surat pernyataan melaksanakan pkb (pengembangan keprofesian berkelanjutan)

Lampir
an
III :

PERATURAN BERSAMA
MENTERI
PENDIDIKAN
NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NO
03/V/PB/2010
M
O
R

NO

:

14 Tahun 2010

M
O
R

:
TAN
G
G
A
L

6 Mei 2010

:

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: …………………
: …………………
: …………………
: ............................
: Kepala Sekolah

: (Nama Sekolah)
: Robby Nur Awaluddin, S.Pd
:
:
: .............................................
: Guru
: (Nama Sekolah)

Telah melakukan Kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan, sebagai berikut :

NO

URAIAN KEGIATAN

TANGGAL

SATUA
N
HA
SIL

1

2

3

4

1.

Melaksanakan
Pengembangan Diri
1.
2.
3.
Melaksanakan Publikasi
Ilmiah
1.
2.

3.
4.
Melaksanakan
Karya
Inovatif
1.

2.

3.

JUMLA
H
VO
LU
ME
KE
GIA
TA
N

5

ANGK
A
KR
EDI
T

JUMLA
H
AN
GK
A
KR
EDI
T

KETER
AN
GA

N /
BU
KTI
FIS
IK

6

7

8

2.
3.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

………………….., tanggal, bulan, tahun
Kepala Sekolah

………………………………..
NIP. ………………………………………