3. lampiran BA Pembukaan Pengadaan Alat Kesehatan Persalinan

Lampiran Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran
Nomor

: POKJA VIII / DINKES-10-L /BAPDP/VIII/2012

Tanggal

: 15 Agustus 2012

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN
Kegiatan

: Belanja Pengadaan Alat Kesehatan Persalinan

Pekerjaan

: Pengadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas

Nomor Paket

:

Nilai Total HPS

: Rp. 285.861.130,00 (Dua Ratus Delapan Puluh Lima Juta Delapan Ratus Enam Puluh Satu Ribu Seratus Tiga Puluh Rupiah)

DINKES-10-L

NO

NAMA PERUSAHAAN / ALAMAT PERUSAHAAN

SURAT
PENAWARAN

BESARNYA PENAWARAN
(Rp.)

MASA BERLAKU
PENAWARAN

JAMINAN
PENAWARAN ASLI

DAFTAR KUANTITAS
DAN HARGA

DOKUMEN
PENAWARAN
TEKNIS

FORMULIR
REKAPITULASI
PERHITUNGAN TKDN

DOKUMEN ISIAN
KUALIFIKASI

KETERANGAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

V

277,881,000

V

V

V

V

V

V

L

V

V

V

V

V

L

V

V

V

-

X

TL

1

CV. Dwi Mitra Mandiri
Jl. Tulip Mekar IV No. 3 Bandung

2

30 HK

CV. Dwiva Karya Muda

V

238,188,720

Jl. Kebon Kembang No. 168 Cimahi
3

V
30 HK

CV. Usaha Mandiri Abadi

V

285,826,420

V
30 HK

Panitia Pengadaan Barang/Jasa

KETERANGAN :

WAKIL PERUSAHAAN :

L

Nama Perusahaan

:

Nama Wakil Perusahaan

:

: Lengkap dan dapat mengikuti
proses selanjutnya

TL

: Tidak Lengkap

Jabatan

:

V2

: Ada Tapi Tidak Memenuhi

Tanda Tangan

:

Syarat

Nama Perusahaan

:

Nama Wakil Perusahaan

:

Jabatan

:

Tanda Tangan

:

....................

Dadan Hidayat, A.Md
Iman Kustaman, S.Si

dan cap Perusahaan

dan cap Perusahaan

Rina Mulyani, S.Pd, MT

....................

....................

Agung Permana, ST
Mulyati.S.Kep.Ners.M.Kes

....................

....................