Formulir Pendaftaran Lomba Mural GNI 2017

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
LOMBA DESAIN MURAL GALERI NASIONAL INDONESIA
TAHUN 2017
Nama Kelompok

: ____________________________________________________

Nama Anggota

: 1. ______________________________ No. Identitas/KTP____________________
2. ______________________________ No. Identitas/KTP____________________
3. ______________________________ No. Identitas/KTP____________________
4. ______________________________ No. Identitas/KTP____________________
5. ______________________________ No. Identitas/KTP____________________

Kategori Desain Mural

: 1*) Dua Dimensi (2 D)

2*) Tiga Dimensi (3 D)

Alamat
Korespondensi

: ______________________________________________________________

E-mail

: ______________________________________________________________

No. Telp./Ponsel

: ______________________________________________________________

Judul Desain

: ______________________________________________________________

Deskripsi Singkat
(Konsep Desain)

: ______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________, ____________________ 2017

_________________________________
*Ket:
(Nama & Tanda Tangan Perwakilan Peserta)
 1 (satu) lembar formulir untuk 1(satu) judul desain;
 Deskripsi konsep desain dapat ditulis pada lembar terpisah;
*) Coret yang tidak dipilih.