat a yang diperoleh, didapat kan sampel sebanyak 120 orang. Dari seluruh
sampel yang didapat terdapat 95 (79,2%) sampel dengan cedera kepala sedang dan 25
(20,8%) sampel dengan cedera kepala berat . Dari 120 sampel, terdapat 77 (64,2%) sampel
dengan jenis kelamin laki-laki dan 43 (35,8%) sampel w anita. Sedangkan berdasarkan
kelompok umur didapatkan data sebagai berikut : Dibaw ah 15 tahun 23 sampel (19,2%),
16-25 t ahun 36 sampel (30%), 26-35 t ahun 28 sampel (23,3%), 36-45 tahun 13 sampel
(10,8%), 46-55 t ahun 12 sampel (10,0%) dan diatas 55 tahun sebanyak 8 sampel (6,7%).
Dari

hasil

pemeriksaan

laborato rium

kadar

pot assium

dalam

da
r ah,

sampel

dikelompokkan menjadi kelompok hipokalemia (62 sampel, 51,7%), normokalemia (50
sampel, 41,7%) dan kelompok hiperkalemia (8 sampel, 6,7%).

9

Gambar 1.
Dist ribusi sampel berdasarkan derajat cedera kepala dan jenis kelamin

Berdasarkan t abel diatas, t erlihat bahw a pasien laki-laki memiliki prosent asi yang
lebih besar (64,2%) dibandingkan dengan pasien perempuan (35,8%). Hal ini dapat
berhubungan dengan jumlah pengguna jalan yang lebih banyak pengguna laki-laki
dibanding dengan pengguna jalan berjenis kelamin perempuan.

Gambar 2.
Dist ribusi sampel berdasarkan derajat cedera kepala dan kelompok umur

10

Dari t abel dist ribusi sampel berdasarkan derajat cedera kepala dan kelompok umur
diat as, tampak bahw a sampel pada kelompok umur 16-25 tahun memiliki prosentase yang
paling besar, yait u sebesar 30%, sedangkan kelompok umum di atas 55 tahun memiliki
prosentase yang paling kecil yaitu sebesar 6,7%.

Tabel 3.
Dist ribusi sampel berdasarkan hasil pemeriksaan kadar pot assium darah

Dari hasil pemeriksaan laborat orium untuk kadar pot assium dalam darah sampel
seperti yang t ercantum pada t abel diat as, dapat t erlihat bahw a dari 120 orang sampel,
didapatkan 62 orang (51,66%) memiliki kadar di baw ah normal (Hipokalemi) dan 8 orang
(6,67%) memiliki kadar pot assium yang meningkat (Hiperkalemi). Dari 120 orang sampel
didapatkan sejumlah 50 orang (41,67%) sampel memiliki kadar pot assium dalam darah
dengan kadar normal.

11

Tabel 1.
Hasil uji χ perbandingan kadar pot assium darah pasien cedera kepala
2

Variabel

Hasil Uji

Kritera Pengujian

Kesimpulan

Kadar pot assium darah

α

= 0,05

Tolak Ho jika:

Ho dit olak

antara pasien dengan

p

= 0,1

χ2 hit ung > χ2 t abel

H1 dit erima

derajat cedera kepala

df

=2

sedang dan pasien

χ2 hit ung = 9,77

dengan derajat cedera

χ2 t abel = 4,60

kepala berat

Sig.

atau
t araf signifikansi < α

= 0,007

Derajat kepercayaan yang digunakan dalam pengujian ini adalah sebesar 95%

karenanya diketahui harga α sebesar 0,05. Karena dalam proses pengujian menggunakan
tabel kritis χ maka diperlukan harga p (p value) dan harga df (derajat kebebasan) unt uk
2

menemukan harga χ

2

t abel .

Harga p merupakan kelipatan dari harga α karenanya diket ahui

bahw a harga p adalah sebesar 0,1. Harga df diperoleh dengan menggunakan ket ent uan df
= (r - 1)(k - 1) dengan t erlebih dulu membuat tabel kontingensi k × r. Pada penelit ian ini

ditentukan 2 kolom (k), yaitu kolom 1 untuk subjek pasien dengan derajat cedera kepala
sedang dan kolom 2 unt uk pasien dengan derajat cedera kepala berat. Selain itu
ditentukan pula 3 baris (r ), masing-masing disediakan unt uk kadar pot assium menurun
(hipokalemi), kadar potassium normal dan kadar pot assium meningkat (hiperkalemi),
sehingga diperoleh harga df = (2-1) (3-1)=2.
Dengan harga p sebesar 0,1 dan db sebesar 2, maka diperoleh harga χ

2
t abel

sebesar

4,60 hasil ini diperoleh dengan membandingkan kedua harga tersebut dengan t abel kritis

χ2. Sedangakan harga χ2hitung diperoleh dengan menggunakan formula 3.5, dan diperoleh
harga sebesar 9,77.
Berdasarkan hasil perhitungan yang telah diperoleh diketahui bahwa harga χ

2
hit ung

lebih besar dari harga χ t abel (9,77 > 4,60). Bila dibandingkan dengan krit eria uji yang
2

dikemukakan yaitu t olak Ho jika χ

2
hit ung

>χ

2
t abel

hasil yang diperoleh ini memiliki art i bahw a

Ho ditolak dan H1 diterima, sehingga dapat dikatakan bahw a secara signifikan terdapat

12

perbedaan kadar potassium darah ant ara pasien dengan derajat cedera kepala sedang dan
pasien dengan derajat cedera kepala berat. Hasil penelit ian ini cukup signifikan karena
taraf signifikansi yang lebih kecil dari α (0,007 < 0,05).

KESIM PULAN

Dari penelitian yang t elah dilakukan t erhadap 120 orang sampel penderita cedera
kepala yang diraw at di bagian Emergensi Bedah RS dr Hasan Sadikin Bandung, didapatkan
kesimpulan sebagai berikut :
1. Pada sebagian sampel cedera kepala terdapat pasien cedera kepala yang mengalami
penurunan kadar potassium darah dengan prosentasi 51,66% yang terdiri dari 43
orang cedera kepala sedang dan 19 orang pada cedera kepala berat .
2. Terdapat perbedaan kadar pot assium darah ant ara pasien dengan derajat cedera
kepala sedang dan pasien dengan derajat cedera kepala berat . dengan t araf signifikansi
yang lebih kecil dari α (0,007 < 0,05).

13

DAFTAR PUSTAKA
1.

Peitzman, Andrew B. 2002. The Trauma M anual 2nd edit ion (M ay 2002) : Lippincott Williams

2.

Greenfield, Lazar J. , M d. 1997. Essent ials of Surgery: Scient ific Principles and Practice 2nd

& Wilkins Publishers
edition : Lippincott Williams & Wilkins Publishers
3.

Schw art z, Seymour I. 1998. Principles of Surgery, Companion Handbook 7th edit ion : M cGraw -

4.

Smit h, M ichael A. 2002. The Washington M anual of Surgery : Lippincott Williams & Wilkins,

5.

Siegel, Sidney. 1994. Nonparamet ric St at ist ics for the Behavioral Science (edisi terjemah).

Hill Professional

Jakarta : PT Gramedia.
6.

Sudjana. 1996. M etoda Statistika edisi keenam. Bandung : Tarsito.

14