03.14. Format XIV Lembar Pernyataan Keaslian

FORMAT XIV.
Lembar Pernyataan Keaslian

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:

dengan
ini
menyatakan
"KEASLIAN"
bahwa
karya
inovatif
dengan

karya
____________________________________________________________ yang dibuat oleh:
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:

Demikian surat pernyataan kami buat untuk keperluan pengajuan penilaian karya inovatif pengawas
sekolah, yang merupakan bagian dari kewajiban peningkatan karir profesionalisme pengawas
sekolah.

…………………………. , 20 ……
Koordinator Pengawas, *)

________________________

NIP.
Catatan:
*) bagi karya koordinator pengawas sekolah pernyataan dibuat oleh Kepala Dinas Pendidikan
atau pejabat yang ditunjuk