DAFTAR RIWAYAT HIDUP PNS

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Fhoto
Hitam Putih 3
x 4 cm

I.

ETERANGAN PERORANGAN
1.

Nama lengkap

:

2.

NIP

:

3.

Pangkat dan golongan ruang

:

4.

:

5.

Tempat Lahir/Tgl. Lahir
(Tuliskan Nama Kab/Kota tempat
kelahiran)
Jenis kelamin

6.

Agama

:

7.

Status perkawinan

:

8.

Alamat
Rumah

a. Jalan

:

b. Kelurahan/Desa

:

c. Kecamatan

:

d. Kabupaten/Kota

:

e. Propinsi

:

a. Tinggi (cm)

:

b. Berat Badan(kg)

:

c. Rambut

:

d. Bentuk muka

:

e. Warna kulit

:

f.

Ciri-ciri khas

:

g. Cacat tubuh

:

9.

Keterangan
Badan

10. Kegemaran (Hobby)

:

Pria/Wanita *)

Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)

:

*). Coret yang tidak perlu

1

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri
NO

TINGKAT

1

2
SD
SLTP
SLTA
DI
DII
DIII/
AKADEMI
DIV

S1
S2
S3
SPESIALIS I
SPESIALIS I
PROFESI

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

NAMA
PENDIDIK
AN
3

JURUSAN

STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN

TEMPAT

4

5

6

2. Kursus/latihan di dalam dan di luar negeri
LAMANYA
TGL/BLN/THN
NAMA/KURSUS/LATIH
NO
S/D
AN
TGL/BLN/THN
1

2

NAMA KEPALA
SEKOLAH/DIREK
TUR/DEKAN/
PROMOTOR
7

IJAZAH/ TANDA
LULUS/SURAT

KETERANGAN
TAHUN

TEMPAT

4

5

3

KETERANGAN

6

III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
NO

PANGKAT

GOL. RUANG
PENGGAJIAN

1

2

3

TERHITUNG
MULAI
TANGGAL

GAJI
POKOK

4

5

2. Pengalaman jabatan/pekerjaaan
NO

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT
NOMOR TGL
6

7

8

PERATURAN
YANG
DIJADIKAN
DASAR
9

SURAT KEPUTUSAN

2

1

JABATAN/
PEKERJAAN
2

MULAI DAN
SAMPAI
3

GOL. RUANG
PENGGAJIAN
4

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
NAMA BINTANG/SATYA LENCANA
NO
PENGHARGAAN
1
2

GAJI
POKOK
5

TAHUN PEROLEHAN
3

PEJABAT

NOMOR

6

TGL

7

8

NAMA NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERI
4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI
NO

NEGARA

1

2

TUJUAN
KUNJUNGAN
3

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

4

5

VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri/Suami
NO

NAMA

1

2

TEMPAT
LAHIR
3

TANGGAL
LAHIR
4

TANGGAL
NIKAH
5

PEKERJAAN

KETERANGAN

6

7

2. Anak
NO

NAMA

1

2

JENIS
KELAMIN
3

TEMPAT
LAHIR
4

TANGGAL
LAHIR
5

SEKOLAH/PEKERJAAN

KETERANGAN

6

7

3. Bapak dan Ibu kandung
NO
NAMA
1
2

TGL. LAHIR/UMUR
3

PEKERJAAN
4

KETERANGAN
5

4. Bapak dan Ibu mertua
NO
NAMA

TGL. LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

3

1

2

3

4

5

5. Saudara Kandung
NO

NAMA

1

2

JENIS
KELAMIN

TANGGAL
LAHIR/UMUR
3

VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
KEDUDUKAN
DALAM TH S/D
NO NAMA ORGANISASI
DALAM
TH
ORGANISASI
1
2
3
4

PEKERJAAN

KETERANGAN

4

5

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

5

6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
KEDUDUKAN
DALAM TH S/D
NO NAMA ORGANISASI
DALAM
TH
ORGANISASI
1
2
3
4

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

5

6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
KEDUDUKAN
DALAM TH S/D
NO NAMA ORGANISASI
DALAM
TH
ORGANISASI
1
2
3
4

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

5

6

4

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan
yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah.

…………………….,…………………………..2014
Yang membuat,

………………………………………………………

5