1. d BA Seleksi Gagal

KELOMPOK KERJA I UNIT LAYANAN PENGADAAN
PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
Komplek Perkantoran Payaloting, Panyabungan, Sumatera Utara, Kode Pos 22978
Telp. (0636) 326160 – Faks. 326160
Website : www.lpse.madina.go.id, Email : pokja1.madina@gmail.com

BERITA ACARA SELEKSI GAGAL
Nomor : 81/ULP/POKJA I/2015

PPK
Nama Paket
Kode Lelang
Sumber Dana
Pagu Anggaran
HPS

:
:
:
:
:

:

Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan Kab. Mandailing Natal
Konsultan Master Plan
577373
APBD Kab. Mandailing Natal
Rp. 350.000.000,- (tiga ratus lima puluh ribu rupiah)
Rp. 350.000.000,- (tiga ratus lima puluh ribu rupiah)

Pada hari ini, Senin tanggal delapan bulan Juni tahun dua ribu lima belas, Kelompok Kerja I Unit
Layanan Pengadaan Pemerintah Kabupaten Mandailing Natal, sesuai dengan SK Nomor : 050 / 115 /
K / 2015 tanggal 11 Februari 2015, telah melakukan Evaluasi Dokumen Kualifikasi dengan hasil
sebagai berikut :
1. Peserta yang mendaftar adalah sebanyak 41 (empat puluh satu) Perusahaan yaitu :

NO.

NAMA PERUSAHAAN

NO.


NAMA PERUSAHAAN

1

2

1

2

1.

ARSINDO KARYA

22. CV. KREASI PERSADA

3.

PT. BUMI TORAN

KENCANA
PT. TRANSIMA CITRA INDO
CONSULTANT

4.

CV. NINTA

25. CV. TEAM CORE CONSULTANT

5.

PT. KONSULINDO CITRA ERNALA

26. PT. MARGA SARANA BHUMI

6.

CV. KARYA PUTRA MANDIRI


27. PT. Sisarti Baksya Asasta

7.

PT. ARTEK UTAMA

28. Imaya Consulting Engineers

8.

PT. DETA DECON

29. CV. E.M.CONSULTANT

9.

PT. MITRA TEKNIK KONSULTAN

30. PT. Global Reka Estetika


2.

10. PT. KORIDOR MULTIGATRA

23. PT. BENNATIN SURYA CIPTA
24. PT. CINIPTA TRIUTAMA JAYA

31. PT. Cail Utama Konsultan

CV. Rajaya Rekayasa
11.

32.

PT. SERARORA ABADI
KONSULTAN

12. cv.citra pramatra

33.


CV. RANCANG BANGUN
CONSULTANT

13. CV.DESADA THEAMADA

34. PT. Arangsibu Raya Consultant

14. PT. BONAFINDO CONSULTANT

35. CV.Irbienusa Consultant

15. CV.LAE Consultant

36. PUSTAHA INTEGRITAS, CV

16. CV. PELITA BUANA

37. CV. MULTI MITRA SERASI


17. CV. TUNAS RIAU MADINA

38.

18. CV. INDHOMA CONSULTANT

39. CV. TIARA INDAH KONSULTAN

19. PT. DEKA KONSULTAN

40.

20. PT. Swastika Perdana Consultant

41. PT. Inasa Sakha Kirana

CV.REVANDO LUBAY
KONSULTAN
CV. TAKABEYA MITRA
KONSULTAN


21. PT MIKOYOVA DUTA NELSARI

2. Peserta yang memasukan isian kualifikasi pada aplikasi LPSE
sebagai berikut :

NO.

NAMA PERUSAHAAN

1

2

1.

ARSINDO KARYA

2.


PT. ARTEK UTAMA

3.

PT. DETA DECON
CV. Rajaya Rekayasa

4.
5.
6.
7.

8.

NPWP
3
02.232.979.1 –
322.000
01.536.410.2 –
121.000

01.668.563.8 –
008.000
01.524.890.9 –
424.000

01.536.486.2 –
121.000
02.236.140.2 –
PT. BONAFINDO
123.000
CONSULTANT
02.314.256.5 –
PT. Swastika Perdana
061.000
Consultant
01.802.120.4 –
PT. BENNATIN SURYA 062.000

cv.citra pramatra


CIPTA

9.

PT. CINIPTA
TRIUTAMA JAYA

10.

PT. MARGA SARANA
BHUMI

Imaya Consulting
Engineers
PT. Cail Utama
12.
Konsultan
PT. SERARORA ABADI
13.
KONSULTAN
11.

14. CV.Irbienusa Consultant

02.290.057.5 –
013.000
02.480.884.2 –
444.000
01.216.545.2 –
424.000
01.801.075.1 –
121. 000
01.987.050.0 –
216.000
01.713.875.1 –
121.000

sebanyak 15 (lima belas) peserta

ALAMAT
4
Jl. Imam Bonjol Perum
Gunter 2 A9 KemilingBandar Lampung
Jl. Sriwijaya no 66A Medan

DIREKTUR
5
A. Budi Atmoko, ST
BASUKI,SE

Perkantoran Pondok Kelapa
Ir. Chairul Basri
Blok C No.1 Jl. Pondok
Nasution
Kelapa Raya, Duren Sawit
Komp. Pranaya II No 30
Bnadung

SANTOSO, ST, SE

Jl. DI. Panjaitn No. 108
Sri Lendrayeti Suita,
Medan
SE
Jl. Sri Wijaya No. 66 A
Roy Sutan Siregar, ST
Medan
Jl. Buncit Raya No. 59
Ir. Bambang Andito
Pancoran
Santoso
Jl. Raya Pasar Minggu Km.
18 No.1 RT.002-01 Kel.
Pensong Benny, SE,
Pejaten Barat, Kec. Pasar
MSi
minggu Jaksel
Jl. Sultan Iskandar Muda
No. 52/18A
Sutarja, ST
RT.001/RW.002 Kebayoran
Lama Selatan
Jl. Karang pasundan V No.
18, RT.05, RW.03Jati Endah
Asep Unara
Cilengkang Jawa Barat
Jl. Suryalaya I No. 27
Drs. Ivan Dewangga
Bandung
Jl. Sepakat Komplek Taman
PONIMAN, ST. MM
Ubud Blok C. No. 1
Jl. Belimbing Gg. Belimbing Muhammad Kusairi
III No. 14 A
S.Sos
Jl. Kesehatan No. 5B Medan

SURIADI, SE

15. PT. Inasa Sakha Kirana

02.333.122.6 –
429.000

Jl. Mars Selatan VI No. 9
Margahayu Raya Bandung

Ir. Saepul Rohman

3. Peserta yang tidak memasukan isian kualifikasi pada aplikasi LPSE 26 (dua puluh enam) peserta
sebagai berikut:

NO.

NAMA PERUSAHAAN

NO.

NAMA PERUSAHAAN

1

2

1

2

2.

PT. BUMI TORAN
KENCANA
PT. TRANSIMA CITRA INDO
CONSULTANT

3.

CV. NINTA

16. CV. TEAM CORE CONSULTANT

4.

PT. KONSULINDO CITRA ERNALA

17. PT. Sisarti Baksya Asasta

5.

CV. KARYA PUTRA MANDIRI

18. CV. E.M.CONSULTANT

6.

PT. MITRA TEKNIK KONSULTAN

19. PT. Global Reka Estetika

1.

7.

14. PT MIKOYOVA DUTA NELSARI
15.

PT. KORIDOR MULTIGATRA

20.

CV. KREASI PERSADA

CV. RANCANG BANGUN
CONSULTANT

8.

CV.DESADA THEAMADA

21. PT. Arangsibu Raya Consultant

9.

CV.LAE Consultant

22. PUSTAHA INTEGRITAS, CV

10. CV. PELITA BUANA

23

CV. MULTI MITRA SERASI

11. CV. TUNAS RIAU MADINA

24.

CV.REVANDO LUBAY
KONSULTAN

12. CV. INDHOMA CONSULTANT

25. CV. TIARA INDAH KONSULTAN

13. PT. DEKA KONSULTAN

CV. TAKABEYA MITRA
26. KONSULTAN

4. Peserta yang lulus Penilaian Persyaratan Kualifikasi Sebanyak 11 (sebelas) dan yang tidak lulus
sebanyak 4 (empat) yaitu :

NO.
1
1.
2.

BADAN USAHA
2

ARSINDO KARYA
PT. ARTEK UTAMA
CV. Rajaya Rekayasa

HASIL
TIDAK
LULUS
LULUS
3
4




n
4.
5.
6.

cv.citra pramatra
PT. BONAFINDO
CONSULTANT
PT. Swastika Perdana
Consultant





KET.
5

PT. BENNATIN SURYA
CIPTA
PT. CINIPTA TRIUTAMA
JAYA
PT. MARGA SARANA
BHUMI
PT. Cail Utama Konsultan
PT. SERARORA ABADI
KONSULTAN

7.
8.
9.
10.
11.
12.

PT. DETA DECON

13.

Imaya Consulting Engineers

14.

CV.Irbienusa Consultant

15.

PT. Inasa Sakha Kirana








Tenaga Ahli Lanscape tidak
sesuai
Team Leader, Tenaga Ahli
Arsitektur dan Tenaga Ahli
Lanscape tidak sesuai
Tenaga Ahli Arsitektur, Tenaga
Ahli Lanscape dan Tenaga Ahli
Lingkungan tidak ada
Team Leader dan Tenaga Ahli
Lanscape tidak sesuai





5. Perusahaan yang lulus tahap ini dilanjutkan ke Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi
Evaluasi dilakukan terhadap pengalaman sejenis, NKPS, nilai pengalaman pada lokasi yang sama
dan nilai domisili, dengan hasil sebagai berikut :
NILAI
PENGALAMAN
NILAI
TOTAL
PADA LOKASI DOMISILI
YANG SAMA

NO.

BADAN USAHA

PENGALAMAN
SEJENIS

1

2

3

4

5

4

6

NKPS

1.

ARSINDO KARYA

2,39

0,00

0,00

0,00

2,39

2.

PT. ARTEK UTAMA

3,42

40,00

5,36

5

53,78

40,00

40,00

0,00

0,00

80,00

4,10

40,00

6,43

5

55,53

5,81

40,00

9,11

5

59,92

8,55

40,00

0,00

0,00

48,55

5,13

0,00

0,00

0,00

5,13

15,37

40,00

0,00

0,00

55,37

9,91

40,00

0,00

0,00

49,91

9,57

40,00

15

5

69,57

10,60

0,00

0,00

0,00

10,60

3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.

CV. Rajaya Rekayasa
cv.citra pramatra
PT. BONAFINDO
CONSULTANT
PT. Swastika Perdana
Consultant
PT. BENNATIN SURYA
CIPTA
PT. CINIPTA TRIUTAMA
JAYA
PT. MARGA SARANA
BHUMI
PT. Cail Utama Konsultan
PT. SERARORA ABADI
KONSULTAN

6. Berdasarkan Hasil Evaluasi Persyaratan Teknis tersebut di atas, maka kelompok kerja Pengadaan
Jasa Konsultansi Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Mandailing Natal berkesimpulan untuk
menentukan calon daftar Pendek yaitu sebagai berikut :
NO.

NAMA PERUSAHAAN

SKOR/NILAI

KET

1

2

3

4

80,00

I

69,57

II

59,92

III

55,37

IV

55,53

V

1.
2.
3.
4.
5.

7.

CV. Rajaya Rekayasa
PT. Cail Utama Konsultan
PT. BONAFINDO
CONSULTANT
PT. CINIPTA TRIUTAMA
JAYA
cv.citra pramatra

Peserta yang masuk dalam calon daftar pendek selanjutnya diundang Pembuktian Kualifikasi
sebanyak 5 (lima) Perusahaan yaitu :

NO.

NAMA PERUSAHAAN

1

2

1.

CV. Rajaya Rekayasa

ALAMAT

DIREKTUR

3
Komp. Pranaya II No 30
Bnadung
Jl. Sepakat Komplek Taman
Ubud Blok C. No. 1

2.

PT. Cail Utama Konsultan

3.

PT. BONAFINDO
CONSULTANT

Jl. Sri Wijaya No. 66 A Medan

4.

PT. CINIPTA TRIUTAMA
JAYA

Jl. Sultan Iskandar Muda No.
52/18A RT.001/RW.002
Kebayoran Lama Selatan

5.

cv.citra pramatra

Jl. DI. Panjaitn No. 108 Medan

8.

4
SANTOSO, ST, SE
PONIMAN, ST. MM
Roy Sutan Siregar, ST
Sutarja, ST

Sri Lendrayeti Suita, SE

Seterusnya dilakukan Evaluasi Persyaratan Kualifikasi bagi Perusahaan yang hadir pembuktian
kualifikasi
Evaluasi dilakukan terhadap pengalaman sejenis, NKPS, nilai pengalaman pada lokasi yang sama
dan nilai domisili, dengan hasil sebagai berikut :
NILAI
PENGALAMAN
NILAI
NKPS
PADA LOKASI YG DOMISILI
SAMA

NO.

BADAN USAHA

PENGALAMAN
SEJENIS

1

2

3

4

5

4

6

40,00

40,00

0,00

0,00

80,00

9,57

40,00

15

5

69,57

5,81

40,00

9,11

5

59,92

15,37

40,00

0,00

0,00

55,37

1.
2.
3.
4.

CV. Rajaya Rekayasa
PT. Cail Utama Konsultan
PT. BONAFINDO
CONSULTANT
PT. CINIPTA TRIUTAMA
JAYA

TOTAL

cv.citra pramatra

5.

9.

4,10

40,00

6,43

5

55,53

Peserta yang Lulus Pembuktian Kualifikasi adalah sebagai berikut :

NO.

BADAN USAHA

1

2

1.
2.
3.
4.
5.

CV. Rajaya Rekayasa
PT. Cail Utama Konsultan
PT. BONAFINDO
CONSULTANT
PT. CINIPTA TRIUTAMA
JAYA
cv.citra pramatra

HASIL
TIDAK
LULUS
LULUS
3
4

KET.
5

---



Tidak Hadir saat Pembuktian Kualifikasi



---

-

---



Tidak Hadir saat Pembuktian Kualifikasi

---



Tidak Hadir saat Pembuktian Kualifikasi

---



Tidak Hadir saat Pembuktian Kualifikasi

10. Berdasarkan Hasil Evaluasi Kualifikasi tersebut di atas, maka Kelompok Kerja I Unit Layanan
Pemerintah Kabupaten Mandailing Natal berkesimpulan sebagai berikut : Mengacu pada
Perpres Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta
perubahannya dan aturan turunannya dan Dokumen Prakualifikasi Hal 15 Huruf E.
(Evaluasi Kualifikasi) Bagian : (17.4) Apabila peserta yang lulus evaluasi kualifikasi
kurang dari 3 (tiga) peserta untuk Seleksi Umum ,maka prakualifikasi dinyatakan gagal.
11. Demikian Berita Acara Evaluasi Kualifikasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

KELOMPOK KERJA I
UNIT LAYANAN PENGADAAN
PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
dto