Perbandingan Kadar Superoksida Dismutase Plasma pada berbagai Derajat Keparahan Akne Vulgaris
Lampiran 1.
NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA
PASIEN
Selamat pagi/siang.
Perkenalkan nama saya dr. Olivia Anggrenni. Saat ini saya sedang menjalani Program
Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Magister Kedokteran
Klinik dengan konsentrasi pada Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian
dengan judul: “Perbandingan kadar Superoksida Dismutase plasma pada berbagai derajat
keparahan akne vulgaris.”
Akne vulgaris atau jerawat adalah kelainan kulit akibat gangguan produksi kelenjar minyak yang
menyebabkan penyumbatan saluran rambut dan pori-pori kulit.Daerah yang mudah terkena
jerawat adalah di muka, dada, punggung, dan tubuh bagian atas lengan.Banyak faktor yang dapat
menyebabkan terjadinya jerawat, salah satunya dikatakan individu dengan kadar superoksida
dismutase plasma yang rendah cenderung menderita jerawat yang lebih berat. Tetapi hingga saat
ini masih terdapat silang pendapat mengenai hal ini sehingga penelitian lebih lanjut diperlukan
untuk memastikan hal ini.
Tujuan penelitian saya adalah untuk menganalisis perbandingan kadar superoksida dismutase
pada berbagai derajat keparahan jerawat. Superoksida dismutase adalah enzim antioksidan yang
diduga berperan dalam terjadinya jerawat.
Universitas Sumatera Utara
Adapun manfaat dari penelitiaan ini adalah untuk membuka wawasan yang mendalam
tentang kompleksitas patogenesis jerawat
terutama mengenai peranan stres oksidatif dan
antioksidan khususnya superoksida dismutase dalam patofisiologi jerawat, sehingga nantinya
diharapkan dapat dilakukan evaluasi yang bermanfaat untuk mengobati atau mengurangi derajat
keparahan jerawat. Penelitian ini akan saya lakukan tidak hanya terhadap kelompok pasien yang
menderita jerawat, namun juga terhadap kelompok kontrol yang tidak menderita jerawat.
Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mengetahui ada tidaknya pengaruh kadar
superoksida dismutase terhadap timbul dan bertambah beratnya jerawat. Salah satunya adalah
dengan mengukur kadarnya dalam plasma, oleh karena itu akan dilakukan pengambilan darah
oleh pihak laboratorium Prodia
Jl. Letjend. S. Parman No. 17/223 G Medan kepada
bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i yang bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya
akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui
identitas pribadi secara lebih lengkap, dan menentukan tingkat keparahan jerawat. Sebelum
dilakukan pengambilan darah, bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i harus berpuasa terlebih dahulu
sehari sebelumnya sejak pukul 22.00 WIB sampai waktu pengambilan darah, yang dilakukan
pada pukul 08.00 WIB.
Pengambilan darah dilakukan oleh petugas laboratorium yang
berpengalaman daripembuluh darah balik lengan bawah dan dalam keadaan yang bebas kuman
menggunakan jarum suntik
3 ml sebanyak 3 CC. Pengambilan darah ini akan menimbulkan
sedikit rasa sakit namun diharapkan tidak akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa.
Jika
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i
mengeluh
adanya
lebam,
bercak-bercak
atau
pembengkakan berwarna merah yang terasa gatal atau nyeri, pusing (sakit kepala), maka
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi saya melalui telepon di nomor
Universitas Sumatera Utara
081397072505atau di alamat, Jalan Karya Budi No 2 D Medan, atau pergi ke rumah sakit
terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya.
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i akan saya berikan surat pengantar untuk pemeriksaan
tersebut. Saya akan memberikan biaya pengganti transportasidan sarapan pagi.
Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini. Kerahasiaan mengenai
penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.
Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah bersifat
sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk menolak(menolak
anaknya) diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan
menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam
penelitian.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat
menghubungi saya.
Terima kasih.
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2.
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:……………………………………………………………………………
Jenis kelamin*:
Laki-laki / perempuan
Umur
:……………………………………………………………………………
Alamat
:………………………………………………………………..…………,
selaku orang tua/keluarga dari* :
Nama
:……………………………………………………………………………
Jenis kelamin*:
Laki-laki / perempuan
Umur
:……………………………………………………………………………
Alamat
:……………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti
berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat
pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan
dari siapapun.
Medan,
Dokter pemeriksa
(dr. Olivia Anggrenni)
2014
Yang menyetujui
(
)
* coret yang tidak perlu
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3.
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan
:
Nomor urut penelitian
:
Nomor catatan medik
:
IDENTITAS
Nama
:
Alamat
:
Telp.
:
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun)
Jenis kelamin
Bangsa/Suku
Agama
Pendidikan
:
1. Laki-laki
:
:
:
:
2. Perempuan
1. Batak
2. Jawa
3.Melayu
4. Minangkabau
5. Tionghoa
6.Lainnya
1. Islam
2.Kristen Protestan
3. Katolik
4. Hindu
5.Budha
1. Belum sekolah
2. SD / sederajat
3. SMP / sederajat
4. SMA / sederajat
5. Perguruan tinggi
Universitas Sumatera Utara
Pekerjaan
:
1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri
2.Pegawai swasta
Status pernikahan
:
3. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
1. Sudah menikah
2. Belum menikah
ANAMNESIS
Keluhan utama
:
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga
:
Riwayat penyakit terdahulu :
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalisata
Keadaan umum
:
Kesadaran
:
Gizi
:
Tekanan darah
:
Frekuensi nadi
:
Suhu
:
Frekuensi pernafasan :
Keadaan Spesifik
Kepala
:
Leher
:
:
Universitas Sumatera Utara
Toraks
:
Abdomen
:
Genitalia
:
Ekstremitas
:
Status dermatologikus
Lokalisasi
:
Efloresensi
:
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan kadar SOD plasma
Nilai
:
DIAGNOSIS KERJA
:
Akne vulgaris derajat ringan
Akne vulgaris derajat sedang
Akne vulgaris derajat berat
PENATALAKSANAAN
:
Universitas Sumatera Utara
PROGNOSIS
Quo ad vitam
:
Quo ad functionam
:
Quo ad sanactionam :
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4.
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
MASTER TABEL
Karakteristik Dasar sampel penelitian
No.Urut
Umur
Pendidikan
Suku
Penelitian
Jenis
kelamin
1
Laki-laki
16
SMA
Jawa
2
Perempuan
15
SMP
Batak
3
Perempuan
22
Perguruan Tinggi
Karo
4
Laki-laki
16
SMA
Batak
5
Perempuan
22
Perguruan Tinggi
Lainnya
6
Perempuan
21
Perguruan Tinggi
Melayu
7
Perempuan
21
Perguruan Tinggi
Melayu
8
Perempuan
22
Perguruan Tinggi
Tionghoa
9
Perempuan
21
Perguruan Tinggi
Tionghoa
10
Perempuan
22
Perguruan Tinggi
Melayu
11
Perempuan
24
Perguruan Tinggi
Melayu
12
Laki-laki
22
Perguruan Tinggi
Batak
13
Laki-laki
22
Perguruan tinggi
Jawa
14
Perempuan
23
Perguruan Tinggi
Lainnya
15
Laki-laki
22
Perguruan Tinggi
Batak
16
Laki-laki
22
Perguruan Tinggi
Tionghoa
17
Perempuan
21
Perguruan Tinggi
Melayu
18
Perempuan
21
Perguruan Tinggi
Batak
19
Laki-laki
22
Perguruan Tinggi
Jawa
20
Perempuan
24
Perguruan Tinggi
Lainnya
21
Perempuan
23
Perguruan Tinggi
Batak
22
Perempuan
24
Perguruan Tinggi
Melayu
Universitas Sumatera Utara
23
Perempuan
22
Perguruan Tinggi
Batak
24
Perempuan
22
Perguruan Tinnggi
Melayu
25
Perempuan
23
Perguruan Tinggi
Batak
26
Perempuan
21
Perguruan Tinggi
Jawa
27
Perempuan
22
Perguruan Tinggi
Lainnya
28
Perempuan
23
Perguruan Tinggi
Melayu
29
Perempuan
23
Perguruan Tinggi
Batak
30
Laki-laki
24
Perguruan Tinggi
Melayu
31
Perempuan
21
Perguruan Tinggi
Melayu
32
Laki-laki
22
Perguruan Tinggi
Batak
33
Laki-laki
24
Perguruan Tinggi
Melayu
34
Perempuan
24
Perguruan Tinggi
Lainnya
35
Perempuan
24
Perguruan Tinggi
Melayu
36
Perempuan
23
Perguruan Tinggi
Melayu
37
Perempuan
23
Perguruan Tinggi
Lainnya
38
Perempuan
23
Perguruan Tinggi
Batak
39
Perempuan
20
Perguruan Tinggi
Jawa
40
Perempuan
20
Perguruan TInggi
Jawa
41
Perempuan
21
Perguruan Tinggi
Melayu
42
Laki-laki
21
Perguruan Tinggi
Batak
Universitas Sumatera Utara
43
Laki-laki
22
Perguruan Tinggi
Tionghoa
44
Laki-laki
22
Perguruan Tinggi
Tionghoa
45
Laki-laki
21
Perguruan Tinggi
Batak
46
Perempuan
21
Perguruan TInggi
Tionghoa
47
Perempuan
24
Perguruan Tinggi
Jawa
48
Perempuan
22
Perguruan Tinggi
Batak
49
Perempuan
22
Perguruan TInggi
Batak
50
Perempuan
25
Perguruan TInggi
Batak
51
Perempuan
25
Perguruan Tinggi
Batak
52
Perempuan
16
SMA
Jawa
53
Perempuan
15
SMP
Jawa
54
Perempuan
19
Perguruan Tinggi
Jaawa
55
Perempuan
17
SMA
Jawa
56
Laki-laki
23
Perguruan Tinggi
Jawa
57
Perempuan
18
Perguruan Tinggi
Karo
58
Perempuan
18
Perguruan Tinggi
Melayu
59
Perempuan
18
Perguruan Tinggi
Melayu
60
Perempuan
20
Perguruan Tinggi
Jawa
61
Perempuan
22
Perguruan Tinggi
Jawa
62
Perempuan
22
Perguruan Tinggi
Melayu
Universitas Sumatera Utara
63
Perempuan
22
Perguruan Tinggi
Jawa
64
Perempuan
19
Perguruan Tinggi
Melayu
65
Perempuan
18
Perguruan Tinggi
Jawa
66
Perempuan
19
Perguruan Tinggi
Melayu
67
Perempuan
20
Perguruan Tinggi
Batak
68
Laki-laki
16
SMA
Jawa
69
Laki-laki
19
Perguruan Tinggi
Batak
70
Laki-laki
15
SMP
Batak
71
Laki-laki
16
SMA
Jawa
72
Laki-laki
15
SMP
Aceh
73
Laki-laki
15
SMP
Jawa
74
Perempuan
15
SMP
Aceh
75
Perempuan
17
SMA
Jawa
76
Perempuan
16
SMA
Melayu
77
Perempuan
16
SMA
Batak
78
Laki-laki
21
Perguruan Tinggi
Batak
79
Laki-laki
19
Perguruan Tinggi
Batak
80
Laki-laki
21
Perguruan Tinggi
Jawa
Universitas Sumatera Utara
Kadar SOD plasma
No. Urut
Derajat keparahan
Penelitian
akne vulgaris
SOD plasma
U/g Hb
1
Sedang
1350.4
2
Berat
926.5
3
Sedang
1237.0
4
Sedang
815.1
5
Kontrol
852.9
6
Ringan
912.7
7
Kontrol
697.0
8
Kontrol
1368.1
9
Ringan
1075.8
10
Kontrol
1157.5
11
Kontrol
1330.6
12
Kontrol
1040.3
13
Ringan
1617.4
14
Kontrol
1365.4
15
Kontrol
1445.2
16
Ringan
2526.7
17
Kontrol
1625.0
18
Ringan
1518.5
19
Kontrol
1324.8
20
Ringan
1750.0
21
Ringan
1105.3
22
Sedang
1286.8
Universitas Sumatera Utara
23
Sedang
992.6
24
Sedang
902.3
25
Berat
1516.1
26
Ringan
1014.2
27
Berat
913.4
28
Ringan
1163.3
29
Sedang
1063.4
30
Sedang
1760.6
31
Ringan
1283.8
32
Sedang
1200.0
33
Ringan
1187.5
34
Ringan
1223.8
35
Kontrol
2133.9
36
Ringan
1777.0
37
Ringan
1511.5
38
Berat
514.9
39
Ringan
824.8
40
Kontrol
1483.6
41
Kontrol
1476.6
42
Sedang
1296.6
43
Kontrol
1113.3
44
Berat
1574.2
45
Ringan
1153.8
Universitas Sumatera Utara
46
Sedang
1284.7
47
Sedang
1918.7
48
Sedang
1000.0
49
Berat
1377.8
50
Ringan
1104.8
51
Berat
1105.6
52
Ringan
832.2
53
Sedang
1200.0
54
Sedang
1623.0
55
Ringan
1182.2
56
Sedang
1025.8
57
Ringan
852.9
58
Ringan
1097.9
59
Kontrol
1204.2
60
Ringan
1336.0
61
Ringan
1414.1
62
Berat
748.3
63
Ringan
877.9
64
Kontrol
1569.2
65
Kontrol
1660.2
66
Sedang
1420.6
67
Kontrol
1917.4
68
Berat
1786.7
69
Ringan
1137.0
Universitas Sumatera Utara
70
Sedang
1202.7
71
Sedang
1412.6
72
Sedang
1308.7
73
Berat
1326.4
74
Ringan
1383.6
75
Berat
1323.1
76
Ringan
1276.1
77
Sedang
706.3
78
Sedang
1417.3
79
Ringan
1416.7
80
Sedang
1380.6
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
HASIL ANALISIS DATA
kLP_UMUR * SUBJEK Crosstabulation
SUBJEK
Kontrol
kLP_UMUR
15 - 20
Count
% within SUBJEK
21 - 25
Total
25
29
20,0%
41,7%
36,3%
16
35
51
80,0%
58,3%
63,8%
20
60
80
100,0%
100,0%
100,0%
Count
% within SUBJEK
Total
4
Count
% within SUBJEK
kasus Akne
JENIS KELAMIN * SUBJEK Crosstabulation
SUBJEK
Kontrol
JENIS KELAMIN
laki-laki
Count
% within SUBJEK
perempuan
Total
19
24
25,0%
31,7%
30,0%
15
41
56
75,0%
68,3%
70,0%
20
60
80
100,0%
100,0%
100,0%
Count
% within SUBJEK
Total
5
Count
% within SUBJEK
kasus Akne
Pendidikan * SUBJEK Crosstabulation
SUBJEK
Kontrol
Pendidikan
MAHASISWA
Count
% within SUBJEK
SMA
Count
% within SUBJEK
Total
Count
% within SUBJEK
kasus Akne
Total
17
43
60
85,0%
71,7%
75,0%
3
17
20
15,0%
28,3%
25,0%
20
60
80
100,0%
100,0%
100,0%
Universitas Sumatera Utara
Suku * SUBJEK Crosstabulation
SUBJEK
Kontrol
Suku
aceh
Count
2
2
,0%
3,3%
2,5%
5
21
26
25,0%
35,0%
32,5%
5
16
21
25,0%
26,7%
26,3%
0
2
2
,0%
3,3%
2,5%
1
3
4
5,0%
5,0%
5,0%
6
12
18
30,0%
20,0%
22,5%
0
1
1
,0%
1,7%
1,3%
3
3
6
15,0%
5,0%
7,5%
20
60
80
100,0%
100,0%
100,0%
Count
% within SUBJEK
jawa
Count
% within SUBJEK
karo
Count
% within SUBJEK
lain-lain
Count
% within SUBJEK
melayu
Count
% within SUBJEK
minangkabau
Count
% within SUBJEK
tionghoa
Count
% within SUBJEK
Total
Count
% within SUBJEK
Total
0
% within SUBJEK
batak
kasus Akne
Group Statistics
SUBJEK
SOD (U/g Hb)
N
Mean
Std. Deviation
Std. Error Mean
Kontrol
20
1280,6350
321,91466
71,98231
kasus Akne
60
1277,1500
347,16326
44,81858
Universitas Sumatera Utara
ANOVA
Sum of Squares
SOD U/g Hb)
Between Groups
df
Mean Square
F
410848,263
2
205424,131
Within Groups
6699969,127
57
117543,318
Total
7110817,390
59
Sig.
1,748
0,183
Independent Samples Test
Levene's Test
for Equality of
Variances
t-test for Equality of Means
95% Confidence
Interval of the
Sig. (2-
F
SOD
Equal
(U/g
variances
Hb)
assumed
Equal
,166
Sig.
,685
t
df
tailed)
Mean
Std. Error
Difference Difference
Difference
Lower
Upper
,040
78
,969
3,48500
88,09362
-171,895
178,865
,041
34,898
,967
3,48500
84,79480
-168,675
175,645
variances
not assumed
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7
AKNE DERAJAT BERAT
AKNE DERAJAT SEDANG
Universitas Sumatera Utara
AKNE DERAJAT RINGAN
Universitas Sumatera Utara
KELOMPOK KONTROL
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
MODULAR
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
CENTRIFUGE
Universitas Sumatera Utara
NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA
PASIEN
Selamat pagi/siang.
Perkenalkan nama saya dr. Olivia Anggrenni. Saat ini saya sedang menjalani Program
Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Magister Kedokteran
Klinik dengan konsentrasi pada Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian
dengan judul: “Perbandingan kadar Superoksida Dismutase plasma pada berbagai derajat
keparahan akne vulgaris.”
Akne vulgaris atau jerawat adalah kelainan kulit akibat gangguan produksi kelenjar minyak yang
menyebabkan penyumbatan saluran rambut dan pori-pori kulit.Daerah yang mudah terkena
jerawat adalah di muka, dada, punggung, dan tubuh bagian atas lengan.Banyak faktor yang dapat
menyebabkan terjadinya jerawat, salah satunya dikatakan individu dengan kadar superoksida
dismutase plasma yang rendah cenderung menderita jerawat yang lebih berat. Tetapi hingga saat
ini masih terdapat silang pendapat mengenai hal ini sehingga penelitian lebih lanjut diperlukan
untuk memastikan hal ini.
Tujuan penelitian saya adalah untuk menganalisis perbandingan kadar superoksida dismutase
pada berbagai derajat keparahan jerawat. Superoksida dismutase adalah enzim antioksidan yang
diduga berperan dalam terjadinya jerawat.
Universitas Sumatera Utara
Adapun manfaat dari penelitiaan ini adalah untuk membuka wawasan yang mendalam
tentang kompleksitas patogenesis jerawat
terutama mengenai peranan stres oksidatif dan
antioksidan khususnya superoksida dismutase dalam patofisiologi jerawat, sehingga nantinya
diharapkan dapat dilakukan evaluasi yang bermanfaat untuk mengobati atau mengurangi derajat
keparahan jerawat. Penelitian ini akan saya lakukan tidak hanya terhadap kelompok pasien yang
menderita jerawat, namun juga terhadap kelompok kontrol yang tidak menderita jerawat.
Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mengetahui ada tidaknya pengaruh kadar
superoksida dismutase terhadap timbul dan bertambah beratnya jerawat. Salah satunya adalah
dengan mengukur kadarnya dalam plasma, oleh karena itu akan dilakukan pengambilan darah
oleh pihak laboratorium Prodia
Jl. Letjend. S. Parman No. 17/223 G Medan kepada
bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i yang bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya
akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui
identitas pribadi secara lebih lengkap, dan menentukan tingkat keparahan jerawat. Sebelum
dilakukan pengambilan darah, bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i harus berpuasa terlebih dahulu
sehari sebelumnya sejak pukul 22.00 WIB sampai waktu pengambilan darah, yang dilakukan
pada pukul 08.00 WIB.
Pengambilan darah dilakukan oleh petugas laboratorium yang
berpengalaman daripembuluh darah balik lengan bawah dan dalam keadaan yang bebas kuman
menggunakan jarum suntik
3 ml sebanyak 3 CC. Pengambilan darah ini akan menimbulkan
sedikit rasa sakit namun diharapkan tidak akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa.
Jika
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i
mengeluh
adanya
lebam,
bercak-bercak
atau
pembengkakan berwarna merah yang terasa gatal atau nyeri, pusing (sakit kepala), maka
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi saya melalui telepon di nomor
Universitas Sumatera Utara
081397072505atau di alamat, Jalan Karya Budi No 2 D Medan, atau pergi ke rumah sakit
terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya.
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i akan saya berikan surat pengantar untuk pemeriksaan
tersebut. Saya akan memberikan biaya pengganti transportasidan sarapan pagi.
Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini. Kerahasiaan mengenai
penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.
Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah bersifat
sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk menolak(menolak
anaknya) diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan
menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam
penelitian.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat
menghubungi saya.
Terima kasih.
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2.
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:……………………………………………………………………………
Jenis kelamin*:
Laki-laki / perempuan
Umur
:……………………………………………………………………………
Alamat
:………………………………………………………………..…………,
selaku orang tua/keluarga dari* :
Nama
:……………………………………………………………………………
Jenis kelamin*:
Laki-laki / perempuan
Umur
:……………………………………………………………………………
Alamat
:……………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti
berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat
pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan
dari siapapun.
Medan,
Dokter pemeriksa
(dr. Olivia Anggrenni)
2014
Yang menyetujui
(
)
* coret yang tidak perlu
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3.
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan
:
Nomor urut penelitian
:
Nomor catatan medik
:
IDENTITAS
Nama
:
Alamat
:
Telp.
:
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun)
Jenis kelamin
Bangsa/Suku
Agama
Pendidikan
:
1. Laki-laki
:
:
:
:
2. Perempuan
1. Batak
2. Jawa
3.Melayu
4. Minangkabau
5. Tionghoa
6.Lainnya
1. Islam
2.Kristen Protestan
3. Katolik
4. Hindu
5.Budha
1. Belum sekolah
2. SD / sederajat
3. SMP / sederajat
4. SMA / sederajat
5. Perguruan tinggi
Universitas Sumatera Utara
Pekerjaan
:
1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri
2.Pegawai swasta
Status pernikahan
:
3. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
1. Sudah menikah
2. Belum menikah
ANAMNESIS
Keluhan utama
:
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga
:
Riwayat penyakit terdahulu :
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalisata
Keadaan umum
:
Kesadaran
:
Gizi
:
Tekanan darah
:
Frekuensi nadi
:
Suhu
:
Frekuensi pernafasan :
Keadaan Spesifik
Kepala
:
Leher
:
:
Universitas Sumatera Utara
Toraks
:
Abdomen
:
Genitalia
:
Ekstremitas
:
Status dermatologikus
Lokalisasi
:
Efloresensi
:
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan kadar SOD plasma
Nilai
:
DIAGNOSIS KERJA
:
Akne vulgaris derajat ringan
Akne vulgaris derajat sedang
Akne vulgaris derajat berat
PENATALAKSANAAN
:
Universitas Sumatera Utara
PROGNOSIS
Quo ad vitam
:
Quo ad functionam
:
Quo ad sanactionam :
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4.
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
MASTER TABEL
Karakteristik Dasar sampel penelitian
No.Urut
Umur
Pendidikan
Suku
Penelitian
Jenis
kelamin
1
Laki-laki
16
SMA
Jawa
2
Perempuan
15
SMP
Batak
3
Perempuan
22
Perguruan Tinggi
Karo
4
Laki-laki
16
SMA
Batak
5
Perempuan
22
Perguruan Tinggi
Lainnya
6
Perempuan
21
Perguruan Tinggi
Melayu
7
Perempuan
21
Perguruan Tinggi
Melayu
8
Perempuan
22
Perguruan Tinggi
Tionghoa
9
Perempuan
21
Perguruan Tinggi
Tionghoa
10
Perempuan
22
Perguruan Tinggi
Melayu
11
Perempuan
24
Perguruan Tinggi
Melayu
12
Laki-laki
22
Perguruan Tinggi
Batak
13
Laki-laki
22
Perguruan tinggi
Jawa
14
Perempuan
23
Perguruan Tinggi
Lainnya
15
Laki-laki
22
Perguruan Tinggi
Batak
16
Laki-laki
22
Perguruan Tinggi
Tionghoa
17
Perempuan
21
Perguruan Tinggi
Melayu
18
Perempuan
21
Perguruan Tinggi
Batak
19
Laki-laki
22
Perguruan Tinggi
Jawa
20
Perempuan
24
Perguruan Tinggi
Lainnya
21
Perempuan
23
Perguruan Tinggi
Batak
22
Perempuan
24
Perguruan Tinggi
Melayu
Universitas Sumatera Utara
23
Perempuan
22
Perguruan Tinggi
Batak
24
Perempuan
22
Perguruan Tinnggi
Melayu
25
Perempuan
23
Perguruan Tinggi
Batak
26
Perempuan
21
Perguruan Tinggi
Jawa
27
Perempuan
22
Perguruan Tinggi
Lainnya
28
Perempuan
23
Perguruan Tinggi
Melayu
29
Perempuan
23
Perguruan Tinggi
Batak
30
Laki-laki
24
Perguruan Tinggi
Melayu
31
Perempuan
21
Perguruan Tinggi
Melayu
32
Laki-laki
22
Perguruan Tinggi
Batak
33
Laki-laki
24
Perguruan Tinggi
Melayu
34
Perempuan
24
Perguruan Tinggi
Lainnya
35
Perempuan
24
Perguruan Tinggi
Melayu
36
Perempuan
23
Perguruan Tinggi
Melayu
37
Perempuan
23
Perguruan Tinggi
Lainnya
38
Perempuan
23
Perguruan Tinggi
Batak
39
Perempuan
20
Perguruan Tinggi
Jawa
40
Perempuan
20
Perguruan TInggi
Jawa
41
Perempuan
21
Perguruan Tinggi
Melayu
42
Laki-laki
21
Perguruan Tinggi
Batak
Universitas Sumatera Utara
43
Laki-laki
22
Perguruan Tinggi
Tionghoa
44
Laki-laki
22
Perguruan Tinggi
Tionghoa
45
Laki-laki
21
Perguruan Tinggi
Batak
46
Perempuan
21
Perguruan TInggi
Tionghoa
47
Perempuan
24
Perguruan Tinggi
Jawa
48
Perempuan
22
Perguruan Tinggi
Batak
49
Perempuan
22
Perguruan TInggi
Batak
50
Perempuan
25
Perguruan TInggi
Batak
51
Perempuan
25
Perguruan Tinggi
Batak
52
Perempuan
16
SMA
Jawa
53
Perempuan
15
SMP
Jawa
54
Perempuan
19
Perguruan Tinggi
Jaawa
55
Perempuan
17
SMA
Jawa
56
Laki-laki
23
Perguruan Tinggi
Jawa
57
Perempuan
18
Perguruan Tinggi
Karo
58
Perempuan
18
Perguruan Tinggi
Melayu
59
Perempuan
18
Perguruan Tinggi
Melayu
60
Perempuan
20
Perguruan Tinggi
Jawa
61
Perempuan
22
Perguruan Tinggi
Jawa
62
Perempuan
22
Perguruan Tinggi
Melayu
Universitas Sumatera Utara
63
Perempuan
22
Perguruan Tinggi
Jawa
64
Perempuan
19
Perguruan Tinggi
Melayu
65
Perempuan
18
Perguruan Tinggi
Jawa
66
Perempuan
19
Perguruan Tinggi
Melayu
67
Perempuan
20
Perguruan Tinggi
Batak
68
Laki-laki
16
SMA
Jawa
69
Laki-laki
19
Perguruan Tinggi
Batak
70
Laki-laki
15
SMP
Batak
71
Laki-laki
16
SMA
Jawa
72
Laki-laki
15
SMP
Aceh
73
Laki-laki
15
SMP
Jawa
74
Perempuan
15
SMP
Aceh
75
Perempuan
17
SMA
Jawa
76
Perempuan
16
SMA
Melayu
77
Perempuan
16
SMA
Batak
78
Laki-laki
21
Perguruan Tinggi
Batak
79
Laki-laki
19
Perguruan Tinggi
Batak
80
Laki-laki
21
Perguruan Tinggi
Jawa
Universitas Sumatera Utara
Kadar SOD plasma
No. Urut
Derajat keparahan
Penelitian
akne vulgaris
SOD plasma
U/g Hb
1
Sedang
1350.4
2
Berat
926.5
3
Sedang
1237.0
4
Sedang
815.1
5
Kontrol
852.9
6
Ringan
912.7
7
Kontrol
697.0
8
Kontrol
1368.1
9
Ringan
1075.8
10
Kontrol
1157.5
11
Kontrol
1330.6
12
Kontrol
1040.3
13
Ringan
1617.4
14
Kontrol
1365.4
15
Kontrol
1445.2
16
Ringan
2526.7
17
Kontrol
1625.0
18
Ringan
1518.5
19
Kontrol
1324.8
20
Ringan
1750.0
21
Ringan
1105.3
22
Sedang
1286.8
Universitas Sumatera Utara
23
Sedang
992.6
24
Sedang
902.3
25
Berat
1516.1
26
Ringan
1014.2
27
Berat
913.4
28
Ringan
1163.3
29
Sedang
1063.4
30
Sedang
1760.6
31
Ringan
1283.8
32
Sedang
1200.0
33
Ringan
1187.5
34
Ringan
1223.8
35
Kontrol
2133.9
36
Ringan
1777.0
37
Ringan
1511.5
38
Berat
514.9
39
Ringan
824.8
40
Kontrol
1483.6
41
Kontrol
1476.6
42
Sedang
1296.6
43
Kontrol
1113.3
44
Berat
1574.2
45
Ringan
1153.8
Universitas Sumatera Utara
46
Sedang
1284.7
47
Sedang
1918.7
48
Sedang
1000.0
49
Berat
1377.8
50
Ringan
1104.8
51
Berat
1105.6
52
Ringan
832.2
53
Sedang
1200.0
54
Sedang
1623.0
55
Ringan
1182.2
56
Sedang
1025.8
57
Ringan
852.9
58
Ringan
1097.9
59
Kontrol
1204.2
60
Ringan
1336.0
61
Ringan
1414.1
62
Berat
748.3
63
Ringan
877.9
64
Kontrol
1569.2
65
Kontrol
1660.2
66
Sedang
1420.6
67
Kontrol
1917.4
68
Berat
1786.7
69
Ringan
1137.0
Universitas Sumatera Utara
70
Sedang
1202.7
71
Sedang
1412.6
72
Sedang
1308.7
73
Berat
1326.4
74
Ringan
1383.6
75
Berat
1323.1
76
Ringan
1276.1
77
Sedang
706.3
78
Sedang
1417.3
79
Ringan
1416.7
80
Sedang
1380.6
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
HASIL ANALISIS DATA
kLP_UMUR * SUBJEK Crosstabulation
SUBJEK
Kontrol
kLP_UMUR
15 - 20
Count
% within SUBJEK
21 - 25
Total
25
29
20,0%
41,7%
36,3%
16
35
51
80,0%
58,3%
63,8%
20
60
80
100,0%
100,0%
100,0%
Count
% within SUBJEK
Total
4
Count
% within SUBJEK
kasus Akne
JENIS KELAMIN * SUBJEK Crosstabulation
SUBJEK
Kontrol
JENIS KELAMIN
laki-laki
Count
% within SUBJEK
perempuan
Total
19
24
25,0%
31,7%
30,0%
15
41
56
75,0%
68,3%
70,0%
20
60
80
100,0%
100,0%
100,0%
Count
% within SUBJEK
Total
5
Count
% within SUBJEK
kasus Akne
Pendidikan * SUBJEK Crosstabulation
SUBJEK
Kontrol
Pendidikan
MAHASISWA
Count
% within SUBJEK
SMA
Count
% within SUBJEK
Total
Count
% within SUBJEK
kasus Akne
Total
17
43
60
85,0%
71,7%
75,0%
3
17
20
15,0%
28,3%
25,0%
20
60
80
100,0%
100,0%
100,0%
Universitas Sumatera Utara
Suku * SUBJEK Crosstabulation
SUBJEK
Kontrol
Suku
aceh
Count
2
2
,0%
3,3%
2,5%
5
21
26
25,0%
35,0%
32,5%
5
16
21
25,0%
26,7%
26,3%
0
2
2
,0%
3,3%
2,5%
1
3
4
5,0%
5,0%
5,0%
6
12
18
30,0%
20,0%
22,5%
0
1
1
,0%
1,7%
1,3%
3
3
6
15,0%
5,0%
7,5%
20
60
80
100,0%
100,0%
100,0%
Count
% within SUBJEK
jawa
Count
% within SUBJEK
karo
Count
% within SUBJEK
lain-lain
Count
% within SUBJEK
melayu
Count
% within SUBJEK
minangkabau
Count
% within SUBJEK
tionghoa
Count
% within SUBJEK
Total
Count
% within SUBJEK
Total
0
% within SUBJEK
batak
kasus Akne
Group Statistics
SUBJEK
SOD (U/g Hb)
N
Mean
Std. Deviation
Std. Error Mean
Kontrol
20
1280,6350
321,91466
71,98231
kasus Akne
60
1277,1500
347,16326
44,81858
Universitas Sumatera Utara
ANOVA
Sum of Squares
SOD U/g Hb)
Between Groups
df
Mean Square
F
410848,263
2
205424,131
Within Groups
6699969,127
57
117543,318
Total
7110817,390
59
Sig.
1,748
0,183
Independent Samples Test
Levene's Test
for Equality of
Variances
t-test for Equality of Means
95% Confidence
Interval of the
Sig. (2-
F
SOD
Equal
(U/g
variances
Hb)
assumed
Equal
,166
Sig.
,685
t
df
tailed)
Mean
Std. Error
Difference Difference
Difference
Lower
Upper
,040
78
,969
3,48500
88,09362
-171,895
178,865
,041
34,898
,967
3,48500
84,79480
-168,675
175,645
variances
not assumed
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7
AKNE DERAJAT BERAT
AKNE DERAJAT SEDANG
Universitas Sumatera Utara
AKNE DERAJAT RINGAN
Universitas Sumatera Utara
KELOMPOK KONTROL
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
MODULAR
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
CENTRIFUGE
Universitas Sumatera Utara