F 2.26 FORMULIR PELAPORAN PEMBATALAN PERCERAIAN
Model : F-2.26
M ode l : F- 2 .2 6
PEM ERI NTAH KABUPATEN / KOTA
: ……………………………………………………….
DI NAS/ KANTOR
: ……………………………………………………….
Kode Wilayah :
FORM ULI R PELAPORAN PEM BATALAN PERCERAI AN
I . D ATA SUAM I
1.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
2.
Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
3.
Nam a Lengkap
4.
Tem pat / Tanggal Lahir
5.
Alam at
Tgl
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
b. Kecam at an
d. Propinsi
Pendidikan Terakhir
Kab./ Kot a
1. Tidak/ Belum Sekolah
2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederajat
4. SLTP/ Sederaj at
5. SLTA/ Sederaj at
7. Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda
9. St rata I I
7.
Thn
RT
Kode Pos
6.
Bln
1. I slam
Kepercayaan
6. Khonghucu
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
9.
Pekerj aan
Diplom a I V/ St rata I
10. St rata I I I
Agam a/ Penghayat
8.
8.
6. Diplom a I / I I
2. Krist en
3. Kat holik
4. Hindu
7. Penghayat Kepercayaan
5. Budha
8. Lainnya
Lihat t ata cara pengisian form ulir I V JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
10.
Perceraian Yang Ke
11.
Perkawinan Yang Ke
12.
I st ri Yang Ke (bagi yang poligam i)
13.
Kewarganegaraan
14.
Kebangsaan (bagi WNA)
1. WNI
2. WNA
I I . D ATA I STRI
15.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
16.
Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
17.
Nam a Lengkap
18.
Tem pat / Tanggal Lahir
19.
Alam at
Tgl
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
b. Kecam at an
d. Propinsi
Pendidikan Terakhir
Kab./ Kot a
1. Tidak/ Belum Sekolah
2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederajat
4. SLTP/ Sederaj at
5. SLTA/ Sederaj at
7. Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda
9. St rata I I
21.
Thn
RT
Kode Pos
20.
Bln
1. I slam
Kepercayaan
6. Khonghucu
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
23.
Pekerj aan
24.
St atus Sebelum Menikah
25.
Perkawinan Yang Ke
26.
Jum lah Anak
Diplom a I V/ St rata I
10. St rata I I I
Agam a/ Penghayat
22.
8.
6. Diplom a I / I I
2. Krist en
3. Kat holik
7. Penghayat Kepercayaan
4. Hindu
5. Budha
8. Lainnya
Lihat t at a cara pengisian form ulir I V JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
1. Belum Kawin
Orang
2. Kawin
3. Cerai Hidup
4. Cerai Mat i
27.
Yang Bertanggung j awab dalam Pem eliharaan Anak
1. Suam i
2. I st ri
3. Kesepakatan Suam i/ I st ri
28.
Kewarganegaraan
29.
Kebangsaan (bagi WNA)
1. WNI
2. WNA
I I I . D ATA PEM BATALAN PERCERAI AN
30. Yang Mengaj ukan Pem batalan Perceraian
31.
32.
1. Suam i
2. I st ri 3. Keluarga 4. Pejabat
Nom or, tgl. bulan, t ahun Akta Perkawinan
Tgl
Bln
Thn
Tgl
Bln
Thn
Nom or, tgl, bulan, t ahun Akta Perceraian
33. Tem pat Pencat atan Perkawinan
34. Nom or Keput usan Pengadilan
35.
Tanggal, Bulan, Tahun Keput usan Pengadilan
Tgl
36. Nam a lem baga peradilan yang m engeluarkan putusan
Bln
1. PN
Thn
2. PTN
3. MA
37. Tem pat Lem baga Peradilan
38. Tanggal, Bulan, Tahun Pendaft aran Perceraian dari LN
39. Alasan pem bat alan perceraian
Tgl
Bln
Thn
40………………….., ………………………….
M e nge t a hui,
Kepala Dinas/ Kant or
Petugas Pencatat
Pelapor
41………………………………………….
42
43
( Nam a Jelas/ NI P)
44
( Nam a Jelas/ NI P)
( Nam a Jelas)
IV. Jenis Pekerjaan *)
B. Profesi Mandiri Selain
A. Umum
Pegawai Negeri Sipil
1
Belum/tidak bekerja
22
Buruh peternakan
Pastur
64 Dosen
2
Mengurus rumah tangga
23
Pembantu rumah tangga 44
43
Wartawan
65 Guru
3
Pelajar/Mahasiswa
24
Tukang cukur
45
Ustadz/mubaligh
66 Pilot
4
Pensiun
25
Tukang listrik
46
Juru masak
67 Pengacara
68 Notaris
5
Pegawai Negeri Sipil
26
Tukang batu
47
Promotor acara
6
Tentara Nasional Indonesia 27
Tukang kayu
48
Anggota DPR RI
69 Arsitek
7
Kepolisian RI
28
Tukang sol sepatu
49
Anggota DPD
70 Akuntan
8
Perdagangan
29
Tukang las/pandai besi
50
Anggota BPK
71 Konsultan
9
Petani/pekebun
30
Tukang jahit
51
Presiden
72 Dokter
10
Peternak
31
Penata rambut
52
Wakil Presiden
73 Bidan
11
Nelayan/perikanan
32
Penata rias
53
Anggota Mahkamah Konstitusi
74 Perawat
12
Industri
33
Penata busana
54
Anggota Kabinet /Kementerian
75 Apoteker
13
Konstruksi
34
Mekanik
55
Duta Besar
76 Psikiater/psikolog
14
Transportasi
35
Tukang gigi
56
Gubernur
77 Penyiar televisi
15
Karyawan swasta
36
Seniman
57
Wakil Gubernur
78 Penyiar radio
79 Pelaut
16
Karyawan BUMN
37
Tabib
58
Bupati
17
Karyawan BUMD
38
Paraji
59
Wakil Bupati
80 Peneliti
18
Karyawan Honorer
39
Perancang busana
60
Walikota
81 Sopir
19
Buruh harian laepas
40
Penterjemah
61
Wakil Walikota
82 Pialang
20
Buruh tani / perkebunan
41
Imam masjid
62
Anggota DPRD Propinsi
83 Paranormal
21
Buruh nelayan / perikanan
42
Pendeta
63
Anggota DPRD Kab/Kota
84 Pekerjaan selain No.1 s/d
No. 83
sebutkan ………
M ode l : F- 2 .2 6
PEM ERI NTAH KABUPATEN / KOTA
: ……………………………………………………….
DI NAS/ KANTOR
: ……………………………………………………….
Kode Wilayah :
FORM ULI R PELAPORAN PEM BATALAN PERCERAI AN
I . D ATA SUAM I
1.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
2.
Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
3.
Nam a Lengkap
4.
Tem pat / Tanggal Lahir
5.
Alam at
Tgl
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
b. Kecam at an
d. Propinsi
Pendidikan Terakhir
Kab./ Kot a
1. Tidak/ Belum Sekolah
2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederajat
4. SLTP/ Sederaj at
5. SLTA/ Sederaj at
7. Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda
9. St rata I I
7.
Thn
RT
Kode Pos
6.
Bln
1. I slam
Kepercayaan
6. Khonghucu
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
9.
Pekerj aan
Diplom a I V/ St rata I
10. St rata I I I
Agam a/ Penghayat
8.
8.
6. Diplom a I / I I
2. Krist en
3. Kat holik
4. Hindu
7. Penghayat Kepercayaan
5. Budha
8. Lainnya
Lihat t ata cara pengisian form ulir I V JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
10.
Perceraian Yang Ke
11.
Perkawinan Yang Ke
12.
I st ri Yang Ke (bagi yang poligam i)
13.
Kewarganegaraan
14.
Kebangsaan (bagi WNA)
1. WNI
2. WNA
I I . D ATA I STRI
15.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
16.
Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
17.
Nam a Lengkap
18.
Tem pat / Tanggal Lahir
19.
Alam at
Tgl
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
b. Kecam at an
d. Propinsi
Pendidikan Terakhir
Kab./ Kot a
1. Tidak/ Belum Sekolah
2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederajat
4. SLTP/ Sederaj at
5. SLTA/ Sederaj at
7. Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda
9. St rata I I
21.
Thn
RT
Kode Pos
20.
Bln
1. I slam
Kepercayaan
6. Khonghucu
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
23.
Pekerj aan
24.
St atus Sebelum Menikah
25.
Perkawinan Yang Ke
26.
Jum lah Anak
Diplom a I V/ St rata I
10. St rata I I I
Agam a/ Penghayat
22.
8.
6. Diplom a I / I I
2. Krist en
3. Kat holik
7. Penghayat Kepercayaan
4. Hindu
5. Budha
8. Lainnya
Lihat t at a cara pengisian form ulir I V JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
1. Belum Kawin
Orang
2. Kawin
3. Cerai Hidup
4. Cerai Mat i
27.
Yang Bertanggung j awab dalam Pem eliharaan Anak
1. Suam i
2. I st ri
3. Kesepakatan Suam i/ I st ri
28.
Kewarganegaraan
29.
Kebangsaan (bagi WNA)
1. WNI
2. WNA
I I I . D ATA PEM BATALAN PERCERAI AN
30. Yang Mengaj ukan Pem batalan Perceraian
31.
32.
1. Suam i
2. I st ri 3. Keluarga 4. Pejabat
Nom or, tgl. bulan, t ahun Akta Perkawinan
Tgl
Bln
Thn
Tgl
Bln
Thn
Nom or, tgl, bulan, t ahun Akta Perceraian
33. Tem pat Pencat atan Perkawinan
34. Nom or Keput usan Pengadilan
35.
Tanggal, Bulan, Tahun Keput usan Pengadilan
Tgl
36. Nam a lem baga peradilan yang m engeluarkan putusan
Bln
1. PN
Thn
2. PTN
3. MA
37. Tem pat Lem baga Peradilan
38. Tanggal, Bulan, Tahun Pendaft aran Perceraian dari LN
39. Alasan pem bat alan perceraian
Tgl
Bln
Thn
40………………….., ………………………….
M e nge t a hui,
Kepala Dinas/ Kant or
Petugas Pencatat
Pelapor
41………………………………………….
42
43
( Nam a Jelas/ NI P)
44
( Nam a Jelas/ NI P)
( Nam a Jelas)
IV. Jenis Pekerjaan *)
B. Profesi Mandiri Selain
A. Umum
Pegawai Negeri Sipil
1
Belum/tidak bekerja
22
Buruh peternakan
Pastur
64 Dosen
2
Mengurus rumah tangga
23
Pembantu rumah tangga 44
43
Wartawan
65 Guru
3
Pelajar/Mahasiswa
24
Tukang cukur
45
Ustadz/mubaligh
66 Pilot
4
Pensiun
25
Tukang listrik
46
Juru masak
67 Pengacara
68 Notaris
5
Pegawai Negeri Sipil
26
Tukang batu
47
Promotor acara
6
Tentara Nasional Indonesia 27
Tukang kayu
48
Anggota DPR RI
69 Arsitek
7
Kepolisian RI
28
Tukang sol sepatu
49
Anggota DPD
70 Akuntan
8
Perdagangan
29
Tukang las/pandai besi
50
Anggota BPK
71 Konsultan
9
Petani/pekebun
30
Tukang jahit
51
Presiden
72 Dokter
10
Peternak
31
Penata rambut
52
Wakil Presiden
73 Bidan
11
Nelayan/perikanan
32
Penata rias
53
Anggota Mahkamah Konstitusi
74 Perawat
12
Industri
33
Penata busana
54
Anggota Kabinet /Kementerian
75 Apoteker
13
Konstruksi
34
Mekanik
55
Duta Besar
76 Psikiater/psikolog
14
Transportasi
35
Tukang gigi
56
Gubernur
77 Penyiar televisi
15
Karyawan swasta
36
Seniman
57
Wakil Gubernur
78 Penyiar radio
79 Pelaut
16
Karyawan BUMN
37
Tabib
58
Bupati
17
Karyawan BUMD
38
Paraji
59
Wakil Bupati
80 Peneliti
18
Karyawan Honorer
39
Perancang busana
60
Walikota
81 Sopir
19
Buruh harian laepas
40
Penterjemah
61
Wakil Walikota
82 Pialang
20
Buruh tani / perkebunan
41
Imam masjid
62
Anggota DPRD Propinsi
83 Paranormal
21
Buruh nelayan / perikanan
42
Pendeta
63
Anggota DPRD Kab/Kota
84 Pekerjaan selain No.1 s/d
No. 83
sebutkan ………