Perbandingan Kadar Vitamin E Plasma pada Berbagai Derajat Keparahan Akne Vulgaris
Lampiran 1.
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK
PENELITIAN
Selamat pagi/siang.
Perkenalkan nama saya dr. Sri Naita Purba. Saat ini saya sedang menjalani
Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Magister
Kedokteran Klinik dengan konsentrasi pada Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani,
saya melakukan penelitian dengan judul: “Kadar vitamin E plasma pada berbagai
derajat keparahan akne vulgaris”
Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui perbandingan kadar vitamin
E dalam plasma pada berbagai derajat keparahan akne vulgaris (jerawat). Vitamin E
adalah salah satu antioksidan yang kuat dalam tubuh yang berperan melawan radikal
bebas yang masuk ke tubuh. Dimana dikatakan bahwa radikal bebas berperan dalam
patogenesis dari jerawat. Adapun manfaat dari penelitiaan ini adalah untuk membuka
wawasan faktor yang dapat mempengaruhi/ memperberat jerawat terutama dalam
hubungannya dengan kadar antioksidan dalam darah yaitu vitamin E sehingga
nantinya diharapkan dapat dilakukan evaluasi yang bermanfaat untuk mengobati atau
mengurangi derajat keparahan jerawat. Penelitian ini akan saya lakukan terhadap
kelompok pasien yang menderita jerawat.
Jerawat adalah kelainan kulit akibat gangguan produksi kelenjar minyak yang
menyebabkan penyumbatan saluran rambut dan pori-pori kulit. Daerah yang mudah
terkena jerawat adalah di muka, dada, punggung, dan tubuh bagian atas lengan.
Banyak faktor yang dapat menyebabkan terjadinya jerawat, salah satunya
dikatakan individu dengan kadar vitamin E dalam plasma yang rendah cenderung
menderita jerawat yang lebih berat. Tetapi hingga saat ini masih sedikit dijumpai
penelitian tentang hal ini sehingga penelitian lebih lanjut perlu dilakukan.
Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mengetahui ada tidaknya
pengaruh kadar vitamin E terhadap timbul dan bertambah beratnya jerawat. Salah
satunya adalah dengan mengukur kadarnya pada plasma darah penderita jerawat.
Universitas Sumatera Utara
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam
penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih
lengkap, dan menentukan tingkat keparahan jerawat. Pengambilan darah untuk
pengukuran kadar vitamin E dalam plasma akan dilakukan di Laboratorium Klinik
Prodia
Jl.
Letjend.
S.
Parman
No.
17/223
G
Medan.
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i akan saya berikan surat pengantar untuk
pemeriksaan tersebut. Saya akan memberikan biaya pengganti transportasi dan
sarapan pagi. Sebelum pengambilan darah, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i harus
berpuasa terlebih dahulu sehari sebelumnya sejak pukul 22.00 WIB sampai waktu
pengambilan darah, yang dilakukan pada pukul 08.00 WIB. Dan jangan melakukan
kegiatan olah raga di pagi hari. Pengambilan darah dilakukan oleh petugas
laboratorium yang berpengalaman dari pembuluh darah balik lengan bawah dan
dalam keadaan yang bebas kuman menggunakan jarum suntik 5 ml sebanyak 5 CC.
Pengambilan darah ini akan menimbulkan sedikit rasa sakit namun diharapkan tidak
akan
menimbulkan
akibat
yang
membahayakan
jiwa.
Jika
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i mengeluh adanya lebam, bercak-bercak atau
pembengkakan berwarna merah yang terasa gatal atau nyeri, pusing (sakit kepala),
demam, lemas (perasaan ingin pingsan), atau perdarahan yang tidak berhenti pada
lokasi pengambilan darah, maka Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera
menghubungi saya melalui telepon di nomor 081375402363 atau di alamat :
Perumahan Villa Setiabudi Makmur 1 Blok D-01 Jl Stella raya Simpang Selayang
Medan, atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi
saya.
Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini.
Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.
Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah
bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk
menolak (menolak anaknya) diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon
untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih
lanjut dapat menghubungi saya.
Terima kasih
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2.
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:……………………………………………………………………………
Jenis kelamin*:
Laki-laki / perempuan
Umur
:……………………………………………………………………………
Alamat
:………………………………………………………………..…………,
selaku orang tua/keluarga dari* :
Nama
:……………………………………………………………………………
Jenis kelamin*:
Laki-laki / perempuan
Umur
:……………………………………………………………………………
Alamat
:……………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian
dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya
dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan,
Dokter pemeriksa
(dr. Sri Naita Purba)
2013
Yang menyetujui
(
)
* coret yang tidak perlu
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3.
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan
:
Nomor urut penelitian
:
Nomor catatan medik
:
IDENTITAS
Nama
:
Alamat
:
Telp.
:
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun)
:
Jenis kelamin
:
1. Laki-laki
2. Perempuan
Bangsa/Suku
:
1. Batak
2. Jawa
3. Melayu
4. Minangkabau
5. Tionghoa
6. Lainnya
1. Islam
2.Kristen Protestan
Agama
:
3. Katolik
Pendidikan
:
4. Hindu
5. Budha
1. Belum sekolah
2. SD / sederajat
3. SMP / sederajat
4. SMA / sederajat
5. Perguruan tinggi
Pekerjaan
:
1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri
2.Pegawai swasta
3. Wiraswasta
4. Pelajar/Mahasiswa 5. Tidak bekerja
Status pernikahan
:
1. Sudah menikah
2. Belum menikah
Universitas Sumatera Utara
ANAMNESIS
Keluhan utama
:
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit terdahulu :
PEMERIKSAAN FISIK
Status antropometri
•
Tinggi badan
:
•
Berat badan
:
Status generalisata
Keadaan umum
:
•
Kesadaran
:
•
Gizi
:
•
Tekanan darah
:
•
Frekuensi nadi
:
•
Suhu
:
•
Frekuensi pernafasan :
Keadaan Spesifik
:
•
Kepala
:
•
Leher
:
•
Toraks
:
•
Abdomen
:
•
Genitalia
:
•
Ekstremitas
:
Universitas Sumatera Utara
Status dermatologikus
•
Lokalisasi
:
•
Efloresensi
:
•
Derajat keparahan
:
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Pemeriksaan kadar vitamin E dalam plasma
•
Nilai :
DIAGNOSIS KERJA
:
PENATALAKSANAAN
:
PROGNOSIS
•
Quo ad vitam
:
•
Quo ad functionam
:
•
Quo ad sanactionam
:
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
Kadar vitamin E plasma
No. Urut
Derajat keparahan
Vitamin E plasma
Penelitian
akne vulgaris
1
Ringan
11
2
Sedang
10
3
Ringan
13
4
Sedang
10
5
Ringan
13
6
Sedang
9
7
Sedang
11
8
Berat
9
9
Ringan
12
10
Berat
9
11
Sedang
10
12
Berat
9
13
Sedang
10
14
Sedang
9
15
Sedang
11
16
Ringan
13
17
Ringan
11
18
Ringan
14
19
Ringan
15
20
Sedang
9
Universitas Sumatera Utara
21
Ringan
10
22
Sedang
10
23
Berat
8
24
Sedang
10
25
Berat
7
26
Berat
10
27
Sedang
12
28
Ringan
15
29
Berat
10
30
Berat
8
31
Ringan
16
32
Berat
9
33
Ringan
15
34
Sedang
11
35
Sedang
11
36
Berat
8
37
Berat
10
38
Ringan
11
39
Ringan
11
40
Berat
10
41
Berat
8
42
Sedang
10
43
Berat
7
44
Berat
8
45
Ringan
13
Universitas Sumatera Utara
Karakteristik Dasar sampel penelitian
No.Urut
Umur
Jenis Kelamin
Suku
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status pernikahan
Penelitian
1
20
Laki-laki
Minangkabau
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
2
19
Perempuan
Melayu
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
3
19
Perempuan
Jawa
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
4
20
Perempuan
Batak
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
5
20
Perempuan
Jawa
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
6
19
Perempuan
Batak
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
7
19
Perempuan
Melayu
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
8
21
Perempuan
Melayu
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
9
19
Perempuan
Jawa
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
10
19
Perempuan
Batak
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
11
19
Perempuan
Batak
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
12
20
Perempuan
Batak
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
13
19
Perempuan
Batak
Kristen Protestan
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
Universitas Sumatera Utara
14
19
Perempuan
Batak
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
15
20
Perempuan
Lainnya
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
16
20
Perempuan
Jawa
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
17
20
Perempuan
Jawa
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
18
19
Perempuan
Batak
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
19
20
Perempuan
Batak
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
20
19
Perempuan
Jawa
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
21
22
Laki-laki
Minangkabau
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
22
21
Laki-laki
Batak
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
23
22
Laki-laki
Batak
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
24
19
Perempuan
Melayu
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
25
20
Perempuan
Batak
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
26
21
Perempuan
Melayu
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
27
21
Perempuan
Melayu
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
28
19
Perempuan
Batak
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
29
20
Perempuan
Batak
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
Universitas Sumatera Utara
30
21
Laki-laki
Lainnya
Kristen Protestan
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
31
21
Laki-laki
Lainnya
Hindu
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
32
20
Perempuan
Batak
Kristen Protestan
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
33
20
Perempuan
Batak
Kristen Protestan
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
34
19
Perempuan
Batak
katolik
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
35
19
Perempuan
Batak
Kristen Protestan
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
36
20
Perempuan
Batak
Kristen Protestan
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
37
19
Perempuan
Batak
Kristen Protestan
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
38
23
Laki-laki
Jawa
Islam
Perguruan Tinggi
Pegawai Swasta
Belum menikah
39
24
Laki-laki
Batak
Kristen Protestan
Perguruan Tinggi
Pegawai Swasta
Belum menikah
40
19
Perempuan
Batak
Kristen Protestan
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
41
18
Perempuan
Batak
Kristen Protestan
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
42
25
Perempuan
Batak
Kristen Protestan
Perguruan Tinggi
Pegawai Swasta
Sudah menikah
43
19
Laki-laki
Batak
Kristen Protestan
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
44
19
Perempuan
Melayu
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
45
24
Perempuan
Batak
Islam
Perguruan Tinggi
Pegawai Swasta
Belum menikah
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
Frequencies
Jenis kelamin
Frequency
Valid
Laki-laki
Percent
Cumulative
Percent
Valid Percent
9
20.0
20.0
20.0
Perempuan
36
80.0
80.0
100.0
Total
45
100.0
100.0
Kelompok umur
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
14-19
20
44.4
44.4
44.4
20-25
25
55.6
55.6
100.0
Total
45
100.0
100.0
Suku
Frequency
Valid
Percent
Cumulative
Percent
Valid Percent
Batak
26
57.8
57.8
57.8
Jawa
7
15.6
15.6
73.3
Melayu
7
15.6
15.6
88.9
Minangkabau
2
4.4
4.4
93.3
Lain-lain
3
6.7
6.7
100.0
45
100.0
100.0
Total
Universitas Sumatera Utara
Derajat keparahan
Frequency
Valid
Percent
Cumulative
Percent
Valid Percent
Ringan
15
33.3
33.3
33.3
Sedang
15
33.3
33.3
66.7
Berat
15
33.3
33.3
100.0
Total
45
100.0
100.0
Kadar vitamin E plasma
Ringan
N
Valid
Sedang
Berat
15
15
15
0
0
0
Mean
12.87
10.20
8.67
Std. Deviation
1.846
.862
1.047
Minimum
10
9
7
Maximum
16
12
10
Missing
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
Vitamin E
N
a,,b
Normal Parameters
Most Extreme Differences
45
Mean
10.58
Std. Deviation
2.179
Absolute
.182
Positive
.182
Negative
-.084
Kolmogorov-Smirnov Z
1.223
Asymp. Sig. (2-tailed)
.100
Universitas Sumatera Utara
a. Test distribution is Normal.
b. Calculated from data.
Test of Homogeneity of Variances
Vitamin_E
Levene Statistic
df1
5.364
df2
2
Sig.
42
.008
Kruskal-Wallis test
Derajat
Vitamin E
N
Mean Rank
Ringan
15
36.47
Sedang
15
22.27
Berat
15
10.27
Total
45
a,b
Test Statistics
Vitamin E
Chi-Square
30.854
df
2
Asymp. Sig.
.000
a. Kruskal Wallis Test
b. Grouping Variable: Derajat
Mann-Whitney test
Derajat
Vitamin E
N
Mean Rank
Sum of Ranks
Ringan
15
21.60
324.00
Sedang
15
9.40
141.00
Total
30
Universitas Sumatera Utara
b
Test Statistics
Vitamin E
Mann-Whitney U
21.000
Wilcoxon W
141.000
Z
-3.877
Asymp. Sig. (2-tailed)
.000
a
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]
a.
b.
.000
Not corrected for ties.
Grouping Variable: Derajat
Derajat
Vitamin E
N
Mean Rank
Sum of Ranks
Ringan
15
22.87
343.00
Berat
15
8.13
122.00
Total
30
b
Test Statistics
Vitamin E
Mann-Whitney U
Wilcoxon W
Z
Asymp. Sig. (2-tailed)
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]
2.000
122.000
-4.622
.000
a
.000
a. Not corrected for ties.
b. Grouping Variable: Derajat
Universitas Sumatera Utara
Derajat
Vitamin E
N
Mean Rank
Sum of Ranks
Sedang
15
20.87
313.00
Berat
15
10.13
152.00
Total
30
b
Test Statistics
Vitamin E
Mann-Whitney U
Wilcoxon W
Z
Asymp. Sig. (2-tailed)
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]
32.000
152.000
-3.459
.001
a
.000
a. Not corrected for ties.
b. Grouping Variable: Derajat
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Data Pribadi
1. Nama
: dr. Sri Naita Purba
2. Tempat & Tanggal Lahir : Medan, 3 Oktober 1973
3. Usia
: 39 tahun
4. Jenis Kelamin
: Perempuan
5. Status
: Menikah
6. Pendidikan
: S1 Kedokteran
7. Agama
: Kristen Protestan
8. Kebangsaan
: Indonesia
9. Alamat
: Perumahan Villa Setiabudi Makmur 1 Blok
D-01, Jln. Stella raya Simpang selayang,
Medan.
10. Telp.
: 081375402363
Pendidikan Formal
1. SD
: SD Xaverius Padang Sidempuan.
2. SMP
: SMP Cinta Rakyat Pematang Siantar.
3. SMA
: SMA Budi Mulia Pematang Siantar.
4. S1
: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK
PENELITIAN
Selamat pagi/siang.
Perkenalkan nama saya dr. Sri Naita Purba. Saat ini saya sedang menjalani
Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Magister
Kedokteran Klinik dengan konsentrasi pada Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani,
saya melakukan penelitian dengan judul: “Kadar vitamin E plasma pada berbagai
derajat keparahan akne vulgaris”
Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui perbandingan kadar vitamin
E dalam plasma pada berbagai derajat keparahan akne vulgaris (jerawat). Vitamin E
adalah salah satu antioksidan yang kuat dalam tubuh yang berperan melawan radikal
bebas yang masuk ke tubuh. Dimana dikatakan bahwa radikal bebas berperan dalam
patogenesis dari jerawat. Adapun manfaat dari penelitiaan ini adalah untuk membuka
wawasan faktor yang dapat mempengaruhi/ memperberat jerawat terutama dalam
hubungannya dengan kadar antioksidan dalam darah yaitu vitamin E sehingga
nantinya diharapkan dapat dilakukan evaluasi yang bermanfaat untuk mengobati atau
mengurangi derajat keparahan jerawat. Penelitian ini akan saya lakukan terhadap
kelompok pasien yang menderita jerawat.
Jerawat adalah kelainan kulit akibat gangguan produksi kelenjar minyak yang
menyebabkan penyumbatan saluran rambut dan pori-pori kulit. Daerah yang mudah
terkena jerawat adalah di muka, dada, punggung, dan tubuh bagian atas lengan.
Banyak faktor yang dapat menyebabkan terjadinya jerawat, salah satunya
dikatakan individu dengan kadar vitamin E dalam plasma yang rendah cenderung
menderita jerawat yang lebih berat. Tetapi hingga saat ini masih sedikit dijumpai
penelitian tentang hal ini sehingga penelitian lebih lanjut perlu dilakukan.
Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mengetahui ada tidaknya
pengaruh kadar vitamin E terhadap timbul dan bertambah beratnya jerawat. Salah
satunya adalah dengan mengukur kadarnya pada plasma darah penderita jerawat.
Universitas Sumatera Utara
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam
penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih
lengkap, dan menentukan tingkat keparahan jerawat. Pengambilan darah untuk
pengukuran kadar vitamin E dalam plasma akan dilakukan di Laboratorium Klinik
Prodia
Jl.
Letjend.
S.
Parman
No.
17/223
G
Medan.
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i akan saya berikan surat pengantar untuk
pemeriksaan tersebut. Saya akan memberikan biaya pengganti transportasi dan
sarapan pagi. Sebelum pengambilan darah, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i harus
berpuasa terlebih dahulu sehari sebelumnya sejak pukul 22.00 WIB sampai waktu
pengambilan darah, yang dilakukan pada pukul 08.00 WIB. Dan jangan melakukan
kegiatan olah raga di pagi hari. Pengambilan darah dilakukan oleh petugas
laboratorium yang berpengalaman dari pembuluh darah balik lengan bawah dan
dalam keadaan yang bebas kuman menggunakan jarum suntik 5 ml sebanyak 5 CC.
Pengambilan darah ini akan menimbulkan sedikit rasa sakit namun diharapkan tidak
akan
menimbulkan
akibat
yang
membahayakan
jiwa.
Jika
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i mengeluh adanya lebam, bercak-bercak atau
pembengkakan berwarna merah yang terasa gatal atau nyeri, pusing (sakit kepala),
demam, lemas (perasaan ingin pingsan), atau perdarahan yang tidak berhenti pada
lokasi pengambilan darah, maka Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera
menghubungi saya melalui telepon di nomor 081375402363 atau di alamat :
Perumahan Villa Setiabudi Makmur 1 Blok D-01 Jl Stella raya Simpang Selayang
Medan, atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi
saya.
Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini.
Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.
Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah
bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk
menolak (menolak anaknya) diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon
untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih
lanjut dapat menghubungi saya.
Terima kasih
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2.
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:……………………………………………………………………………
Jenis kelamin*:
Laki-laki / perempuan
Umur
:……………………………………………………………………………
Alamat
:………………………………………………………………..…………,
selaku orang tua/keluarga dari* :
Nama
:……………………………………………………………………………
Jenis kelamin*:
Laki-laki / perempuan
Umur
:……………………………………………………………………………
Alamat
:……………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian
dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya
dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan,
Dokter pemeriksa
(dr. Sri Naita Purba)
2013
Yang menyetujui
(
)
* coret yang tidak perlu
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3.
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan
:
Nomor urut penelitian
:
Nomor catatan medik
:
IDENTITAS
Nama
:
Alamat
:
Telp.
:
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun)
:
Jenis kelamin
:
1. Laki-laki
2. Perempuan
Bangsa/Suku
:
1. Batak
2. Jawa
3. Melayu
4. Minangkabau
5. Tionghoa
6. Lainnya
1. Islam
2.Kristen Protestan
Agama
:
3. Katolik
Pendidikan
:
4. Hindu
5. Budha
1. Belum sekolah
2. SD / sederajat
3. SMP / sederajat
4. SMA / sederajat
5. Perguruan tinggi
Pekerjaan
:
1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri
2.Pegawai swasta
3. Wiraswasta
4. Pelajar/Mahasiswa 5. Tidak bekerja
Status pernikahan
:
1. Sudah menikah
2. Belum menikah
Universitas Sumatera Utara
ANAMNESIS
Keluhan utama
:
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit terdahulu :
PEMERIKSAAN FISIK
Status antropometri
•
Tinggi badan
:
•
Berat badan
:
Status generalisata
Keadaan umum
:
•
Kesadaran
:
•
Gizi
:
•
Tekanan darah
:
•
Frekuensi nadi
:
•
Suhu
:
•
Frekuensi pernafasan :
Keadaan Spesifik
:
•
Kepala
:
•
Leher
:
•
Toraks
:
•
Abdomen
:
•
Genitalia
:
•
Ekstremitas
:
Universitas Sumatera Utara
Status dermatologikus
•
Lokalisasi
:
•
Efloresensi
:
•
Derajat keparahan
:
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Pemeriksaan kadar vitamin E dalam plasma
•
Nilai :
DIAGNOSIS KERJA
:
PENATALAKSANAAN
:
PROGNOSIS
•
Quo ad vitam
:
•
Quo ad functionam
:
•
Quo ad sanactionam
:
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
Kadar vitamin E plasma
No. Urut
Derajat keparahan
Vitamin E plasma
Penelitian
akne vulgaris
1
Ringan
11
2
Sedang
10
3
Ringan
13
4
Sedang
10
5
Ringan
13
6
Sedang
9
7
Sedang
11
8
Berat
9
9
Ringan
12
10
Berat
9
11
Sedang
10
12
Berat
9
13
Sedang
10
14
Sedang
9
15
Sedang
11
16
Ringan
13
17
Ringan
11
18
Ringan
14
19
Ringan
15
20
Sedang
9
Universitas Sumatera Utara
21
Ringan
10
22
Sedang
10
23
Berat
8
24
Sedang
10
25
Berat
7
26
Berat
10
27
Sedang
12
28
Ringan
15
29
Berat
10
30
Berat
8
31
Ringan
16
32
Berat
9
33
Ringan
15
34
Sedang
11
35
Sedang
11
36
Berat
8
37
Berat
10
38
Ringan
11
39
Ringan
11
40
Berat
10
41
Berat
8
42
Sedang
10
43
Berat
7
44
Berat
8
45
Ringan
13
Universitas Sumatera Utara
Karakteristik Dasar sampel penelitian
No.Urut
Umur
Jenis Kelamin
Suku
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status pernikahan
Penelitian
1
20
Laki-laki
Minangkabau
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
2
19
Perempuan
Melayu
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
3
19
Perempuan
Jawa
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
4
20
Perempuan
Batak
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
5
20
Perempuan
Jawa
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
6
19
Perempuan
Batak
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
7
19
Perempuan
Melayu
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
8
21
Perempuan
Melayu
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
9
19
Perempuan
Jawa
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
10
19
Perempuan
Batak
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
11
19
Perempuan
Batak
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
12
20
Perempuan
Batak
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
13
19
Perempuan
Batak
Kristen Protestan
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
Universitas Sumatera Utara
14
19
Perempuan
Batak
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
15
20
Perempuan
Lainnya
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
16
20
Perempuan
Jawa
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
17
20
Perempuan
Jawa
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
18
19
Perempuan
Batak
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
19
20
Perempuan
Batak
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
20
19
Perempuan
Jawa
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
21
22
Laki-laki
Minangkabau
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
22
21
Laki-laki
Batak
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
23
22
Laki-laki
Batak
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
24
19
Perempuan
Melayu
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
25
20
Perempuan
Batak
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
26
21
Perempuan
Melayu
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
27
21
Perempuan
Melayu
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
28
19
Perempuan
Batak
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
29
20
Perempuan
Batak
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
Universitas Sumatera Utara
30
21
Laki-laki
Lainnya
Kristen Protestan
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
31
21
Laki-laki
Lainnya
Hindu
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
32
20
Perempuan
Batak
Kristen Protestan
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
33
20
Perempuan
Batak
Kristen Protestan
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
34
19
Perempuan
Batak
katolik
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
35
19
Perempuan
Batak
Kristen Protestan
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
36
20
Perempuan
Batak
Kristen Protestan
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
37
19
Perempuan
Batak
Kristen Protestan
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
38
23
Laki-laki
Jawa
Islam
Perguruan Tinggi
Pegawai Swasta
Belum menikah
39
24
Laki-laki
Batak
Kristen Protestan
Perguruan Tinggi
Pegawai Swasta
Belum menikah
40
19
Perempuan
Batak
Kristen Protestan
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
41
18
Perempuan
Batak
Kristen Protestan
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
42
25
Perempuan
Batak
Kristen Protestan
Perguruan Tinggi
Pegawai Swasta
Sudah menikah
43
19
Laki-laki
Batak
Kristen Protestan
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
44
19
Perempuan
Melayu
Islam
Perguruan Tinggi
Mahasiswa
Belum menikah
45
24
Perempuan
Batak
Islam
Perguruan Tinggi
Pegawai Swasta
Belum menikah
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
Frequencies
Jenis kelamin
Frequency
Valid
Laki-laki
Percent
Cumulative
Percent
Valid Percent
9
20.0
20.0
20.0
Perempuan
36
80.0
80.0
100.0
Total
45
100.0
100.0
Kelompok umur
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
14-19
20
44.4
44.4
44.4
20-25
25
55.6
55.6
100.0
Total
45
100.0
100.0
Suku
Frequency
Valid
Percent
Cumulative
Percent
Valid Percent
Batak
26
57.8
57.8
57.8
Jawa
7
15.6
15.6
73.3
Melayu
7
15.6
15.6
88.9
Minangkabau
2
4.4
4.4
93.3
Lain-lain
3
6.7
6.7
100.0
45
100.0
100.0
Total
Universitas Sumatera Utara
Derajat keparahan
Frequency
Valid
Percent
Cumulative
Percent
Valid Percent
Ringan
15
33.3
33.3
33.3
Sedang
15
33.3
33.3
66.7
Berat
15
33.3
33.3
100.0
Total
45
100.0
100.0
Kadar vitamin E plasma
Ringan
N
Valid
Sedang
Berat
15
15
15
0
0
0
Mean
12.87
10.20
8.67
Std. Deviation
1.846
.862
1.047
Minimum
10
9
7
Maximum
16
12
10
Missing
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
Vitamin E
N
a,,b
Normal Parameters
Most Extreme Differences
45
Mean
10.58
Std. Deviation
2.179
Absolute
.182
Positive
.182
Negative
-.084
Kolmogorov-Smirnov Z
1.223
Asymp. Sig. (2-tailed)
.100
Universitas Sumatera Utara
a. Test distribution is Normal.
b. Calculated from data.
Test of Homogeneity of Variances
Vitamin_E
Levene Statistic
df1
5.364
df2
2
Sig.
42
.008
Kruskal-Wallis test
Derajat
Vitamin E
N
Mean Rank
Ringan
15
36.47
Sedang
15
22.27
Berat
15
10.27
Total
45
a,b
Test Statistics
Vitamin E
Chi-Square
30.854
df
2
Asymp. Sig.
.000
a. Kruskal Wallis Test
b. Grouping Variable: Derajat
Mann-Whitney test
Derajat
Vitamin E
N
Mean Rank
Sum of Ranks
Ringan
15
21.60
324.00
Sedang
15
9.40
141.00
Total
30
Universitas Sumatera Utara
b
Test Statistics
Vitamin E
Mann-Whitney U
21.000
Wilcoxon W
141.000
Z
-3.877
Asymp. Sig. (2-tailed)
.000
a
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]
a.
b.
.000
Not corrected for ties.
Grouping Variable: Derajat
Derajat
Vitamin E
N
Mean Rank
Sum of Ranks
Ringan
15
22.87
343.00
Berat
15
8.13
122.00
Total
30
b
Test Statistics
Vitamin E
Mann-Whitney U
Wilcoxon W
Z
Asymp. Sig. (2-tailed)
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]
2.000
122.000
-4.622
.000
a
.000
a. Not corrected for ties.
b. Grouping Variable: Derajat
Universitas Sumatera Utara
Derajat
Vitamin E
N
Mean Rank
Sum of Ranks
Sedang
15
20.87
313.00
Berat
15
10.13
152.00
Total
30
b
Test Statistics
Vitamin E
Mann-Whitney U
Wilcoxon W
Z
Asymp. Sig. (2-tailed)
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]
32.000
152.000
-3.459
.001
a
.000
a. Not corrected for ties.
b. Grouping Variable: Derajat
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Data Pribadi
1. Nama
: dr. Sri Naita Purba
2. Tempat & Tanggal Lahir : Medan, 3 Oktober 1973
3. Usia
: 39 tahun
4. Jenis Kelamin
: Perempuan
5. Status
: Menikah
6. Pendidikan
: S1 Kedokteran
7. Agama
: Kristen Protestan
8. Kebangsaan
: Indonesia
9. Alamat
: Perumahan Villa Setiabudi Makmur 1 Blok
D-01, Jln. Stella raya Simpang selayang,
Medan.
10. Telp.
: 081375402363
Pendidikan Formal
1. SD
: SD Xaverius Padang Sidempuan.
2. SMP
: SMP Cinta Rakyat Pematang Siantar.
3. SMA
: SMA Budi Mulia Pematang Siantar.
4. S1
: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara