formulir pendaftaran lomba poster kesbangpol

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
Lomba Poster Anti Narkoba DIY 2017
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

:

Nama

:

…………………………………………………………………….

Alamat

:

…………………………………………………………………….

Email

:

……………………………………………………………………

No.Tlp

:

…………………………………………………………………….

Asal Sekolah/Universitas

:

…………………………………………………………………….

Dengan ini bersedia menjadi peserta “Lomba Poster” dan bersedia menaati semua
ketentuan dan aturan yang telah ditentukan panitia.

Yogyakarta, .........................................2017

(

)
Nama terang

Note : Peraturan panitia tidak bisa diganggu gugat

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama

: ………………………………………………….

Tempat & tanggal lahir

: ………………………………………………….

Alamat Tempat Tinggal

: ..................................................

Alamat email

: ………………………………………………….

HP

: ………………………………………………….

Judul Poster

: ………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bahwa desain poster yang saya sertakan dalam
Lomba Poster Anti Narkoba DIY 2017 adalah benar-benar hasil karya saya sendiri,
bukan jiplakan karya orang lain dan belum pernah diikutkan dalam segala bentuk
perlombaan serta belum pernah dimuat di manapun.
Apabila di kemudian hari ternyata desain poster saya tidak sesuai dengan
pernyataan ini, maka secara otomatis desain poster saya dianggap gugur. Demikian
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

................................................2017
Yang Menyatakan

Meterai
Rp. 6..000

‘’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’