Lamp BA. evaluasi dan pembuktian kualifikasi

Lampiran
: Berita Acara Evaluasi Dan Pembuktian Kualifikasi Pengadaan Alat Lab.Terpadu ATIM
Nomor
: 018 /PPB-ATIM/XI/2011
Tanggal
: 11 November 2011
-------------------------------------------------------------------------------DAFTAR EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN ALAT LABORATORIUM TERPADU
AKADEMI TEKNIK INDUSTRI MAKASSAR TAHUN ANGGARAN 2011
Penyedia Barang
No

Kelengkapan Dokumen Kualifikasi

CV.HAR ABADI

CV. SIPAKAENRE

PT. MITRA BANGUN
SARANA

1

Surat Pernyataan Minat

√

√

√

2

Pakta Integritas

√

√

√

3

Formulir isian kualifikasi beserta bukti kualifikasi
a. Data Administrasi
Alamat tetap
b. Izin Usaha
(SIUP/TDP) Mekanikal , Elektrikal
c. Ijin Usaha
Akta Pendirian Usaha/Perubahan akta
d. Pengurus
Rekaman KTP Komisaris dan Direksi
e. Data keuangan
1. Rekaman NPWP
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir
3. Laporan bulanan PPh/PPN tiga bulan
terakhir Nomor/Tanggal
(atau Surat Keterangan Fiskal)
f. Data pengalaman perusahaan beserta bukti
pengalaman perusahaan

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√
√
√

√
√
√

√
√
√

√

√

√

4

Pernyataan bahwa perusahaan yang bersangkutan
dan manajemennya tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak
untuk dan atas nama perusahaan atau peserta
perorangan tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana

√

√

√

5.

Memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari
bank
pemerintah/swasta
untuk
mengikuti
pengadaan barang/jasa sekurang-kurangnya 5%
(lima persen) dari nilai proyek untuk pekerjaan
pemasokan barang/jasa lainnya, kecuali untuk
penyedia barang/jasa usaha kecil termasuk
koperasi kecil

√

√

√

ttd.

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA ATIM