2. undangan kgu nalo tantan

POKJA I JASA KONSTRUKSI
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA (ULP)
LINGKUP DINAS KESEHATAN KABUPATEN MERANGIN
Bangko, 6 Agustus 2014
Nomor
: 03/POKJA - I/PEMB-PKM/DINKES/2014
Lampiran
:Kepada Yth,
CV. KARYA GEMILANG UTAMA

DiTempat
: Undangan Pembuktian dan Verifikasi Dokumen Kuailifikasi Pekerjaan Pembangunan
Puskesmas Nalo Tantan Kecamatan Nalo Tantan

Perihal

Sehubungan dengan telah selesainya Evaluasi Penawaran dan Evaluasi Kualifikasi yang dilakukan oleh Panitia
Pengadaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Merangin, dengan ini kami sampaikan Undangan Pembuktian
Kualifikasi dan Verifikasi untuk pekerjaan diatas, sebagai berikut :
Hari
Tanggal

Pukul
Tempat

:
:
:
:

Kamis
07-Agust-14
09.00 s/d 12.00 WIB
Pokja I Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Merangin
Lingkup Dinas Kesehatan Kab. Merangin

Keterangan

:

Pembuktian Kualifikasi dan Verifikasi ini harap dilakukan oleh
penandatangan dokumen kualifikasi atau penerima kuasa dari

penandatangan dokumen kualifikasi dengan membawa surat kuasa asli
(bermaterai, stempel/cap/ttd), serta copy tanda pengenal.

Data/Dokumen yang harus diperlihatkan dan disampaikan pada Panitia Pengadaan sbb :
Uraian

No

Keterangan

1

Surat Jaminan Penawaran

Asli diperlihatkan diserahkan
pada panitia

2

IUJK (sesuai Bidang untuk paket ini )

Asli diperlihatkan, dan 1 set
copy diserahkan pada panitia

3

SBU (Bidang&sub bidang yg sesuai untuk paket ini )

sda

4

Akte Pendirian Badan Usaha

sda

5

Akte Perubahan Terakhir (Bila ada)

sda

9

NPWP Badan Usaha

sda

10

Bukti Laporan Pajak Tahunan (SPP)

sda

11

Bukti PPh Pasal 21 (3 bulan terakhir)

sda

12

Bukti PPh Pasal 23 (3 bulan terakhir)

sda

13

Bukti PPh Pasal 25Pasal 29 (3 bulan terakhir)

sda

14

Bukti PPn (3 bulan terakhir)

sda

15

Surat Keterangan Fiskal (Pengganti No. 10 s/d 14)

sda

16

Kontrak (Lengkap dengan BA Serah Terima dll ) Pengalaman
Pekerjaan pada bidang dan sub bidang pekerjaan yang sesuai dalam
10 (Sepuluh) tahun terakhir.

sda

17

1 (Satu) buah Kontrak (Lengkap dengan BA Serah Terima dll )
Pengalaman Pekerjaan sebagai penyedia jasa dalam kurun waktu 4
(Empat) tahun terakhir.

sda

18

Ijazah dan SKA/SKT dan CV Personil Inti yang akan ditempatkan
secara penuh untuk pekerjaan ini (sesuai dengan dokumen
penawaran) dan Tenaga ahli tetap badan usaha (sesuai data pada
isian Dokumen Kualifikasi).

sda

19

Bukti Kepemilikan Peralatan Minimal yang disediakan untuk
pekerjaan ini (sesuai dengan dokumen penawaran) dan
Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang dimiliki Badan Usaha (sesuai
data pada isian Dokumen Kualifikasi)

sda

20

Mambawa Dukungan Bank Asli

sda

21

Kontrak/SPMK Pekerjaan yang sedang dilaksanakan (Apabila ada)

sda

Apabila saudara tidak memenuhi undangan pelaksanaan Pembuktian dan Verifikasi dokumen kualifikasi ini, maka
perusahaan saudara dinyatakan Tidak Lulus Pembuktian Kualifikasi.
Demikian disampaikan atas perhatian dan partisipasi Saudara diucapkan terima kasih.
POKJA I JASA KONSTRUKSI
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
LINGKUP DINAS KESEHATAN KABUPATEN MERANGIN
1.
2.
3.
4

5

ISKANDAR, Am. Kl
1____________________
Ketua
YANTI GUSNA, S.Pd
Sekretaris
BUDI SANTOSO, SP
3__________________
Anggota 1
ALEX SANDER. MP,SH
Anggota 2
ANDRI SUCIPTO, S.ST 5__________________
Anggota 3

2_________________

4_________________