formulir pendaftaran lomba lktin confest hmts ubb

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA KARYA TULIS ILMIAH NASIONAL
2nd CONFEST
HMTS-UBB 2015

Judul
Asal Universitas

:
:

Identitas Diri :
Ketua
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat, Tanggal Lahir
Fakultas
Jurusan
Angkatan
NIM
Alamat Tempat Tinggal

No. HP/Telepon
E-mail

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Anggota 1
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat, Tanggal Lahir
Fakultas
Jurusan

Angkatan
NIM
Alamat Tempat Tinggal
No. HP/Telepon
E-mail

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Anggota 2
Nama Lengkap
Jenis Kelamin

Tempat, Tanggal Lahir
Fakultas
Jurusan
Angkatan
NIM
Alamat Tempat Tinggal
No. HP/Telepon
E-mail

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang saya
sampaikan adalah benar. Dengan ini saya menyatakan ikut serta dalam Lomba Karya
Tulis Ilmiah Nasional Tingkat Mahasiswa dan menyetujui semua syarat dan ketentuan
lomba yang diterapkan oleh panitia.

Ketua Tim,
ttd
(Materai 6000)

(
NIM.

)