Lampiran Format Surat Pernyataan Keaslian Dokumen

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL KEBUDAYAAN

Komplek Kemdikbud Gedung E Lantai IV Jl. Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
Telp. : (021) 5725035, 5731062 Faksimili : (021) 5725578, 5731063
http://kebudayaan.kemdikbud.go.id email : kebudayaan@kemdikbud.go.id

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:……………………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir :……………………………………………………………………
Jenis Kelamin

:……………………………………………………………............

No. KTP

:……………………………………………………………………

Alamat sesuai KTP

:……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya kirimkan sesuai dengan aslinya
dan sah menurut hukum. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya informasi yang tidak
sesuai, saya bersedia menerima konsekuensinya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
,

`

_April 2017

materai Rp 6.000,-

(...………………………………)