lamp BA evaluasi kualifikasi
Lampiran Berita Acara Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi
Nomor BA-EVK-06.U.1/WPB.01/KP.03/PBJ/2012
Tanggal 26 Juli 2012
RINCIAN HASIL EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
PAKET PEKERJAAN RENOVASI GEDUNG AULA KPPN MEULABOH
PERSYARATAN DALAM DOKUMEN PENGADAAN
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Membuat dan menandatangani Pakta Integritas
Formulir Data Isian Kualifikasi yang dikirimkan ke aplikasi SPSE
Memiliki Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) yang masih berlaku dengan klasifikasi Sub Bidang : 21005
Memiliki Surat Izin Tempat Usaha (SITU) yang masih berlaku
Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Telah melunasi kewajiban Perpajkan tahun terakhir (2011) dan dibuktikan dengan SPT Tahun 2011
Memiliki bukti laporan pembayaran PPh (21, 23, 25 dan 29) dan PPN paling kurang 3 bulan terakhir pada tahun 2012
Surat Pernyataan bahwa perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama
perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana
Surat Pernyataan bahwa salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam
tidak masuk dalam Daftar Hitam
memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir
dan dibuktikan dengan fotocopy dokumen kontrak/Surat Perjanjian
KESIM PULAN
KELENGKAPAN
DOKUMEN KUALIFIKASI
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
PEMBUKTIAN
KUALIFIKASI
Ada
Asli dan sah
Ada
Sah
Asli dan sah
Asli dan sah
Asli dan sah
Asli dan sah
Asli dan sah
Asli dan sah
Asli dan sah
Asli dan sah
M emenuhi syarat
KESIMPULAN HASIL EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI : MEMENUHI SYARAT
Lampiran Berita Acara Evaluasi Penawaran ini menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara Evaluasi Penawaran
No
1 Harmaini, ST/19790411 200112 1 003
2 Ishak/19740802 199402 1 001
3 Ibnu Mas’ud/19811211 200212 1 001
Panitia Pengadaan Barang dan Jasa KPPN Meulaboh,
Nama/NIP
Jabatan
Ketua
Sekretaris merangkap anggota
Anggota
Tanda Tangan
Jabatan
Direktur CV. ILHAM REZEKI MANDIRI
Tanda Tangan
Dt o
Dt o
Dt o
Wakil Penyedia,
No
1 Ilhamsyah
Nama
Dt o
Nomor BA-EVK-06.U.1/WPB.01/KP.03/PBJ/2012
Tanggal 26 Juli 2012
RINCIAN HASIL EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
PAKET PEKERJAAN RENOVASI GEDUNG AULA KPPN MEULABOH
PERSYARATAN DALAM DOKUMEN PENGADAAN
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Membuat dan menandatangani Pakta Integritas
Formulir Data Isian Kualifikasi yang dikirimkan ke aplikasi SPSE
Memiliki Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) yang masih berlaku dengan klasifikasi Sub Bidang : 21005
Memiliki Surat Izin Tempat Usaha (SITU) yang masih berlaku
Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Telah melunasi kewajiban Perpajkan tahun terakhir (2011) dan dibuktikan dengan SPT Tahun 2011
Memiliki bukti laporan pembayaran PPh (21, 23, 25 dan 29) dan PPN paling kurang 3 bulan terakhir pada tahun 2012
Surat Pernyataan bahwa perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama
perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana
Surat Pernyataan bahwa salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam
tidak masuk dalam Daftar Hitam
memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir
dan dibuktikan dengan fotocopy dokumen kontrak/Surat Perjanjian
KESIM PULAN
KELENGKAPAN
DOKUMEN KUALIFIKASI
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
PEMBUKTIAN
KUALIFIKASI
Ada
Asli dan sah
Ada
Sah
Asli dan sah
Asli dan sah
Asli dan sah
Asli dan sah
Asli dan sah
Asli dan sah
Asli dan sah
Asli dan sah
M emenuhi syarat
KESIMPULAN HASIL EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI : MEMENUHI SYARAT
Lampiran Berita Acara Evaluasi Penawaran ini menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara Evaluasi Penawaran
No
1 Harmaini, ST/19790411 200112 1 003
2 Ishak/19740802 199402 1 001
3 Ibnu Mas’ud/19811211 200212 1 001
Panitia Pengadaan Barang dan Jasa KPPN Meulaboh,
Nama/NIP
Jabatan
Ketua
Sekretaris merangkap anggota
Anggota
Tanda Tangan
Jabatan
Direktur CV. ILHAM REZEKI MANDIRI
Tanda Tangan
Dt o
Dt o
Dt o
Wakil Penyedia,
No
1 Ilhamsyah
Nama
Dt o